母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可變更申請登記書

1、 申請日期： 母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可變更申請登記書申請單位（公章）填表日期 年 月 日XX省衛(wèi)生健康委員會制填 寫 說 明1本申請表用于母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證變更申請；2本申請書可從“XX省衛(wèi)生健康委員會”網(wǎng)站上下載使用；XX: HYPERLINK :/ynwsjd/ :// 3填寫本表前，請認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)、申報指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報材料的，將不予受理； 4本表封面“申請單位”處須加蓋單位公章，無公章應(yīng)附情況說明； 5“上級主管部門”指申請機(jī)構(gòu)的直接上級主管部門（省衛(wèi)健委直屬醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)此欄可不填寫）；6填寫本表須用鋼筆、碳素筆或電腦打印，要求書

2、寫工整、清楚，文字要完整、簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫； 7本表一式一份，下載時雙面打印。申請變更登記事項(xiàng)項(xiàng) 目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請變更登記事項(xiàng)機(jī)構(gòu)名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）機(jī)構(gòu)地址備 注：提交資料和上級主管部門意見申請需提供資料清單（請?jiān)谒峁┵Y料的內(nèi)打“”） 1.母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可變更申請登記書； 2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本原件及正本、副本復(fù)印件； 3.母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證正、副本原件； 4.擬變更項(xiàng)目的其它證明資料:法定代表人（負(fù)責(zé)人）變更：法定代表人（負(fù)責(zé)人）的任職證明文件、身份證復(fù)印件和其有關(guān)的資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件；機(jī)構(gòu)地址變更：已變更過地址的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本復(fù)印件、副本原件；以上材料（申請表除外）每頁均應(yīng)加蓋申請單位公章。保 證 書本醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的申報材料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本機(jī)構(gòu)愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并負(fù)擔(dān)由此所造成的一切后果。法定代表人（簽名） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公章）年 月 日 年 月 日核準(zhǔn)變更登記事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號（母嬰保健技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)）： 核準(zhǔn)變更后登記事項(xiàng)發(fā)證日期： 年 月 日有效期限： 年 月 日