一氧化碳中毒事故調(diào)查報告

1、平?jīng)銎钸B山水泥有限公司 “227”一氧化碳中毒事故調(diào)查報告2013年2月27日18點40分，平?jīng)鍪衅钸B山水泥有限公司原料磨粗磨倉內(nèi)發(fā)生一起一氧化碳中毒事故，造成4人死亡3人受傷，直接經(jīng)濟損失341.03萬元。事故發(fā)生后，市委、市政府主要領導高度重視并作出重要批示，要求工業(yè)園區(qū)管委會立即采取緊急措施，全力搶救受傷人員，并做好遇難人員及家屬的善后處置工作。平?jīng)鍪姓闪⒘擞墒邪脖O(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會、工信委、平?jīng)龉I(yè)園區(qū)管委會組成的事故調(diào)查組（下設綜合組、管理組、技術組三個小組），委托市安監(jiān)局局長練生輝擔任事故調(diào)查組組長,并邀請市人民檢察院參加，開展事故調(diào)查處理工作。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、

2、調(diào)查取證、查閱資料和技術分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理意見及防范措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：一、事故發(fā)生單位概況平?jīng)銎钸B山水泥有限公司系甘肅祁連山水泥集團股份有限公司控股子公司，成立于2003年9月18日，位于平?jīng)龉I(yè)園區(qū)四十里鋪鎮(zhèn)洪岳村，現(xiàn)有職工318人，管理人員69人，公司領導3人，法定代表人閆宗文，公司設有各類科室11個。公司主要經(jīng)營水泥及水泥制品的生產(chǎn)、銷售及相關技術的研制、開發(fā)、應用和技術咨詢服務等。二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況（一）事故經(jīng)過2013年2月27日早6點30分，平?jīng)銎钸B山水泥有限公司窯頭點火烘窯

3、，熟料部安排從早上8點30分開始，由班長柳東生、副班長黃小龍帶領雪恩、雪龍、陳玉等人將鋼球裝入粗磨倉內(nèi)，計劃第二天中午12點開磨。當天下午6點10分左右工作人員加完鋼球，6點20分副班長黃小龍讓下午上班的巡檢工潘世勇一起關閉磨門，6點30分潘世勇和雪龍先后進入粗磨倉，在關閉磨門時，雪龍中毒倒地，潘世勇從磨內(nèi)爬出呼救，聽到呼救后，班長柳東生、副班長黃小龍、雪恩、陳玉、林順5人先后進入磨內(nèi)救人，導致7人全部中毒。6點46分祁連山水泥公司調(diào)度室接到報告，立即撥打120急救電話，7點40分左右傷者全部救出并送往平?jīng)鍪械谝蝗嗣襻t(yī)院進行搶救，經(jīng)急救柳東生、黃小龍、雪龍、陳玉4人因有害氣體中毒已無生命體征，

4、醫(yī)院宣布4人為院前死亡，潘世勇、林順轉(zhuǎn)入心血管科治療。（二）事故救援情況事故發(fā)生后，平?jīng)龉I(yè)園區(qū)管委會接報即組織相關部門指導、配合平?jīng)銎钸B山水泥有限公司迅速開展事故救援，查清并核實了死亡人員及受傷人員的基本情況，與家屬取得了聯(lián)系。并及時向市委、市政府和上級有關部門做了匯報。市委書記陳偉、市委副書記市長臧秋華高度重視，立即做出批示，要求全力做好事故救援及善后處理工作。市政府副市長楊軍、張正帶領市安監(jiān)局、工信委、平?jīng)龉I(yè)園區(qū)管委會負責人第一時間趕赴現(xiàn)場，指導督促工業(yè)園區(qū)管委會及平?jīng)銎钸B山水泥有限公司，全力做好事故善后工作，維護好事故現(xiàn)場，隨后安排開展事故調(diào)查處理工作。3月11日，4名死亡人員得到了

5、妥善處置，家屬均按國家相關政策法規(guī)得到了相應賠償，至5月28日，3名受傷人員均已康復出院。 四、事故原因及性質(zhì)（一）直接原因副班長黃小龍未嚴格按照高危作業(yè)審批制度辦理危險作業(yè)許可手續(xù)，也沒有按照作業(yè)操作規(guī)程聯(lián)系中控操作員開啟窯尾排風機，違章指揮作業(yè)人員進入原料磨粗磨倉內(nèi)作業(yè)，是造成事故的直接原因。（二）間接原因平?jīng)銎钸B山水泥有限公司雖然制定了安全操作規(guī)程、熟料部原料磨崗位安全生產(chǎn)檢查流程和高危作業(yè)審批制度等規(guī)章制度，建立了安全管理組織機構，但公司對制度執(zhí)行不嚴，安全生產(chǎn)教育培訓不到位，應急救援中存在盲目施救，缺乏中毒方面的應急救援知識及演練，公司對內(nèi)部的安全生產(chǎn)工作的監(jiān)管還不到位。（三）事故性

6、質(zhì)經(jīng)調(diào)查認定，這是一起企業(yè)管理人員違章指揮，作業(yè)人員違章作業(yè)，企業(yè)救援人員違規(guī)救援造成的一起較大生產(chǎn)安全責任事故。五、對責任人及責任單位處理建議根據(jù)調(diào)查事實，依據(jù)安全生產(chǎn)法、生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例（國務院令第493號）、安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定（國家安監(jiān)總局令第11號）和甘肅省政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責任規(guī)定（省政府令第60號）等有關法律法規(guī)規(guī)定，對事故相關責任人、責任單位提出如下處理建議： (一)、責任人處理建議1、免于追究責任1人黃小龍，平?jīng)銎钸B山水泥有限公司熟料部生料組副班長，未嚴格按照高危作業(yè)審批制度辦理危險作業(yè)許可手續(xù)，也沒有按照作業(yè)操作規(guī)程聯(lián)系中控操作員開啟窯尾

7、排風機，違章指揮工作人員進入原料磨粗磨倉內(nèi)作業(yè)，導致事故發(fā)生，對本起事故負直接責任，鑒于黃小龍已在事故中死亡，建議不予追究責任。2、建議給予政紀處分2人史曉波，平?jīng)龉I(yè)園區(qū)管委會安全生產(chǎn)和環(huán)境保護局局長，未認真履行安全監(jiān)管工作職責，安全隱患排查治理工作落實不力，對事故負重要領導責任，建議由市安委辦進行誡勉談話。朱福林，平?jīng)龉I(yè)園區(qū)管委會安全生產(chǎn)和環(huán)境保護局副局長，分管平?jīng)龉I(yè)園區(qū)安全生產(chǎn)工作，未認真執(zhí)行國家相關法律、法規(guī)，對轄區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作開展不到位，對事故負主要領導責任，參照安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定之規(guī)定，建議給予其行政警告處分。3、對相關責任人的處理建議閆宗文，平?jīng)?/p>

8、祁連山水泥有限公司董事長，法定代表人，作為安全生產(chǎn)第一責任人，長期不在工作單位，未完全履行工作職責，安全管理不到位，安全意識淡薄，對安全工作缺泛監(jiān)督、指導，對此次事故負有重要領導責任。根據(jù)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例第三十八條及安全生產(chǎn)領域違法違紀行政處分暫行規(guī)定第十二條第七款之規(guī)定，建議由平?jīng)銎钸B山水泥公司董事會解聘閆宗文平?jīng)銎钸B山水泥公司董事長職務。辛文，平?jīng)銎钸B山水泥有限公司總經(jīng)理，作為公司主要負責人，未完全履行工作職責，對職工安全教育培訓不到位，對事故發(fā)生負有直接領導責任。根據(jù)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例第三十八條第二款之規(guī)定，建議給予1.1萬元經(jīng)濟處罰。參照安全生產(chǎn)領域違法違紀行

9、為政紀處分暫行規(guī)定第十二條第一、七款之規(guī)定之規(guī)定，建議由祁連山水泥集團公司給予其警告處分。王剛，平?jīng)銎钸B山水泥有限公司副總經(jīng)理，作為公司安全工作分管領導，對所分管的部門不能嚴格落實責任，安全管理工作還不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。根據(jù)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例第三十八條第二款之規(guī)定，建議給予0.8萬元經(jīng)濟處罰。參照安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定第十二條第一、七款之規(guī)定之規(guī)定，建議由祁連山水泥集團公司給予其記過處分。王超，平?jīng)銎钸B山水泥有限公司安全管理處處長，未嚴格落實安全生產(chǎn)管理責任，對作業(yè)人員安全培訓教育工作不到位，缺乏應急救援知識及實際演練，對事故發(fā)生負有管理責任。根據(jù)生產(chǎn)

10、安全事故報告和調(diào)查處理條例第三十八條第二款之規(guī)定，建議給予0.7萬元經(jīng)濟處罰。參照安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定第十二條第一、七款之規(guī)定之規(guī)定，建議由祁連山水泥集團公司給予其記大過處分。林順，平?jīng)銎钸B山水泥有限公司熟料部部長，未嚴格落實安全生產(chǎn)管理責任，未能要求班組負責人嚴格按照操作規(guī)程辦理危險作業(yè)許可手續(xù)，導致事故發(fā)生，負有直接管理責任。根據(jù)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例第三十八條第二款之規(guī)定，建議給予0.8萬元經(jīng)濟處罰。參照安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定第十二條第一、七款之規(guī)定，建議由祁連山水泥集團公司給予其記大過處分。陳軍，甘肅祁連山水泥集團股份有限公司安全環(huán)保部部長

11、，未嚴格落實安全生產(chǎn)管理責任，對下屬子公司安全監(jiān)管工作不到位，對事故發(fā)生負有主要管理責任。參照安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定第十二條第一、七款之規(guī)定之規(guī)定，建議由祁連山水泥集團公司解聘其安全環(huán)保部部長職務。李生鈺，甘肅祁連山水泥集團股份有限公司分管安全副總裁，作為公司安全工作分管領導，對所分管的部門不能嚴格落實責任，安全管理工作還不到位，對事故發(fā)生負有重要管理責任。建議由集團公司給予5萬元經(jīng)濟處罰，省安委辦對其進行約談。劉繼彬，甘肅祁連山水泥集團股份有限公司總裁，作為公司主要負責人，工作履行不到位，對集團安全監(jiān)管工作不深、不細，對事故發(fā)生負有直接領導責任。建議由集團公司給予5萬元經(jīng)濟

12、處罰，省安委辦對其進行約談。脫利成，甘肅祁連山水泥集團股份有限公司董事長，作為集團主要負責人，未完全履行工作職責，對集團安全監(jiān)管工作不到位，對事故發(fā)生負有直接領導責任。建議由集團公司給予5萬元經(jīng)濟處罰，省安委辦對其進行約談。(二)、對責任單位的處理建議1、甘肅祁連山水泥集團股份有限公司，在安全管理方面存在漏洞，對平?jīng)銎钸B山水泥有限公司“227”一氧化碳中毒事故負有一定的監(jiān)管責任，建議該公司向省安委辦做出深刻書面檢查，并在全省水泥系統(tǒng)進行通報批評。2、平?jīng)銎钸B山水泥有限公司，安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，不認真履行安全管理責任，職工安全教育培訓不到位，缺乏應急救援演練，不能嚴格落實安全操作規(guī)程和高

13、危作業(yè)審批制度，對事故的發(fā)生負有直接責任。根據(jù)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例第三十七條第二款之規(guī)定，建議給予40萬元經(jīng)濟處罰。3、平?jīng)鍪泄I(yè)園區(qū)管委會，對事故的發(fā)生負有一定的監(jiān)管責任，但鑒于2012年底剛剛成立，園區(qū)管委會由于機構改革的原因，具體工作人員還沒有到位，相關安全監(jiān)管工作還沒有實現(xiàn)有效對接，建議平?jīng)龉I(yè)園區(qū)管委會在平?jīng)鍪邪参瘯w會議做出書面檢查，并在全市通報批評。六、整改措施建議平?jīng)銎钸B山水泥有限公司“227”一氧化碳中毒事故后果極為慘痛，影響十分惡劣。為認真吸取事故教訓，舉一反三，切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任和相關部門的監(jiān)管責任，深入開展水泥制造行業(yè)安全生產(chǎn)大檢查，有效防范類似事

14、故再次發(fā)生，出以下措施建議：1、甘肅祁連山水泥集團股份有限公司，要重點針對“227”事故暴露出的公司各級管理層存在安全認識、安全管理制度、安全監(jiān)管及安全責任落實不到位的問題，在全集團分層級、有重點認真開展一次安全大反思與隱患排查治理工作。要站在安全生產(chǎn)關系到員工生命，關系到企業(yè)效益的高度，深刻吸取事故教訓，統(tǒng)一思想，提高認識，強化安全生產(chǎn)監(jiān)管措施，切實落實安全責任，減少和杜絕各類安全事故的發(fā)生。2、“227”事故暴露了平?jīng)銎钸B山水泥公司安全生產(chǎn)基礎工作薄弱，有關制度及安全操作規(guī)程落實不到位，安全管理不細不嚴，現(xiàn)場安全監(jiān)管嚴重缺失的問題。通過吸取事故教訓，公司一要切實履行安全生產(chǎn)主體責任，嚴格執(zhí)

15、行安全生產(chǎn)法律法規(guī)及安全技術標準，完善企業(yè)內(nèi)部安全管理制度；二要落實安全防護措施，科學編制施工組織方案，嚴格操作規(guī)程，認真履行高危作業(yè)審批制度，嚴禁違章作業(yè)現(xiàn)象再次發(fā)生；三要認真組織開展安全生產(chǎn)大檢查，強化安全檢查力度，扎實排查事故隱患，確保安全工作落實到崗到人；四要加強安全教育培訓，提高作業(yè)人員自身安全防范意識、安全操作能力和應急技能；五要繼續(xù)完善企業(yè)安全生產(chǎn)事故的應急救援預案，經(jīng)常性開展各類事故科學演練施救活動，提高應急救援和處置能力。3、平?jīng)龉I(yè)園區(qū)安全生產(chǎn)和環(huán)境保護局，要加強轄區(qū)內(nèi)各級安全管理人員的安全意識和法律法規(guī)的普及工作，加大安全監(jiān)察人員和企業(yè)主要負責人及安全管理人員的業(yè)務培訓力度，切實提高對安全生產(chǎn)重要性的認識，增強履職能力。要進一步加強轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全監(jiān)管工作，深刻吸取“227”事故教訓，認真開展安全生產(chǎn)大檢查，深入排查企業(yè)安全隱患，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”的要求，做到安全防范措施到位，不留任何盲區(qū)或死角。4、平?jīng)龉I(yè)園區(qū)管委會要深刻吸取事故教訓，認真研究解決園區(qū)建設中的安全監(jiān)管問題，針對此次事故中暴露出的突出問題，要按照安全生產(chǎn)“屬地管理”原則，認真落實安全監(jiān)管責任，結(jié)合當前正在開展的安全生產(chǎn)大檢查、打非治違和隱患排查專項整治活動，認真履行隱患整改督辦監(jiān)管職責，切實加大安全隱患排查和執(zhí)法力度，嚴厲打擊各類安全生