中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家

1、中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)第一頁(yè)，共三十七頁(yè)。目前針對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌并沒(méi)有指南可供參考為標(biāo)準(zhǔn)鮑曼不動(dòng)桿菌感染的診療，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原那么，專(zhuān)家擬在2022制定 ?中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)?旨在為鮑曼不動(dòng)桿菌感染提供合理與標(biāo)準(zhǔn)的診療策略第二頁(yè)，共三十七頁(yè)。共識(shí)推出千錘百煉32位國(guó)內(nèi)知名專(zhuān)家共同發(fā)起，邀請(qǐng)全國(guó)323位專(zhuān)家參與歷時(shí)7個(gè)多月，召開(kāi)了12場(chǎng)專(zhuān)題討論會(huì)?中華醫(yī)學(xué)雜志 ?權(quán)威出版衛(wèi)生部行業(yè)基金?臨床多重耐藥菌醫(yī)院感染防控研究及應(yīng)用?支持薈萃了國(guó)外鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控的最新進(jìn)展，總結(jié)了我國(guó)絕大多數(shù)權(quán)威專(zhuān)家對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控的珍貴經(jīng)驗(yàn)第三頁(yè)，共三十七頁(yè)。

2、共識(shí)主要內(nèi)容概述：共識(shí)目的和意義流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機(jī)制感染病原學(xué)診斷感染治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療原那么治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的常用抗菌藥物不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物選擇聯(lián)合抗菌治療第四頁(yè)，共三十七頁(yè)。共識(shí)主要內(nèi)容(2)主要感染類(lèi)型與診治肺炎血流感染顱內(nèi)感染腹腔感染泌尿系感染皮膚軟組織感染其他鮑曼不動(dòng)桿菌感染防控第五頁(yè)，共三十七頁(yè)。概述：共識(shí)目的和意義MDRMulti Drug Resistant（多重耐藥）XDRExtensively Drug Resistant(廣泛耐藥)PDRPan Drug Resistant(全耐藥)第六頁(yè)，共三十七頁(yè)。XDRPDRMDR3 類(lèi)抗菌藥物耐藥僅

3、1-2種藥物敏感一般指多粘菌素和替加環(huán)素全耐藥包括多粘菌素和替加環(huán)素包括藥物當(dāng)時(shí)所能得到的藥物 有潛在抗菌活性的藥物Matthew E. Falagas, et al. CID 2022:46(1): 1121-1122第七頁(yè)，共三十七頁(yè)。流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機(jī)制2005-2022年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)提示：不動(dòng)桿菌檢出率逐年增加1.汪復(fù)等.2005中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果.中國(guó)感染與化療雜志.2006;6(5):289-2952.汪復(fù)等.2006年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志.2022;8(1):1-93.汪復(fù)等.2007年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥

4、性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志.2022;8(5):325-333檢出率(%)菌株(株) 22774 33945 36001 36216 43670 478504.汪復(fù)等.2022年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志.2022;9(5):321-3295.汪復(fù)等.2022年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志.2022;10(5):325-3346.汪復(fù)等.2022年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)(未發(fā)表)第八頁(yè)，共三十七頁(yè)。鮑曼不動(dòng)桿菌感染危險(xiǎn)因素長(zhǎng)時(shí)間住院入住監(jiān)護(hù)室接受機(jī)械通氣侵入性操作抗菌藥物暴露嚴(yán)重根底疾病 Munoz-Price LS, Robert AW.

5、 Acinetobacter Infection. N Engl J Med. 2022, 358:1271-81 第九頁(yè)，共三十七頁(yè)。2022年14家醫(yī)院5523株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)89.6%)細(xì)菌的耐藥率%除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗菌藥的耐藥率均50%亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近60%第十頁(yè)，共三十七頁(yè)。耐藥狀況頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為30.7%米諾環(huán)素次之為31.2%亞胺培南、美羅培南在內(nèi)的抗菌藥物的耐藥率均在50%以上第十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制復(fù)雜多樣OMPs (22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD）外排泵激活和過(guò)度表達(dá)Ad

6、eABC系統(tǒng)beta-內(nèi)酰胺酶ESBLAmpCMBLsCHDLs氨基糖苷類(lèi)修飾酶喹諾酮：parC、gyrAbeta-內(nèi)酰胺：PBP2氨基糖苷類(lèi)：16S rRNA甲基化酶酶膜靶位點(diǎn)鮑曼不動(dòng)桿菌碳青霉烯類(lèi)耐藥機(jī)制主要是產(chǎn)碳青霉烯酶Karageorgopoulos DE et al. Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections. Lancet Infect Dis. 2022;8(12):751-62第十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。不動(dòng)桿菌混合感染發(fā)生率高鮑曼不動(dòng)桿菌混合感染發(fā)生

7、率高達(dá)57%，常與葡萄球菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌等混合感染對(duì)一項(xiàng)回憶性調(diào)查研究75例鮑曼不動(dòng)桿菌感染外科患者的亞群分析Dent et al. R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases .2022;10:19670%57%混合感染N=75例MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；MSSA：對(duì)甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌第十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。病原學(xué)診斷采集血液、腦脊液等體液標(biāo)本時(shí)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的皮膚消毒、防止污染臨床微生物實(shí)驗(yàn)室要

8、嚴(yán)格把握痰標(biāo)本的質(zhì)量呼吸道標(biāo)本的半定量、定量細(xì)菌培養(yǎng)能夠?yàn)榕R床提供重要參考價(jià)值對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌皮膚感染取樣應(yīng)注意采用不同的方法：淺表、開(kāi)放性膿庖和創(chuàng)口感染: 清創(chuàng)后，使用拭子在創(chuàng)口涂抹蜂窩織炎和丹毒：穿刺針抽吸組織取樣，但不易獲取，培養(yǎng)陽(yáng)性率較低復(fù)雜性皮膚軟組織感染：取深層組織進(jìn)行培養(yǎng)，不能用創(chuàng)口拭子進(jìn)行培養(yǎng)第十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。感染病原學(xué)診斷將不動(dòng)桿菌鑒定到種水平困難，但應(yīng)區(qū)分鮑曼不動(dòng)桿菌群和其他不動(dòng)桿菌因?yàn)槠渌粍?dòng)桿菌對(duì)許多抗生素敏感，院內(nèi)播散能力較弱對(duì)于研究流行病學(xué)、致病性和臨床意義非常必要目前，臨床微生物實(shí)驗(yàn)室采用傳統(tǒng)的生化實(shí)驗(yàn)和半自動(dòng)商品化鑒定系統(tǒng)(如，API 20NE、Vitek

9、2、Phoenix和MicroScan WalkAway等)鑒定不動(dòng)桿菌其他不動(dòng)桿菌鑒定的研究進(jìn)展包括：通過(guò)檢測(cè)blaOXA-51基因鑒定鮑曼不動(dòng)桿菌、PCR-質(zhì)譜聯(lián)用、gyrB測(cè)序鑒別鮑曼不動(dòng)桿菌和不動(dòng)桿菌基因組13TU型2022年?中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)?草案第十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。鮑曼不動(dòng)桿菌藥敏不動(dòng)桿菌屬菌種抗菌藥物敏感試驗(yàn)可采用K-B紙片擴(kuò)散法或MIC法對(duì)于XDRAB或PDRAB菌株建議采用MIC法測(cè)定藥物敏感性，給臨床提供更有價(jià)值的用藥參考對(duì)于XDRAB或PDRAB感染，推薦根據(jù)臨床需要進(jìn)行聯(lián)合藥敏試驗(yàn)第十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。鮑曼不動(dòng)桿菌聯(lián)合藥敏瓊脂棋盤(pán)稀釋法可精確判斷

10、兩藥是否有協(xié)同、相加或拮抗作用K-B法觀(guān)察兩個(gè)紙片間抑菌圈是否有擴(kuò)大Etest法可觀(guān)察藥物間是否有協(xié)同作用聯(lián)合藥敏方案主要選擇以含舒巴坦的合劑或多粘菌素E為根底的聯(lián)合第十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。感染治療原那么根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果 聯(lián)合用藥通常需用較大劑量 療程常需較長(zhǎng)根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據(jù)PK/PD理論制定適宜的給藥方案 肝、腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)根據(jù)血清肌酐去除率及肝功能情況作適當(dāng)調(diào)整；常需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護(hù)理第十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。不動(dòng)桿菌感染的藥物選擇舒巴坦及含舒巴坦的內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的復(fù)合制劑碳青霉烯類(lèi)抗生素多粘菌素替加環(huán)素四環(huán)素類(lèi)抗菌藥物氨基糖苷類(lèi)

11、抗生素其他第十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。常用于治療鮑曼不動(dòng)桿菌的抗菌藥物特點(diǎn)中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)藥物種類(lèi)藥物特點(diǎn)舒巴坦及含舒巴坦的內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑舒巴坦及舒巴坦合劑對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌屬具良好的抗菌活性，目前國(guó)內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦2010年CHINET細(xì)菌耐藥顯示，目前國(guó)內(nèi)臨床使用抗菌藥中，頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率最低碳青霉烯類(lèi)對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌敏感株的抗菌活性強(qiáng)但近年來(lái)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥性上升迅速，全球范圍內(nèi)(包括中國(guó))的耐藥率在50以上氨基糖苷類(lèi)這類(lèi)藥物多與其他抗菌藥聯(lián)合治療敏感鮑曼不動(dòng)桿菌感染目前我國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)阿米卡星的耐藥率超過(guò)50多粘菌素類(lèi)臨床應(yīng)用的多為多粘菌素

12、E，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)其耐藥率低，但異質(zhì)性耐藥極易發(fā)生替加環(huán)素近期發(fā)現(xiàn)其耐藥菌株明顯增加、常需與其他抗菌藥物聯(lián)合用2022年?中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)?草案第二十頁(yè)，共三十七頁(yè)。根據(jù)藥敏選含舒巴坦合劑或碳青霉烯類(lèi)多重耐藥(MDR)敏感的內(nèi)酰胺類(lèi)或其他抗菌藥 非多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染抗菌藥物的單藥治療選擇含舒巴坦合劑或舒巴坦、多粘菌素或替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療XDR/PDRAB2022年?中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)?草案鮑曼不動(dòng)桿菌感染抗菌藥物的單藥治療方案第二十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。鮑曼不動(dòng)桿菌聯(lián)合治療方案 兩種抗菌藥物聯(lián)合 三種抗菌藥物聯(lián)合含舒巴坦合劑或舒巴坦米諾環(huán)素/多

13、西環(huán)素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷類(lèi)/碳青霉烯類(lèi)含舒巴坦合劑或舒巴坦多西環(huán)素碳青霉烯類(lèi)2022年?中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)?草案第二十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。不動(dòng)桿菌可導(dǎo)致人體各部位感染王睿等.臨床抗感染藥物治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2006版不動(dòng)桿菌可導(dǎo)致呼吸道感染、敗血癥、泌尿系感染、腦膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和敗血癥最為常見(jiàn)腦膜炎呼吸道感染敗血癥腹膜炎泌尿系感染第二十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。不動(dòng)桿菌肺炎最新調(diào)查發(fā)現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌位于我國(guó)院內(nèi)獲得性肺炎臨床別離菌的第一位，占所有別離菌的29左右2022年CHINET提示不動(dòng)桿菌占所有呼吸道別離菌的19.4%、其中鮑曼不動(dòng)桿菌占17.5% 高危

14、因素：機(jī)械通氣第二十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。鮑曼不動(dòng)CAP特點(diǎn)病原體通常在口咽部有定植肺炎進(jìn)展迅速，死亡率高與酗酒和腫瘤的病史相關(guān)多發(fā)生在夏季，與高溫和潮濕環(huán)境有關(guān)第二十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。定植or感染與肺炎相符合的臨床病癥、體征和影像學(xué)改變宿主因素，包括根底疾病、免疫狀態(tài)、其他與發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素如機(jī)械通氣時(shí)間等先期抗菌藥物使用從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度定量或半定量培養(yǎng)、涂片所見(jiàn)等，評(píng)價(jià)陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義2次以上痰培養(yǎng)顯示純鮑曼不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)或鮑曼不動(dòng)桿菌優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng) 第二十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎治療鮑曼不動(dòng)桿菌HAP或VAP治療療程缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者推薦療程不小于2周應(yīng)重點(diǎn)參

15、考臨床病情的改善、而非細(xì)菌學(xué)的去除病情允許應(yīng)該盡早拔除氣管插管，必要時(shí)可以用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸第二十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染國(guó)外：鮑曼不動(dòng)桿菌成為5種最常見(jiàn)的導(dǎo)致血流感染的病原菌之一表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌2022年CHINET監(jiān)測(cè)顯示血流感染病原菌不動(dòng)桿菌占3.9%，其中鮑曼不動(dòng)桿菌占3.4%高危因素：導(dǎo)管留置第二十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染療程取決于感染嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、病原菌的耐藥性無(wú)植入物及免疫正常的單純血流感染，假設(shè)治療反響好，那么抗感染治療至末次血培養(yǎng)陽(yáng)性和病癥體征好轉(zhuǎn)后1014天假設(shè)出現(xiàn)遷徙性感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)延長(zhǎng)療程：

16、感染性心內(nèi)膜炎46周，骨髓炎68周，感染性血栓性靜脈炎46周祛除病灶是影響鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染療效及預(yù)后的重要環(huán)節(jié)導(dǎo)管相關(guān)性感染，應(yīng)盡可能拔除導(dǎo)管對(duì)植入人工裝置以及治療效果差的患者，應(yīng)查找感染遷徙灶，建議除外感染性心內(nèi)膜炎 外科治療也是處理嚴(yán)重并發(fā)癥的手段之一。如感染性心內(nèi)膜炎、感染性血栓性靜脈炎，必要時(shí)應(yīng)考慮外科手術(shù)治療第二十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。鮑曼不動(dòng)桿菌顱內(nèi)感染需根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感、易透過(guò)血-腦脊液屏障的抗菌藥物如為MDRAB、XDRAB、PDRAB感染，推薦聯(lián)合治療，療程往往需要46周 腦脊液引流應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，密切觀(guān)察，病情好轉(zhuǎn)后盡早去除植入的異物，以減少繼發(fā)感染第三十頁(yè)，共三十七

17、頁(yè)。腹腔感染 腹腔引流液培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌首先需明確致病菌還是定植菌患者有腹腔置管，需盡早拔除，假設(shè)無(wú)臨床及實(shí)驗(yàn)室感染依據(jù)一般不推薦抗菌藥物治療腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔第三十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。泌尿系統(tǒng)感染尿液培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)：首先需明確是無(wú)病癥菌尿還是導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染。如考慮留置管相關(guān)泌尿道感染，應(yīng)更換或去除留置管如果起始治療后病癥明顯改善，一般抗菌藥物使用7天；如果起始治療反響相對(duì)延遲，一般推薦1014天，甚至需要21天；如臨床治療效果不佳，需進(jìn)一步加強(qiáng)引流，尋找及去除尿路梗阻性因素，并明確是否繼發(fā)菌血癥 第三十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。皮膚軟組織感染皮膚屏障破壞及鮑曼不動(dòng)桿菌皮膚定植是鮑曼不動(dòng)桿菌皮膚軟組織感染重要誘因在免疫功能低下的患者，不存在皮膚屏障破壞時(shí)也會(huì)發(fā)生皮膚軟組織感染鮑曼不動(dòng)桿菌引起的皮膚軟組織感染少見(jiàn)，多為繼發(fā)性混合感染，常見(jiàn)合并的病原細(xì)菌為：金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌等第三十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。其他少見(jiàn)感染壞死性筋膜炎化膿性關(guān)節(jié)炎 縱隔炎骨髓炎頸部深部膿腫懷孕期及產(chǎn)褥期感染、絨毛膜羊膜炎第三十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。有效防控不動(dòng)桿菌感染加強(qiáng)抗菌藥物臨床管理嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作和感染控制標(biāo)準(zhǔn) 阻斷鮑曼不動(dòng)桿菌的傳播途徑 手衛(wèi)生接觸隔離環(huán)境