眼科虹睫炎（瞳神緊?。﹥?yōu)勢病種診療方案

1、瞳神緊?。ê缒そ逘铙w炎）診療方案一、病名中醫(yī)病名：瞳神緊小西醫(yī)病名：虹膜睫狀體炎定義：瞳神緊小指瞳神失去正常之展縮功能，持續(xù)縮小，甚至縮小如針孔，并伴抱輪紅赤，黑睛后壁有沉著物，神水混濁，視力下降的眼病。若瞳神失去正圓，邊緣參差不齊，黃仁干枯不榮，則稱瞳神干缺。古代文獻(xiàn)最早在秘傳眼科龍木論中僅有瞳神干缺的記載，至證治準(zhǔn)繩-雜病-七竅門，才以瞳神緊小的發(fā)病特征命名，并作了比較全面的論述。兩者瞳神見癥雖有差別，實(shí)則同為黃仁病變，且瞳神干缺是由瞳神緊小失治而成。其病因復(fù)雜，變化較多，且易反復(fù)發(fā)作。若治療失當(dāng)，往往并發(fā)他癥而導(dǎo)致失明。瞳神緊小、瞳神干缺相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)之虹膜睫狀體炎，而后者多見于慢性虹膜睫

2、狀體炎。二、診斷（一）.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/TOO1.5-94）01、畏光流淚，目珠墜痛，視力下降，或見眼前似蚊蠅飛舞。2、抱輪紅赤，黑睛后壁有灰白色點(diǎn)狀或塵狀沉著物，神水混濁，瞳神緊小，展縮失靈，黃仁紋理不清，甚或黃液上沖，血灌瞳神；或黃仁與晶珠粘連，形成瞳神干缺。3、可有目珠破損或黑睛疾病史，或有結(jié)核、梅毒、風(fēng)濕等病史。4、血液抗0類風(fēng)濕檢查可出現(xiàn)陽性。（二）.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照全國高等學(xué)校規(guī)劃教材眼科學(xué)（葛堅主編，人民衛(wèi)生出版社，2005年）。1.主要癥狀：眼紅、眼痛、畏光、流淚、視力下降等。前節(jié)檢查所見：為睫狀充血、KP、房閃、房水

3、浮游物、前玻璃體渾濁；虹膜紋理不清，或有虹膜結(jié)節(jié)；瞳孔變小，對光反射遲鈍。（三）.證候診斷參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五、重點(diǎn)專科協(xié)作組瞳神緊?。ê缒そ逘铙w炎）診療方案”。瞳神緊?。ê缒そ逘铙w炎）臨床常見證候：肝經(jīng)風(fēng)熱證肝膽火熾證風(fēng)熱夾濕證陰虛火旺證三、治療方法：本病初起，以實(shí)證及虛實(shí)夾雜證為常見。實(shí)證多因外感風(fēng)、濕、熱邪或內(nèi)有肝膽郁熱而起，發(fā)病比較急重。虛實(shí)夾雜證常由肝腎陰虧，火旺于上所致，抑或病久傷陰，邪熱未除，轉(zhuǎn)化而來，其病程常較纏綿。臨證時，應(yīng)結(jié)合全身癥情進(jìn)行辨證。內(nèi)治，實(shí)證常用祛風(fēng)、除濕、清熱、解毒、涼血、散瘀等法；虛實(shí)夾雜，陰虛火旺之證，則予滋陰降火。至于病到后期，邪氣雖退，肝腎虧虛

4、，目暗不明者，又宜滋補(bǔ)肝腎，利竅明日。本病在開始內(nèi)治的同時，必須重視局部用藥，及時擴(kuò)瞳，以防瞳神干缺。（一）中醫(yī)治療：（1）肝經(jīng)風(fēng)熱主證起病較急，瞳神緊小，眼珠墜痛，視物模糊，羞明流淚，抱輪紅赤，神水混濁，黃仁晦暗，紋理不清。全身癥可見頭痛發(fā)熱，口干舌紅，舌苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。證候分析風(fēng)熱交攻則發(fā)病急。邪循肝經(jīng)上壅于目，故眼痛視昏，羞明流淚，抱輪紅赤。熱邪煎熬致神水變混。黃仁屬肝，其色晦暗，紋理不清，瞳神緊小，皆因肝經(jīng)風(fēng)熱上攻，血隨邪壅，黃仁腫脹縱弛，展而不縮所致。全身癥見頭痛發(fā)熱，口干舌紅，苔薄白或薄黃及脈浮數(shù)等，均為風(fēng)熱之象。治法祛風(fēng)清熱。方藥新制柴連湯加減。原方主要具有祛風(fēng)散邪、清肝瀉

5、熱的功效。若目珠赤痛較甚，可選加生地、丹皮、丹參、莞蔚子涼血活血，增強(qiáng)退赤止痛的作用。中成藥：清開靈口服液等。（2）肝膽火熾主證瞳神甚小，珠痛拒按，痛連眉棱、歙顓，抱輪紅甚，神水混濁，黑睛之后或見血液沉積，或有黃液上沖。全身癥多有口苦咽干，煩躁易怒，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等。證候分析目為肝竅，眉棱、顓顓分屬肝、膽，肝膽實(shí)火上攻，熱盛血壅，故珠痛拒按，痛連眉棱、顕顓，抱輪紅甚。神水受灼，遂變混濁，或?yàn)辄S液上沖。若火人血絡(luò)，逼血外溢，則黑睛之后可見血液沉積?？诟煽?，煩躁易怒，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等全身癥，亦由肝膽火熾所致。治法清瀉肝膽。方藥龍膽瀉肝場加減。原方重在直折肝膽實(shí)火。若眼赤痛較甚，或黑睛之后有血液

6、沉積，可選加丹皮、赤芍、蒲黃以涼血活血或止血。若見口渴便秘，黃液上沖，宜加生石膏、知母、大黃等清瀉陽明之火。中成藥：龍膽瀉肝丸等。我科使用瀉肝明目協(xié)定方，取得很好的效果。（3）風(fēng)濕夾熱主證發(fā)病或急或緩，瞳神緊小或偏缺不圓，目赤痛，眉棱、顕顓悶痛，視物昏朦，或黑花自見，神水混濁，黃仁紋理不清。常伴有頭重胸悶，肢節(jié)酸痛，舌苔黃膩,脈弦數(shù)或濡數(shù)等癥。證候分析風(fēng)濕與熱相搏，阻滯于中，清陽不升，濕濁上泛，故致目赤痛，頭昏重，眉棱、歙頡悶痛，視物昏朦，黑花自見。濕熱上蒸神水，則神水粘濁；熏蒸黃仁,則黃仁腫脹，紋理不清，展而不縮；黃仁瞳神緣與晶珠粘著，則偏缺不圓。至于全身所見之胸?zé)啙M悶，肢節(jié)酸痛，舌紅苔黃膩

7、，脈弦數(shù)或濡數(shù)等，均由風(fēng)濕熱邪所致。雖同屬風(fēng)濕熱邪為患，其風(fēng)熱偏重者，往往發(fā)病較急，眼癥表現(xiàn)較??；熱邪不盛，風(fēng)濕偏重者，一般發(fā)病遲緩，眼部赤痛諸癥時輕時重，易反復(fù)發(fā)作，黃仁晦暗，瞳神多偏缺不圓。治法祛風(fēng)除濕清熱。方藥抑陽酒連散加減。原方主要以獨(dú)活、羌活、防己、白芷、防風(fēng)、蔓荊子祛風(fēng)除濕；黃連、黃苓、板子、質(zhì)柏、寒水石清熱瀉火；生地、知母滋陰抑陽；甘草和中，調(diào)和諸藥，共奏祛風(fēng)除濕、清熱抑陽之功。本方用于風(fēng)熱偏重，赤痛較甚者，宜酌減獨(dú)活、羌活、白芷等辛溫發(fā)散藥物，加莞蔚子、赤芍清肝涼血，活血止痛。若用于風(fēng)濕偏盛，熱邪不重，焼悶苔膩者，宜減去知母、黃柏、寒水石等寒涼瀉火藥物，酌加厚樸、白蔻、茯苓、茵

8、仁寬中利濕，或改用三仁湯加減。（4）肝腎陰虛主證病勢較緩和或病至后期，眼干澀不適，視物昏花，赤痛時輕時重，反復(fù)發(fā)作，瞳神多見干缺不圓。常兼見頭暈失眠，五心煩熱，口燥咽干，舌紅少苔，脈細(xì)而數(shù)等。證候分析病勢較緩和或病至后期，眼癥時輕時重及反復(fù)發(fā)作等，屬正虛而邪不盛，正邪相搏，互有進(jìn)退的表現(xiàn)。因素體陰虛或病久肝腎陰虧，陰精不能上濡于目，以致眼干澀不適，視物昏花，瞳神干缺。火炎于上，故目赤頭暈。火擾心神則失眠。陰虛水不制火，故五心煩熱，口燥咽干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法滋養(yǎng)肝腎。方藥杞菊地黃丸加減。原方以六味地黃丸為基礎(chǔ)，滋養(yǎng)肝腎之陰，壯水制火；枸杞、菊花增強(qiáng)養(yǎng)陰補(bǔ)血、益精明目的作用。若用于陰虛火旺，

9、眼部赤痛較重者，宜加苦寒泄熱之知母、黃柏，共奏滋陰降火之功。本科使用養(yǎng)肝明目方治療，療效甚佳。中成藥：知柏地黃丸等外治法：滴用清熱解毒眼液如黃苓、魚腥草、熊膽等眼液。(一)西醫(yī)治療：局部使用擴(kuò)瞳劑發(fā)病之初即用藥物迅速充分?jǐn)U瞳，既可防止瞳神干缺以及由此而引起的一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，又有助于緩解眼部疼痛。常用藥物為百分之一阿托品眼液或眼膏，每日點(diǎn)眼13次（每次滴阿托品眼液后，應(yīng)壓迫內(nèi)眥部3-5分鐘），或視病情而定。用激素及抗生素類眼液滴眼。激素類藥物一般選用0。5%醋酸可的松或0.1%地塞米松眼液滴眼，每日4-6次。重證病人可于球結(jié)膜下注射地塞米松2.5-5毫克，每日或隔日1次。四、難點(diǎn)分析尚存在以下

10、難點(diǎn)：一、臨床上各證型之間互有兼夾；須詳細(xì)辨別舌苔脈象，以防止辯證治療的誤差，做到同病異治。二、此診療方案客觀化的辨證依據(jù)較少，主觀性太強(qiáng)；需要做一些客觀量化的工作。三、缺乏循證醫(yī)學(xué)方面的依據(jù)，早期容易誤診為暴風(fēng)客熱病。對策：如何提高中醫(yī)藥治療的療效加強(qiáng)中藥知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，依據(jù)病情、藥性和治療要求予以正確應(yīng)用，對于充分發(fā)揮藥效和確保用藥安全具有十分重要的意義。加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高辨證論治的水平和準(zhǔn)備率。增加新的治療中醫(yī)特色治療方法。五、療效判定：（一）評價標(biāo)準(zhǔn)1.臨床痊愈：眼紅、眼疼、畏光流淚消失，角膜KP(一)，睫狀出血(一)，房閃(一)，房水浮游物(一)o中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失。有效：眼紅、眼疼、畏光、流淚明顯減輕，角膜KP,睫狀充血，