水電解質(zhì)紊亂課件

1、關于水電解質(zhì)紊亂課件第一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月水平衡及管理第二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月腎臟功能-水平衡的調(diào)節(jié)濃縮與稀釋功能髓質(zhì)濃度梯度排泄過量的自由水水通道蛋白ADH的調(diào)節(jié)第三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月水的攝入與排出日常攝入量 (ml/day)日常排出量(ml/day) 飲水 1000-1300尿 1000-1500飲食含水 700- 900肺 250-350體內(nèi)氧化反應 300皮膚 500 （350-700）糞便 50-200合計 2500合計 2500第四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月包含機體對水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)血漿滲透壓的

2、調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)水平衡調(diào)節(jié)方式下丘腦-垂體后葉 抗利尿激素：滲透壓，血容量腎臟血管緊張素醛固酮：血容量，低鈉高鉀口渴中樞：滲透壓，血容量第五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月水潴留的處理入液量的控制透析方案的調(diào)整透析患者的干體重 概念：無肌肉痙攣、惡心、嘔吐、低血壓等不適的最低體重 標準：癥狀-無心衰、水腫 血壓 胸片-心胸比例，無肺淤血、胸水 心臟彩超-無心包積液 透析間期體重增長35mmol/l時避免用低鈉透析長期低鈉，糾正鈉不易過快；可調(diào)鈉透析第十張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月鉀平衡及管理第十一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 鉀代謝紊亂正常鉀代謝： 合

3、成代謝 堿中毒 從食物中攝入鉀 血清鉀 細胞內(nèi)鉀 (23g/d) (3.55.5mmol/L) （150mmol/L) 90%經(jīng)腎排出 10%經(jīng)消化道排出腎臟排鉀的原則是：多攝多排，少攝少排，不攝仍排。 分解代謝 酸中毒第十二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月體內(nèi)鉀 (50mmol/Kg體重)細胞外 2%血清鉀（3.5-5.5mmol/L）細胞內(nèi)98%(150mmol/L)鉀的含量及體內(nèi)分布第十三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月鉀的調(diào)節(jié)機制Na+-K+-ATP酶 從細胞內(nèi)泵出3個Na+交換2個K+進入細胞兒茶酚胺 受體激活，刺激Na+K+泵，促K+進入細胞。受體激活作用相反。

4、胰島素 直接刺激 Na+K+泵，促K+進入細胞血鉀濃度 影響Na+K+泵運動 運動期間鉀從細胞內(nèi)釋放到細胞外 血PH 酸中毒，K+濃度;堿中毒,K+濃度腎臟的排泄作用第十四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月腎臟對鉀的調(diào)節(jié)腎小球濾過近曲小管和髓襻的重吸收遠曲小管和集合管的排泌調(diào)節(jié)（主調(diào)節(jié)）影響腎臟排鉀的因素醛固酮：保鈉排鉀遠曲小管液流速加快： 可迅速排除從小管細胞泌出的K， 降低小管腔中的鉀濃度，有利于鉀離子的分泌跨膜電位： 腎小管腔內(nèi)負離子增多時跨膜電位增加，排鉀增多第十五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月鉀的生理功能參與細胞內(nèi)的正常代謝調(diào)節(jié)滲透壓和酸堿平衡維持神經(jīng)-肌肉細胞膜

5、的應激性維持心肌的正常功能第十六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月低鉀血癥定義：低鉀血癥是指血清鉀濃度3.5mmol/L，一般3.0mmol/L的患者可出現(xiàn)嚴重臨床癥狀主要原因有：鉀攝入不足，包括禁食或厭食、偏食鉀排出增多，如消化液丟失（嘔吐、腹瀉、使用瀉藥或結(jié)腸息肉）、尿液丟失等鉀分布異常，常見細胞外液稀釋，某些藥物能促進細胞外鉀進入細胞內(nèi)臨床上缺鎂常伴同缺鉀第十七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月低鉀血癥臨床表現(xiàn)低血鉀的臨床癥狀不僅與血鉀濃度有關，更重要的是與缺鉀發(fā)生的速度和持續(xù)時間有關血鉀濃度3mmol/L可能引起肌肉無力、抽搐、甚至麻痹，特別是心臟病患者，可出現(xiàn)心律失常

6、除肌肉軟癱外，還存在腱反射減退嚴重低鉀最大危險是發(fā)生心臟性猝死第十八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月低鉀血癥治療補鉀應注意：見尿補鉀輕度低鉀盡量采用口服途徑外周靜脈補氯化鉀0.3%嚴重低鉀血癥、胃腸吸收障礙或出現(xiàn)心律失常，甚至呼吸肌無力應該盡早靜脈補鉀 補鉀速度：氯化鉀 40mmol/h補鉀常用劑型：氯化鉀，腎小管酸中毒者宜用枸櫞酸鉀 第十九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月高鉀血癥定義：高鉀血癥是指血鉀濃度5.5mmol/L，一般高血鉀比低血鉀更危險高鉀血癥的原因 攝入過多腎臟功能障礙導致排鉀過低 代謝性酸中毒 橫紋肌溶解 限制腎臟排鉀的藥物：ACEI、ARB、EPO等透析

7、不充分第二十張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月高鉀血癥高鉀血癥臨床表現(xiàn) 高鉀血癥在心臟毒性發(fā)生前通常無癥狀 進行性高鉀血癥的心電圖變化呈動態(tài)性當血鉀5.5mmol/L時ECG可出現(xiàn)QT間期縮短和高聳,對稱“T”波峰血鉀6.5mmol/L時則可能表現(xiàn)為交界性和室性心律失常,QRS波群增寬,PR間期延長和“P”波消失血鉀濃度進一步升高可導致QRS波異常、心室顫動或室性停搏 第二十一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月高鉀血癥的危險性系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)感覺異常（麻木感舌、口周圍、末梢神經(jīng)）、昏迷、嗜睡骨骼肌肌肉無力感、麻痹心肌心律不齊、心臟停搏、ECG変化呼吸肌呼吸困難、呼吸肌麻痹平滑肌

8、腹瀉、腸性麻痹腎功能少尿第二十二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月高鉀血癥治療輕度高鉀血癥(血鉀6mmol/L)減少鉀的攝入停用保鉀利尿劑、受體阻滯劑、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）加用袢利尿劑增加鉀排泄嚴重高鉀血癥（血鉀6mmol/L）應考慮采取血液凈化治療10%葡萄糖酸鈣 胰島素+50%葡萄糖滴注碳酸氫鈉，30分鐘內(nèi)起效 在急性或慢性腎衰,尤其有高分解代謝或組織損傷時,血鉀5.0mmol/L即應開始排鉀治療 第二十三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月高鉀的血液透析治療清除效率：透析器復用、再循環(huán)、低溫透析液血液透析后2-3小時內(nèi)血鉀偏

9、低，注意監(jiān)測，有低鉀所致心律失常需予以及時處理血液透析鉀濃度的調(diào)節(jié) 無尿或少尿者：2-2.5mmol/l 透析前血鉀低或應用洋地黃：3mmol/l 第二十四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月鈣磷平衡及管理第二十五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Ca+是人體內(nèi)主要的二價離子，占體重的2，約10001500gCa+在體內(nèi)的分布:骨骼占98肌肉：0.3 皮膚：0.07 肝臟：0.02 神經(jīng)：0.01 其它組織：0.6細胞外液（包括血漿中）：1正常體內(nèi)鈣的含量與分布第二十六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血清總鈣非彌散性鈣（與蛋白結(jié)合鈣）40可彌散性鈣60與白蛋白結(jié)合的鈣：

10、32與球蛋白結(jié)合的鈣：8與陰離子結(jié)合的鈣：10（與碳酸、檸檬酸等結(jié)合）離子鈣（游離鈣）：50 (具有顯著的生理作用)第二十七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月鈣代謝異常低鈣：2.75mmol/L表現(xiàn)為便秘和多尿，4-5mmol/L可危及生命治療以處理原發(fā)病和促進腎臟排泄為原則第二十八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月含量：磷是重要的礦物元素，占體重1，約500700g分布：85在骨骼，14在軟組織，1在細胞外液（包括血磷）血磷70為有機形式：骨骼的主要成分30為無機磷酸鹽：其中 15與蛋白結(jié)合（結(jié)合形式） 85呈游離狀態(tài)（游離形式） 磷在體內(nèi)的含量與分布第二十九張，PPT共四十

11、二頁，創(chuàng)作于2022年6月磷代謝異常低磷：1.62mmol/L 低鈣表現(xiàn)為主第三十張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月活性VitD、PTH、CT對Ca、P代謝的影響促進腸道吸收鈣骨質(zhì)溶解骨質(zhì)形成血鈣血磷尿鈣尿磷活性VitDPTHCT第三十一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月CKD患者鈣、磷代謝的變化高血磷：CRF時GFR降低，導致腎小球?qū)α椎臑V過排出減少磷的攝入不變低血鈣高血磷時，磷以磷酸鈣的形式從腸道排出，使腸道排出鈣增加，導致血鈣下降1，25（OH ）2D3生成減少（腸道吸收鈣 骨溶解 ）骨對PTH抵抗鈣和VitD攝入不足第三十二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月腎性

12、骨?。≧OD)是指發(fā)生于慢性腎衰（CRF）時的代謝性骨病;是長期代謝紊亂導致骨重塑異常的復雜結(jié)果當GFR下降50%時，已有50%CRF患者可出現(xiàn)ROD。當進入透析階段，幾乎100%患者均有ROD第三十三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月腎性骨病的治療控制血磷限制磷的攝入：800-1000mg應用磷結(jié)合劑： 含鈣的磷結(jié)合劑：碳酸鈣 含鋁的磷結(jié)合劑：氫氧化鋁（短期應用3-4周） 新型的磷結(jié)合劑：司維拉姆（Renagel R)、碳酸鑭充分透析：有助于控制透析間期的血磷水平 第三十四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月腎性骨病的治療血磷靶目標KDOQI: CKD 5期的血液透析或腹膜透析

13、患者，血磷目標應為 3.5-5.5mg/dL (1.13 to 1.78 mmol/L)KDIGO: CKD3-5期患者, 血磷應維持在正常范圍,CKD5期的透析患者，應盡量將血磷維持在正常范圍內(nèi)，正常范圍如下2.5-4.5mg/dL (0.81-1.45 mmol/L)KDIGO 血磷靶目標比KDOQI更嚴格，但有較強的循證醫(yī)學證據(jù)支持換算系數(shù)：0.3229第三十五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月低血鈣補充含鈣制劑VitD3相對高的含鈣透析液高血鈣：當血鈣10.5mg/dl（2.62mmol/L）時需治療減少鈣鹽攝入減少與停用含鈣制劑減少與停用活性VitD制劑使用低鈣透析液（1.2

14、5mmol/L）調(diào)整血鈣在合理范圍第三十六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月腎性骨病的治療血鈣靶目標KDOQI: 糾正血鈣應維持在正常范圍（8.49.5mg/dL or 2.10 2.37 mmol/L)KDIGO: CKD 3-5期患者, 血鈣應維持在正常范圍 (8.510 or 10.5mg/dL or 2.102.50 or 2.63 mmol/L)KDIGO 將血鈣正常范圍上限提高至 2.50mmol/L ，使更多患者達到新靶目標，循證醫(yī)學的證據(jù)證明該靶目標是安全的換算系數(shù)：0.25（離子鈣）；0.2495（總鈣）第三十七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月透析液鈣濃度的調(diào)節(jié)血液透析液鈣濃度的調(diào)節(jié) 1.25-1.75mmol/l腹膜透析液鈣濃度的調(diào)節(jié) 1.5-1.75mmol/l第三十八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月鎂代謝異常高Mg2+1.25mmol/L 中樞和周圍神經(jīng)傳導障礙，肌肉軟弱無力， 長期：骨病、軟組織鈣化病因 含鎂藥物、食物第三十九張，PPT共四十