細菌性肝膿腫臨床路徑表單

1、細菌性肝膿腫臨床路徑表單適用對象：第一診斷為細菌性肝膿腫 （ICD-10：K75.0）行肝膿腫穿刺引流術或肝膿腫切開引流術（ICD-9-CM-3：50.0/50.91）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：814天日期住院第1天住院第24天（術前準備日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄開實驗室檢查單上級醫(yī)師查房初步確定診治方案和特殊檢查項目手術醫(yī)囑住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄、術前小結等書寫完成術前小結（擬行手術方式、手術關鍵步驟、術中注意事項等）向患者及家屬交待病情、手術安排及圍術期注意事項簽署手術

2、知情同意書（含標本處置）、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書、授權委托書必要時預約ICU 重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑外科二級護理常規(guī)飲食：根據患者情況決定患者既往基礎用藥使用廣譜抗菌藥物體位：根據患者情況決定臨時醫(yī)囑血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血凝血功能、電解質、肝功能、腎功能、血糖、PCT、CRP、消化系統(tǒng)腫瘤標志物、感染性疾病篩查心電圖、胸部X線平片腹部B超、上腹部CT平掃+增強或上腹部MRI必要時行血氣分析、肺功能、肺CT、超聲心動圖、胃鏡、超聲內鏡、鋇餐必要時女性患者行盆腔CT或超聲血培養(yǎng)及濃汁培養(yǎng)+藥敏檢測長期醫(yī)囑外科二級護理常規(guī)患者既往基礎用藥使用廣譜抗菌藥物飲食：根據患者情況決定

3、體位：根據患者情況決定臨時醫(yī)囑術前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在全身麻醉或硬膜外麻醉或局部麻醉下行超聲引導下經皮肝穿刺膿腫置管引流術、腹腔鏡/開腹肝膿腫切開引流術或肝部分切除術備皮藥物過敏試驗術前禁食46小時，禁水24小時必要時行腸道準備(清潔腸道、抗菌藥物)麻醉前用藥術前留置胃管和尿管術中特殊用藥（如抗菌藥物、胰島素等）備血病理檢查主要護理工作入院介紹入院評估執(zhí)行入院后醫(yī)囑健康教育活動指導飲食指導病人相關檢查配合的指導心理支持健康教育飲食：術前禁食、禁水術前沐浴、更衣，取下活動義齒、飾物告知患者及家屬手術流程及注意事項靜脈取血手術備皮、配血、藥敏試驗術前手術物品準備促進睡眠（環(huán)境、藥物）心理支持病情變

4、異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名 日期住院第35天（手術日）術前與術中術后主要診療工作麻醉準備，監(jiān)測生命體征施行手術保持各引流管通暢解剖標本，送病理檢查麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術后首次病程記錄完成手術記錄向患者及家屬說明手術情況重點醫(yī)囑臨時醫(yī)囑手術開始前30min使用抗菌藥物術中液體治療術中相應治療（視情況）長期醫(yī)囑肝膿腫術后常規(guī)護理一級護理禁食監(jiān)測生命體征吸氧平臥位記錄24小時液體出入量常規(guī)霧化吸入，一天兩次術后鎮(zhèn)痛（酌情）肝膿腫引流管接袋負壓吸引并記量胃管接負壓瓶吸引并記量（視情況）尿管接尿袋記尿量使用廣譜抗菌藥物營養(yǎng)支持治療監(jiān)測血糖（視情況）必要時測

5、定中心靜脈壓 必要時使用制酸劑及生長抑素保肝治療臨時醫(yī)囑肝膿腫膿液細菌培養(yǎng)及藥敏液體治療必要時術后當天查血常規(guī)和血生化明晨查血常規(guī)、生化和肝功能等必要時查血尿淀粉酶、凝血功能、PCT、CRP等主要護理工作術晨按醫(yī)囑留置胃管、尿管健康教育術前更衣飲食指導：禁食、禁水指導術前注射麻醉用藥后注意事項安排陪送患者入手術室心理支持術后活動：去枕平臥6小時，協(xié)助改變體位及足部活動禁食、禁水密切觀察患者情況疼痛護理生活護理（一級護理）皮膚護理管道護理及指導 營養(yǎng)支持護理心理支持（患者及家屬）病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第47天（術后第12天）住院第69

6、天（術后第34天）住院第814天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀檢查手術傷口分析實驗室檢驗結果維持水電解質平衡評估鎮(zhèn)痛效果 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄上級醫(yī)師查房觀察腹部、腸功能恢復情況觀察引流量和性狀檢查手術傷口，更換敷料根據引流情況決定是否拔除引流管住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄書寫上級醫(yī)師查房明確是否符合出院標準完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等通知出入院處通知患者及家屬向患者告知出院后注意事項，如康復計劃、返院復診、后續(xù)治療，及相關并發(fā)癥的處理等出院小結、疾病證明書及出院須知交予患者重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑一級護理禁食記錄24小時液體出入量常規(guī)霧化吸入，一天兩次肝膿腫引

7、流管接負壓吸引并記量胃管接負壓吸引并記量（視情況）患者既往基礎用藥使用廣譜抗菌藥物營養(yǎng)支持治療（腸內或腸外營養(yǎng)）監(jiān)測血糖（視情況）必要時使用制酸劑及生長抑素臨時醫(yī)囑液體治療及糾正水電解質失衡必要時測定中心靜脈壓根據病情變化施行相關治療長期醫(yī)囑二級護理流質飲食使用抗菌藥物肝膿腫引流管接袋、記量臨時醫(yī)囑液體治療及糾正水電解質失衡更換手術傷口敷料根據病情變化施行相關治療出院醫(yī)囑出院后相關用藥定期門診傷口換藥及拆線門診拔除引流管主要護理工作體位與活動：取半坐或斜坡臥位，指導床上或床邊活動飲食：禁食疼痛護理生活護理（一級護理）觀察患者引流管情況，腹部體征及腸道功能恢復的情況皮膚護理營養(yǎng)支持護理心理支持（患者及家屬）康復指導 體位與活動：自主體位，鼓勵離床活動指導流質飲食協(xié)助或指導生活護理觀察患者腹部體征及