跌倒、墜床、壓瘡等護理安全問題課件

1、跌倒、墜床、壓瘡等護理安全問題的預(yù)防措施及評估表的使用消化內(nèi)科 曹芳珍 2017.5.11 跌倒、墜床原因分析跌倒墜床環(huán)境因素生理、心理因素病理因素安全宣教生活護理設(shè)施設(shè)備不良 病房燈光地面不平地面濕滑自理能力消極心態(tài)高血壓、糖尿病肢體、意識障礙宣教力度不夠病人理解能力差病床無床檔衛(wèi)生間無輔助設(shè)施無家屬陪護護士疏忽病人不愿麻煩護士視覺障礙安全防護措施跌倒、墜床防范措施及流程1、入院患者均應(yīng)按照“跌倒、墜床危險因素評估表”進行評估，評估分數(shù)2分（低危）的病人均應(yīng)進行“預(yù)防跌倒、墜床告知”并懸掛“防跌倒、墜床”標識牌（出院后收回），35分（中危）以上病人留陪護，并向病員、家屬做好宣教、指導。5分以

2、上（高危）病人應(yīng)嚴格床旁交接。“跌倒、墜床危險因素評估表”根據(jù)病情及治療變化隨時評估。2、對意識不清并躁動不安的患者應(yīng)加床檔。3、極度躁動的患者，征得家屬同意后，可適當使用約束帶進行保護性約束，注意動作輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免對患者造成損傷。4、對老年、幼兒、孕婦、行動不便、殘疾人等患者，主動告知跌倒、墜床危險，并采取警示標識，言語提醒、攙扶、床檔等措施防止意外發(fā)生。跌倒、墜床防范措施及流程【流程】做好安全防范 發(fā)生墜床時 護士立即趕到 通知醫(yī)生 查看受傷情況 傷情較輕者 進一步檢查 觀察病情 傷情嚴重者 組織會診 傷情認定 密切觀察病情 變化 準確記錄 做好交接班發(fā)生跌倒、墜床事件，值班

3、護士電話報告護士長，24小時內(nèi)填寫“護理不良事件上報表”交護理部，并由護理部組織相關(guān)人員進行討論。壓瘡的預(yù)防措施入院時根據(jù)病人情況進行壓瘡風險評估A高危人群（評估分數(shù)12分）懸掛“防壓瘡”標識牌，做好告知及宣教BQ2h翻身、按摩，觀察皮膚情況，做好記錄，嚴格床頭交接班C保持床單元平整、干燥，穿柔軟的衣服，加強營養(yǎng)D壓瘡管理制度1、當通過壓瘡評估表估計壓瘡難以避免時，向護理部提交難免壓瘡申報單。（如高度水腫、極度消瘦、強迫體位、醫(yī)囑制動、病情不允許翻身者）2、已發(fā)生壓瘡患者填寫“壓瘡上報表”注明是院外帶入還是院內(nèi)發(fā)生，寫清發(fā)生時間、皮膚狀況，制定護理措施，病人出院時填寫轉(zhuǎn)歸情況。3對可能發(fā)生壓瘡

4、的患者采取有效防護措施。新版壓瘡分期期壓瘡：淤血紅潤期 臨床表現(xiàn)：在骨隆突處，皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑，但皮膚完整。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍的皮膚不同。 進一步描述：發(fā)紅部位有疼痛、變硬、表面變軟，與周圍的組織相比，皮膚溫度發(fā)熱或冰涼。對于膚色較深的個體，期壓瘡可能難以鑒別，但提示個體處于壓瘡發(fā)生的危險中。 特別說明：連續(xù)受壓后當壓力解除時，局部會出現(xiàn)反應(yīng)性毛細血管充血而發(fā)紅，在解除壓力15min后，發(fā)紅區(qū)會褪色恢復正常，此種情況應(yīng)與期壓瘡相鑒別。 期壓瘡圖片新版壓瘡分期期壓瘡 ：炎性浸潤期臨床表現(xiàn)：表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷，完整的或開放/破裂的充血性水皰，或者表淺的潰瘍。 進一步描述：表淺潰瘍可表現(xiàn)為干燥或因充血、水腫而呈現(xiàn)發(fā)亮，但無組織脫落，無腐肉 特別說明：此階段不能描述為皮膚撕裂、膠帶損傷、會陰部皮炎、浸漬或表皮脫落。如出現(xiàn)局部組織淤血、腫脹，需考慮可能有深部組織損傷。期壓瘡圖片期壓瘡期壓瘡期壓瘡新版壓瘡分期不可分期 臨床表現(xiàn)：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被腐痂（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和/或痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋 進一步描述：只有充分去除腐痂或痂皮，才能確定真正的深度和分期 特別說明：如果踝部或足部的焦痂是穩(wěn)