醫(yī)院管理案例剖析：降低藥房發(fā)藥差錯(cuò)率

1、醫(yī)院管理案例剖析：降低藥房發(fā)藥差錯(cuò)率醫(yī)院管理案例剖析：降低藥房發(fā)藥差錯(cuò)率 多重耐藥菌（MDRO）主要指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌【1】。住院患者中DRO主要以接觸方式進(jìn)行傳播，遏制耐藥菌必須重視環(huán)境清潔消毒和手衛(wèi)生。保持患者床單元的清潔是環(huán)境清潔消毒的主要內(nèi)容。 本課題床單元是指病室（房）內(nèi)為每位住院患者配備的基本服務(wù)設(shè)施，一般包括病床及其床上用品、床頭柜、床邊治療帶等【2】。病區(qū)病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范（WS/T 5102016） 多重耐藥菌（MDRO）主要指對(duì)臨床使用的三類或三醫(yī)院管理案例剖析：降低藥房發(fā)藥差錯(cuò)率QC小組活動(dòng)程序QC小組活動(dòng)程序1 細(xì)菌耐藥是全人類所面

2、臨的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，沒有哪一個(gè)國家能夠幸免，只是耐藥形式不同地區(qū)有所差異。 2011年4月7日的世界衛(wèi)生日主題定為“抵御抗藥性、今天不采取行動(dòng)，明天就無藥可用”。全球每天有140萬人發(fā)生耐藥。由于全球貿(mào)易和旅行的發(fā)展，使耐藥性生物可在數(shù)小時(shí)內(nèi)傳播到全世界。二、主題選定全球?qū)用? 二、主題選定全球?qū)用?國家層面二、主題選定 醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為診治患者的場所，應(yīng)高度重視MDRO醫(yī)院感染的預(yù)防與控制，減少M(fèi)DRO在院內(nèi)的傳播。衛(wèi)計(jì)委頒布的多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2011年）中提出加強(qiáng)清潔和消毒是重要措施之一。2國家層面二、主題選定 醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為診治患者的場所，應(yīng)3醫(yī)院層面二、主題選定 我院自2

3、012年9月12日開展多重耐藥菌監(jiān)測工作以來，多重耐藥菌的數(shù)量由2013年的63例次上升到2016年的105例次；種類也由2012年僅有的大腸埃希菌（ESBLs）、肺炎克雷伯菌（ESBLs）增加到MRSA、CRE等9種。多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率由2013年的0.69%上升至2017年的1.02%，整體多重耐藥菌的監(jiān)測呈逐年上升趨勢。 2016年5月我院ICU成立，ICU呈逐步上升趨勢，且2017年2月檢出的5例CRE，ICU占3例。因此阻斷多重耐藥菌院內(nèi)感染的發(fā)生，須從控制其傳播開始，做好ICU床單元表面的清潔消毒是阻斷多重耐藥菌傳播的重要措施。3醫(yī)院層面二、主題選定 我院自2012年9月12三、

4、擬定活動(dòng)計(jì)劃書三、擬定活動(dòng)計(jì)劃書活動(dòng)前數(shù)據(jù)收集收集數(shù)據(jù)人：金莉、石靜、張樂、張志芳收集數(shù)據(jù)時(shí)間： 2.20-3.4收集數(shù)據(jù)地點(diǎn)：ICU病房 收集數(shù)據(jù)對(duì)象：ICU病房內(nèi)的多重耐藥菌患者數(shù)收集數(shù)據(jù)原因：分析在ICU病房的多重耐藥菌變化及數(shù)量增多的原因收集數(shù)據(jù)方法：多重耐藥菌患者的登記本、多重耐藥患者預(yù)防控制措施執(zhí)行力登記本、醫(yī)院感染病例登記本、現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)細(xì)菌培養(yǎng)收集數(shù)據(jù)所有樣本數(shù)：31例，病區(qū)內(nèi)有多重耐藥菌患者450天三、現(xiàn)狀調(diào)查活動(dòng)前數(shù)據(jù)收集三、現(xiàn)狀調(diào)查三、現(xiàn)狀調(diào)查對(duì)ICU多重耐藥菌患者床單元物表進(jìn)行細(xì)菌學(xué)采樣 共計(jì)采樣16份，其中有7份合格，合格率43.75%。其他9份標(biāo)本細(xì)菌總數(shù)滿視野。三、

5、現(xiàn)狀調(diào)查對(duì)ICU多重耐藥菌患者床單元物表進(jìn)行細(xì)菌學(xué)采樣醫(yī)院管理案例剖析：降低藥房發(fā)藥差錯(cuò)率結(jié)論目標(biāo)明確四、目標(biāo)設(shè)定依據(jù)重癥監(jiān)護(hù)室病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范床欄、床旁桌、床頭柜等應(yīng)每天清潔消毒1-2次，達(dá)到中水平消毒。清潔、消毒與滅菌的效果監(jiān)測物體表面的消毒效果監(jiān)測：重癥監(jiān)護(hù)病房物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)5cfu/cm2。消毒效果合格率（參照細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果達(dá)標(biāo)）達(dá)100%。消毒效果合格率達(dá)100%。結(jié)論目標(biāo)明確四、目標(biāo)設(shè)定依據(jù)重癥監(jiān)護(hù)室病房醫(yī)院感染預(yù)防與控五、原因分析五、原因分析五、真因驗(yàn)證五、真因驗(yàn)證五、真因驗(yàn)證五、真因驗(yàn)證五、要因確定科室人員對(duì)多重耐藥菌感染認(rèn)識(shí)不足無明確擦拭流程無人監(jiān)管 消毒效果五

6、、要因確定科室人員對(duì)多重耐藥菌感染認(rèn)識(shí)不足無明確擦拭流程無六、制定對(duì)策六、制定對(duì)策PDAC對(duì)策內(nèi)容實(shí)施時(shí)間對(duì)策處置對(duì)策效果活動(dòng)前：1.科室人員不足，半年時(shí)間新進(jìn)人員5人2.科室人員多重耐藥菌的預(yù)防控制措施知曉率35.29%。對(duì)策內(nèi)容： 進(jìn)行專項(xiàng)知識(shí)培訓(xùn)。 對(duì)策處置： 經(jīng)效果確認(rèn)后，該對(duì)策為有效對(duì)策。 負(fù)責(zé)人：賀婧實(shí)施時(shí)間：2017.4.13-4.30實(shí)施地點(diǎn)：ICU醫(yī)生辦公室操作說明1.感控科對(duì)ICU全科人員進(jìn)行培訓(xùn)考核，知曉情況進(jìn)行考核2.科室楊穎對(duì)全科人員再次考核3.日常督查對(duì)MDRO患者的措施落實(shí)情況對(duì)策名稱（一）：加強(qiáng)培訓(xùn)，日常督查主要原因（一）：科室人員對(duì)多重耐藥菌感染認(rèn)識(shí)不足 七、

7、對(duì)策實(shí)施與檢討PDAC對(duì)策內(nèi)容實(shí)施時(shí)間對(duì)策處置對(duì)策效果活動(dòng)前：對(duì)策處置：負(fù)PD對(duì)策內(nèi)容實(shí)施內(nèi)容活動(dòng)前：1.由于工作分工由保潔自行配制消毒液，完成清潔消毒。2.毛巾與普通科室同樣只有兩塊。3.無明確流程指導(dǎo)完成工作。 對(duì)策內(nèi)容：1.更換實(shí)施人員。2.保證消毒工具足夠。3.擬定擦拭流程負(fù)責(zé)人：賀婧、楊穎實(shí)施時(shí)間：2017年5月 2日-6月30日 實(shí)施地點(diǎn)：ICU病區(qū)操作說明：1.計(jì)劃更換實(shí)施人員，將實(shí)施者定為護(hù)士，固定頻次：3班落實(shí)消毒工作.2.消毒先使用一次性消毒濕巾，每處更換一塊，后因成本和監(jiān)測結(jié)果原因又更換為7塊毛巾500mg/L8.4消毒液消毒。3.初步討論流程，三次更換順序，最終確定可行

8、流程，在床單元粘貼順序標(biāo)識(shí)。對(duì)策名稱（二）：制定明確的擦拭流程主要原因（二）：無明確擦拭流程對(duì)策實(shí)施與檢討從上向下，從內(nèi)向外PD對(duì)策內(nèi)容實(shí)施內(nèi)容活動(dòng)前：負(fù)責(zé)人：賀婧、楊穎對(duì)策名稱（二）AC對(duì)策處置對(duì)策效果對(duì)策處置： 該對(duì)策有效，流程確定 對(duì)策名稱（二）：制定明確的擦拭流程主要原因（二）：無明確擦拭流程對(duì)策實(shí)施與檢討輕度-重度外-內(nèi)AC對(duì)策處置對(duì)策效果對(duì)策處置：對(duì)策名稱（二）：制定明確的擦拭PD對(duì)策內(nèi)容實(shí)施內(nèi)容活動(dòng)前：無人監(jiān)管，保潔只為完成清潔工作。沒有進(jìn)行定性定量分析。對(duì)策內(nèi)容：院科兩級(jí)監(jiān)管，實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測對(duì)策名稱（三）：院科兩級(jí)監(jiān)管，實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測主要原因（三）：無人監(jiān)管消毒效果對(duì)策實(shí)施與檢討負(fù)責(zé)人

9、：楊穎、張志芳實(shí)施時(shí)間： 2017年2月-10月 實(shí)施地點(diǎn)：ICU病房及微生物實(shí)驗(yàn)室操作說明：1.ICU質(zhì)控人員對(duì)MRDO床單元消毒過程護(hù)士進(jìn)行日常督查，并有記錄。2.感控科進(jìn)行抽查采樣。3.ICU月月進(jìn)行床單元物表采樣。4.月月監(jiān)測，對(duì)存在問題，及時(shí)進(jìn)行原因分析PD對(duì)策內(nèi)容實(shí)施內(nèi)容活動(dòng)前：對(duì)策名稱（三）：院科兩級(jí)監(jiān)管，實(shí)AC對(duì)策處置對(duì)策效果對(duì)策處置： 對(duì)策有效 主要原因（三）：無人監(jiān)管消毒效果 對(duì)策實(shí)施與檢討AC對(duì)策處置對(duì)策效果對(duì)策處置： 主要原因（三）：無人監(jiān)管八、檢查效果八、檢查效果九、制定鞏固措施1.制訂了多重耐藥菌患者床單元消毒擦拭流程，并在床單元粘貼順序。2.重癥醫(yī)學(xué)科建立對(duì)護(hù)士床

10、單元清潔消毒考核機(jī)制。3.加強(qiáng)多重耐藥菌患者床單元環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測頻次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)分析原因。 九、制定鞏固措施1.制訂了多重耐藥菌患者床單元消毒擦拭流程十、總結(jié)和下一步打算十、總結(jié)和下一步打算下一步打算 提高ICU環(huán)境清潔消毒達(dá)標(biāo)率 十、總結(jié)和下一步打算下一步打算十、總結(jié)和下一步打算參考文獻(xiàn)1.衛(wèi)生部，多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）的通知【S】，衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2011】5號(hào)2.中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范（WS/T 5102016）3.中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范（WS/T 367-2012）4.中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范（WS/T512-2016）5.中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范（WS/T509-2016）6.劉璐璐，重癥監(jiān)護(hù)病房多重耐藥菌感染