常見(jiàn)癥狀評(píng)估(一)發(fā)熱與呼吸困難

1、常見(jiàn)癥狀的評(píng)估（一）發(fā)熱與呼吸困難 發(fā) 熱(Fever)內(nèi) 容一、定義二、正常體溫、生理變異、病理性體溫變異四、發(fā)生機(jī)制五、臨床表現(xiàn)六、會(huì)談、觀察要點(diǎn)七、參閱輔助診斷資料八、相關(guān)護(hù)理診斷本講重點(diǎn)掌握發(fā)熱的概念、臨床表現(xiàn)與會(huì)談?dòng)^察要點(diǎn)。熟悉發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制、常見(jiàn)病因及與發(fā)熱相關(guān)的護(hù)理診斷。 了解正常人體溫及其生理變異。一、定 義發(fā)熱(fever) 正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使產(chǎn)熱和散熱過(guò)程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。致熱源（pyrogen）作用各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙體溫升高超過(guò)正常范圍，稱(chēng)為發(fā)熱(fever) 。二、正常體溫、生理變異、病理性體溫變異（一）正常體溫：3

2、6-37 左右（二）體溫的生理變異：24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍一般散熱2、高熱期皮膚發(fā)紅灼熱、呼吸加快變深，產(chǎn)熱=散熱3、體溫下降期產(chǎn)熱60%。尤其在急性傳染性疾病流行期間90%.正常體溫 3637.4 低 熱 37.537.9 中度發(fā)熱 3838.9 高 熱 3941 超 高 熱 41 以上 疾病的嚴(yán)重程度與體溫高低不成正比！熱型 稽留熱:24h體溫波動(dòng)1,敗血癥、類(lèi)風(fēng) 濕、肝膿腫、粟粒性肺TB 間歇熱:瘧疾、間日瘧、三日瘧 波浪熱:黑熱病 不規(guī)則熱:白血病、淋巴瘤 雙峰熱: 24h內(nèi)體溫有兩次波動(dòng)，脊髓灰 質(zhì)炎、黑熱病 兒童時(shí)期的體溫改變不象成人一樣典型，且抗生素的過(guò)早應(yīng)用，糖皮質(zhì)激素的濫用，

3、致多種疾病的熱型發(fā)生改變，但掌握特殊疾病的典型體溫曲線對(duì)疾病的鑒別診斷仍有意義！只有產(chǎn)熱散熱保持動(dòng)態(tài)平衡,肌體才能維持正常體溫,小兒年齡愈小,體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育愈不完善,體溫愈容易波動(dòng),可因多種因素致生理性體溫升高,如哭鬧、喂奶、衣被過(guò)厚、天氣炎熱。 發(fā)熱是機(jī)體本身抵抗病原微生 物侵襲, 適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境溫度變化, 保護(hù)機(jī)體的一種生理性防御反應(yīng). 發(fā)熱僅僅只是一個(gè)癥狀在兒科臨床中，同一癥狀可見(jiàn)于多種疾病，做好癥狀的鑒別診斷，尤其是識(shí)別一些急聚發(fā)生的危重癥狀，是關(guān)系到早期診斷和及時(shí)合理治療的關(guān)鍵。從不同的病理生理考慮各年齡階段發(fā)生某一癥狀的原因，結(jié)合病史、體征、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，才能做出正確的診斷。

4、小兒發(fā)熱的特點(diǎn): 熱度高低與疾病輕重程度不一定 成正比 嬰幼兒對(duì)高熱有耐受力,年長(zhǎng)兒 稍差 部分兒童(6月-6歲)高熱時(shí)可伴 驚厥病因1.感染性發(fā)熱最常見(jiàn),由各種病原體感染引起，細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng) 、螺旋體 、立克次體。2.非感染性發(fā)熱：組織破壞或壞死、結(jié)締組織、變態(tài)反應(yīng)、大量失水失血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)體溫調(diào)節(jié)失常、產(chǎn)熱多散熱少等。 病史: （詳細(xì)認(rèn)真的采集病史非常重要，兒童往往沒(méi)有主訴，家長(zhǎng)代替，如何準(zhǔn)確快速搜集有價(jià)值的病史尤其是急性傳染病流行，） 一般情況年齡1-2天新生兒脫水熱 6個(gè)月小兒麻疹少見(jiàn)、季節(jié)冬春流感 夏季腹瀉菌痢、流行病學(xué)、接觸史、預(yù)防接種史、發(fā)病急緩、熱型及熱程 。 伴隨癥狀呼

5、吸道疾病(咳嗽、咳痰、胸痛);消化道疾病(嘔吐、腹瀉、腹痛)NS疾病(頭痛、嘔吐、驚 厥、意識(shí)障礙);泌尿系疾病(尿頻、尿急、尿痛、)體格檢查:一般情況+常見(jiàn)體征+特殊體征精神反應(yīng)、面色、神志、呼吸、生命體征化膿性扁桃體炎-扁桃體紅腫并有膿性分泌物；麻疹-科氏斑; 猩紅熱-雞皮樣皮疹;川崎病-指趾端脫皮等。輔助檢查: 一般檢查+特殊檢查 +確定性檢查 血尿糞三大常規(guī) 涂片染色,血沉，培養(yǎng),穿刺活檢 肥達(dá)氏、外斐氏反應(yīng), 冷凝集試驗(yàn), 病原體抗原抗體檢測(cè), X線,超聲CT,核磁共振。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高：細(xì)菌性感染，重度燒傷，中毒，大手術(shù)后12-24小時(shí)。極度升高見(jiàn)于白血病。白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少：病毒

6、感染，某些細(xì)菌感染白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高+中性粒細(xì)胞升高：化膿性疾病，白喉，乙型腦炎等。白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少+中性粒細(xì)胞升高：病毒感染，傷寒，免役功能低下等。這里要說(shuō)明的是中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比例是有變化的 中性粒細(xì)胞 淋巴細(xì)胞出生時(shí)： 65% 30%4-6天： 相等 相等 1月-4歲： 30% 60%4-6歲： 相等 相等 6歲： 50-70% 20-40%CRPCRP在正常人血清中其含量極微；在組織受到損傷、炎癥、感染或腫瘤破壞時(shí)CRP可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)急劇上升，可增高數(shù)倍或數(shù)百倍，2-3天達(dá)峰值，待病情改善時(shí)逐漸下降，恢復(fù)正常。CRP被廣泛應(yīng)用于臨床疾病的早期診斷及鑒別診斷，其升高可見(jiàn)于：1、組織損傷、

7、感染、腫瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎癥性疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、全身性血管炎、多肌痛風(fēng)濕病；2、術(shù)后感染及并發(fā)癥的指標(biāo)：3、可作為細(xì)菌性感染和病毒性感染的鑒別診斷：大多數(shù)細(xì)菌性感染會(huì)引起患者血清CRP升高，而病毒性感染則多數(shù)不升高。 診斷發(fā)熱是許多疾病的常見(jiàn)癥狀,需要從病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等多方面進(jìn)行分析。急性發(fā)熱伴皮疹 麻疹、風(fēng)疹、水痘、幼兒急診、猩紅熱、 傷寒、流行性腦脊髓膜炎、手足口病,川 崎病，蕁麻疹等。水痘大多見(jiàn)于1-10歲的兒童，學(xué)齡前兒童多見(jiàn)。起病急，輕、中度發(fā)熱，體弱者可出現(xiàn)高熱。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)皮疹。為米粒至豌豆大的圓型緊張水皰，周?chē)黠@紅暈。皮疹呈向心性分布，皮疹先

8、發(fā)于頭皮、軀干受壓部分，痛癢明顯。斑丘疹、水皰和結(jié)痂，各期皮疹同時(shí)存在。粘膜亦常受侵，見(jiàn)于口腔、咽部、眼結(jié)膜、外陰、肛門(mén)等處。蕁麻疹是一種常見(jiàn)的過(guò)敏性皮膚病，在接觸過(guò)敏原（食物，魚(yú)蝦蛋，藥物，動(dòng)物的毛屑，細(xì)菌病毒）的時(shí)候，會(huì)在身體不特定的部位，冒出一塊塊形狀、大小不一的紅色斑塊，突出皮膚，壓之腿色，這些產(chǎn)生斑塊的部位，會(huì)發(fā)生發(fā)癢 。中度以上發(fā)熱、體溫可突然升高至40。上呼吸道感染癥狀、咳嗽、流涕、流淚、咽部充血等卡他癥狀。結(jié)膜發(fā)炎、眼瞼水腫、眼淚增多、畏光。Koplik斑，本病早期特征，在出疹前2448小時(shí)出現(xiàn)，為直徑約1.0mm灰白色小點(diǎn)，外有紅色暈圈，開(kāi)始僅見(jiàn)于對(duì)著下臼齒的頰粘膜上，但在一

9、天內(nèi)很快增多，可累及整個(gè)頰粘膜并蔓延至唇部粘膜。發(fā)熱3-4天出現(xiàn)皮疹，為斑丘疹，疹間皮膚正常，始見(jiàn)于耳后、頸部、沿著發(fā)際邊緣，24小時(shí)內(nèi)向下發(fā)展，遍及面部、軀干及上肢，第3天皮疹累及下肢及足部?？谇徽衬ふ畛霈F(xiàn)比較早，起初為粟米樣斑丘疹或水皰，周?chē)屑t暈，主要位于舌及兩頰部，唇齒側(cè)也常發(fā)生。不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤的四不特征（口腔潰瘍后會(huì)感疼痛）。皮疹在發(fā)病當(dāng)天或第二天出現(xiàn)，1-2天后出齊，先是玫瑰色紅斑或斑丘疹,1天后既有部分皮疹形成水皰,主要見(jiàn)于手指或腳指掌面,指甲周?chē)?以及足跟邊緣，嬰幼兒或皮疹多者,還見(jiàn)于手掌、足底、臀部、大腿內(nèi)側(cè)及會(huì)陰部，有時(shí)膝、肘部也可見(jiàn)到。皰疹呈圓形或橢圓形扁平小

10、至米粒，大至豌豆大，較硬并內(nèi)有混濁液體疹子周?chē)@以紅暈, 一般不破潰繼發(fā)感染少見(jiàn) 。 好發(fā)于人體的暴露部位，如臉部、四肢等部位.蚊蟲(chóng)咬性皮炎表現(xiàn)皮膚上出現(xiàn)皮疹，如紡錘形的水腫性紅色丘疹，皮疹四周有明顯紅暈，而且皮疹常密集分布，有時(shí)也會(huì)分散分布，并伴有劇烈瘙癢，很容易被患者抓破而引發(fā)感染。注意發(fā)熱只是癥狀,不是疾病本身,一定要找到病因,做到治標(biāo)亦治本! 發(fā)熱伴有驚厥發(fā)熱是引起小兒驚厥最常見(jiàn)的原因感染性：顱內(nèi)感染 細(xì)菌 、病毒等感染致腦 炎及腦膜炎 顱外感染 呼吸道、消化道等的感染 中毒性腦病高熱驚厥 高熱驚厥特點(diǎn)如下:年齡6個(gè)月6歲驚厥發(fā)生在病初體溫驟升時(shí),多在24h以 內(nèi), 急性上呼吸道感染引

11、起者占60%全身性抽搐伴意識(shí)障礙,止驚后意識(shí) 迅速恢復(fù) 一次病程發(fā)作一次,少數(shù)2次以上持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘,不超過(guò)5-10分鐘神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常發(fā)作1-2周后做ECG正常有家族史預(yù)后好,少數(shù)可變?yōu)榘d癇(1-3%)門(mén)急診診療中很難在短時(shí)間內(nèi)確定有無(wú)顱內(nèi)感染，無(wú)論何種類(lèi)型的驚厥都應(yīng)在第一時(shí)間建議家屬住院治療，做進(jìn)一步的檢查及病情的觀察。發(fā)熱的處理物理降溫冷濕敷,溫水浴,青蒿浴，酒精 擦浴 。藥物降溫最常用對(duì)乙酰氨基酚,布洛酚, 對(duì)于反復(fù)持續(xù)發(fā)熱的患兒主張交 替使用效果更好。先用布洛芬10mg/kg4h后-對(duì)乙酰氨基酚15mg/kg先用對(duì)乙酰氨基酚12.5mg/kg-4h后-布洛芬5mg/kg安乃近-外周血中性粒細(xì)胞明顯減少