顱高壓幻燈片

1、顱內(nèi)壓增高(Intracranial hypertention) 概述(Introduction)（一）顱內(nèi)壓增高（intracranial hypertension） 是神經(jīng)內(nèi)、外科常見臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有征象，由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力持續(xù)在2.0 Kpa (200mmH2O)以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征。許多其他疾病也可以導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。例如:休克、窒息、中毒等等 概述(Introduction) （二）顱內(nèi)壓增高的發(fā)展結(jié)果，使腦血液循環(huán)障礙，靜脈回流受阻，顱內(nèi)淤血，產(chǎn)生腦受壓，腦移位，嚴(yán)重者發(fā)生腦疝，病人常由于繼發(fā)性腦

2、干損傷致死。如能及時(shí)診斷和解決引起顱內(nèi)壓增高的病因，采取有針對性地措施，緩解顱內(nèi)壓力，可使病人轉(zhuǎn)危為安。顱內(nèi)壓增高發(fā)展的最嚴(yán)重后果之一是腦疝(brain herniation)。顱內(nèi)壓增高的生理（一） 腦及腦室系統(tǒng)解剖圖腦的實(shí)體標(biāo)本(下面觀)腦的實(shí)體標(biāo)本(右面觀)顱內(nèi)壓增高的生理（二）成人顱腔的容積基本恒定，約為14001500ml。顱內(nèi)容物有三種，包括腦組織（體積1150 1350ml，占80%以上）、腦脊液（總量約為150ml，占10%左右）和血液（占2% 11%，變動(dòng)較大）。 這三種內(nèi)容物的體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持著穩(wěn)定的壓力稱為顱內(nèi)壓（intracranial pressure

3、,ICP） 。 顱底解剖(Anatomy of skull base)顱內(nèi)壓增高的生理（三）用腦脊液壓力來表示顱內(nèi)壓（腰穿、腦室穿刺）。ICP正常范圍： 成人70-200mmH2O（0.7 2.0 Kpa), 兒童50-100mmH2O（0.5 1.0 Kpa)。正常下顱內(nèi)壓可有小范圍的波動(dòng)，與血壓和呼吸關(guān)系密切。收縮期略增高，舒張期稍下降；呼氣時(shí)略增高，吸氣時(shí)稍下降。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)除部分依靠顱內(nèi)的靜脈血被排擠到顱外血液循環(huán)外，主要是通過腦脊液量的增減來實(shí)現(xiàn)的。（分泌增加、減少，吸收減少、增加；腦脊液排擠到脊髓蛛網(wǎng)膜下腔） 腦脊液的總量約占顱腔容積的 10%，由此獲得的代償幅度足以應(yīng)付生理狀態(tài)下

4、的顱內(nèi)空間的變動(dòng)，一般而言允許顱內(nèi)增加的臨界容積約 5%，超過此范圍顱內(nèi)壓開始增高。 顱內(nèi)壓增高的生理（四）當(dāng)顱內(nèi)壓持續(xù)地超過200mmH2O的時(shí)候，顱腔內(nèi)容物的體積再增加，生理調(diào)節(jié)已無能為力（即失代償）。顱內(nèi)壓的增高與顱腔內(nèi)容物體積增長的速度和程度有密切的關(guān)系。 顱內(nèi)壓增高的生理（五）顱內(nèi)壓增高的原因（一） (1)顱腔內(nèi)容物增多: 1.腦體積增大（腦水腫）； 2.腦脊液增多（腦積水）； 3.腦血流量增加（腦血管擴(kuò)張）。 顱內(nèi)壓增高的原因（二）（2）顱內(nèi)占位病變： 血腫，腫瘤，膿腫等（3）顱腔容積減小: 狹顱癥，顱底凹陷癥影響顱內(nèi)壓增高的因素1.年齡：嬰幼兒、老年人的特點(diǎn)2.病變擴(kuò)張的速度：3

5、.病變部位：中線、后顱窩及大靜脈竇附 近易導(dǎo)致梗阻性腦積水及靜脈回流障礙 使得顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)早4.伴發(fā)腦水腫的程度：腦寄生蟲，腦膿腫 腦結(jié)核瘤等由于炎性反應(yīng)均可伴有明顯 的腦水腫5.全身情況：（肝腎功能障礙、肺部感染、酸堿失衡等致繼發(fā)腦水腫）Langfitt在狗的顱內(nèi)硬膜外放置一小球囊，每小時(shí)注入1 ml 液體，使之逐漸擴(kuò)張。達(dá)到臨界點(diǎn)之前，顱內(nèi)對容積增加尚有代償力，表現(xiàn)在顱腔內(nèi)的腦脊液被擠向脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，腦部血液減少與腦組織受擠壓向壓力低處移位，達(dá)到可以承受的病理平衡。當(dāng)達(dá)到臨界點(diǎn)（壓力驟增的轉(zhuǎn)折點(diǎn)）時(shí)，只要注入極少量液體，就會(huì)使顱內(nèi)壓大幅度的升高（指數(shù)關(guān)系）。超過臨界點(diǎn)即表示代償力耗

6、盡（失代償）。這時(shí)，顱內(nèi)容積微量的增加，就可使顱內(nèi)壓劇增，加重腦移位與腦疝，發(fā)生中樞衰竭危象。 意義：緩慢發(fā)展的占位病變，可長期不出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，一旦由于顱內(nèi)壓代償功能失調(diào)則病情迅速發(fā)展短期出現(xiàn)腦危象或腦疝；而急速發(fā)展的占位病變短期內(nèi)即可出現(xiàn)腦危象或腦疝。如原有的顱內(nèi)壓增高已超過臨界點(diǎn)（即失代償），釋放少量腦脊液即可見顱內(nèi)壓明顯降低。若顱內(nèi)壓增高處于代償?shù)姆秶畠?nèi)（臨界點(diǎn)以下），釋放少量的腦脊液僅僅引起微小的壓力下降（體積壓力反應(yīng)，VPR）。顱內(nèi)壓增高的后果（一） 平均動(dòng)脈壓顱內(nèi)壓腦血流量（CBF）= 腦血管阻力（CVR） 腦灌注壓 (CPP)（正常值:70 90mmHg) 血管阻力(CV

7、R)（正常值: 1.22.5mmHg） 腦血流量的恒定可以通過調(diào)節(jié)腦血管阻力及全身血管加壓反應(yīng)來實(shí)現(xiàn)。（當(dāng)腦灌注壓 40 mmHg 時(shí)，自動(dòng)調(diào)節(jié)失效。）1. 腦血流量的影響顱內(nèi)壓增高的后果（二）2. 腦疝：3. 腦水腫： 顱高壓增高可直接影響腦的代謝和血流量從而產(chǎn)生腦水腫，使腦的體積增大，進(jìn)而加重顱內(nèi)壓增高。細(xì)胞毒性：缺氧，細(xì)胞內(nèi)水分血管源性：血腦屏障破壞， 細(xì)胞外間隙水分 顱內(nèi)壓增高的后果（三）4. 庫欣（Cushing）反應(yīng)： 兩慢一高（心率減慢，呼吸減慢，血壓升高），臨床上為急性顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)。5. 胃腸功能紊亂及消化道出血： 下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血而致功能紊亂，表現(xiàn)為上消化道出血

8、。6.神經(jīng)性肺水腫：呼吸急促，痰鳴并有大量血性泡沫痰等。 顱內(nèi)壓增高的類型 根據(jù)病因不同可分為兩類：（一）彌漫性顱內(nèi)壓增高 特點(diǎn)：顱腔內(nèi)部和各分腔之間壓力均勻，沒有明顯的壓力差，沒有腦組織移位，病人對這種顱壓增高耐受力大，見于顱內(nèi)彌漫性炎癥，水腫等（二）局灶性顱內(nèi)壓增高 特點(diǎn)：局灶病變擴(kuò)張壓力傳遞附近腦組織移位。病人對這種顱壓增高耐受力差，神經(jīng)功能恢復(fù)不完全，見于各種顱內(nèi)占位病變顱內(nèi)壓增高的類型 根據(jù)病變發(fā)展的快慢不同分為三類：（一）急性顱內(nèi)壓增高 見于各種類型的顱內(nèi)出血（二）亞急性顱內(nèi)壓增高 常見于各種惡性顱內(nèi)腫瘤（三）慢性顱內(nèi)壓增高 常見于良性腫瘤引起顱內(nèi)壓增高的疾?。ㄒ唬?.顱腦損傷：

9、顱內(nèi)血腫，腦挫傷伴有腦水腫是顱內(nèi)壓增高的常見原因。2.顱內(nèi)腫瘤：80以上出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，腫瘤的大小、部位、性質(zhì)和生長速度與顱內(nèi)壓增高的程度有關(guān)。3.顱內(nèi)感染：腦膿腫，結(jié)核性腦膜炎（晚期因顱底炎癥性物資沉積，腦脊液循環(huán)通路受阻，產(chǎn)生嚴(yán)重的腦積水和顱內(nèi)壓增高）。4.腦血管疾?。?腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。引起顱內(nèi)壓增高的疾病（二）5.腦寄生蟲?。?腦囊蟲?。ǘ喟l(fā)囊結(jié)節(jié)致彌散腦水腫；囊結(jié)節(jié)堵塞中腦水管和四腦室致梗阻性腦積水；在顱底腦池引起粘連性蛛網(wǎng)膜炎，腦脊液循環(huán)受阻。）6.顱腦先天性疾病 ：先天性腦積水；顱底凹陷和先天性小腦扁桃體下疝畸形；狹顱癥。7.良性顱內(nèi)壓增高：又稱假腦瘤綜合征，以腦蛛網(wǎng)膜炎多

10、見（發(fā)生于顱后窩者顱內(nèi)壓增高最為顯著）。8.腦缺氧: 心跳驟停，呼吸道梗阻引起腦缺氧和繼發(fā)腦水腫。臨床表現(xiàn)（一）1. 頭痛：腦膜的血管和神經(jīng)受壓、刺激和牽扯所致，為持續(xù)性陣發(fā)性加劇，晨起和晚間較重，額部及顳部多見，性質(zhì)為脹痛和撕裂痛，是顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀之一。2. 嘔吐：是因?yàn)槊宰呱窠?jīng)與迷走中樞受激若引起，常與頭痛合并出現(xiàn)，典型表現(xiàn)為噴射性嘔吐。3. 視神經(jīng)乳頭水腫：視神經(jīng)受壓，眼底靜脈回流受阻引起，是重要的客觀體征之一，表現(xiàn)為視乳頭充血，邊界不清，中央凹陷，視盤隆起，靜脈怒張，甚至出血，若視神經(jīng)水腫長期存在，視盤顏色蒼白，視力下降，視野向心性縮?。ㄒ暽窠?jīng)繼發(fā)性萎縮）。以上三者是顱內(nèi)壓增高

11、的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高的“三主征” 。 臨床表現(xiàn)（二）4.意識障礙及生命體癥變化：初期表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)遲鈍，晚期昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、對光反應(yīng)消失、發(fā)生腦疝，去腦強(qiáng)直。生命體癥變化為血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高甚至呼吸停止。5.其他癥狀：頭暈、猝倒，頭皮靜脈怒張。小兒頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起，破罐音等。 診 斷（一）詢問病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查癥狀和體征： 顱高壓癥狀，癲癇等 神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，12對顱神經(jīng)檢查，運(yùn)動(dòng)感覺功能的檢查，反射等診 斷（二） 輔助檢查（Accessory test）腰椎穿刺：目的在取得 C.S.F 作化驗(yàn)，同時(shí)測壓力，但對I C P增高客

12、觀體征已很明顯的病人進(jìn)行腰椎穿刺有使形成腦疝的危險(xiǎn)，應(yīng)免予進(jìn)行。頭顱攝片：（急性顱內(nèi)壓增高時(shí)，很少出現(xiàn)顱骨改變）腦血管造影：無創(chuàng)成像檢查：CT、MRI 處 理（一）處理原則：主要目的是使顱內(nèi)壓控制在較低水平，保證正常的腦灌注壓及能量供應(yīng)減輕腦水腫，防止或減輕腦移位或腦疝形成，爭取時(shí)間進(jìn)行病因治療。 （一）一般處理： 觀察生命體征變化：五測 保持呼吸道通暢 注意水電解質(zhì)平衡 給氧 保持大便通暢處 理（二）（二）去除病因：腫瘤切除；分流術(shù)； （三）降顱壓治療：高滲利尿劑應(yīng)用原則：意識清楚，顱內(nèi)壓增高程度輕選用口服藥，有意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀較重，選用靜脈和肌肉注射?？诜帲簹渎揉玎?、乙酰唑胺、氨

13、苯蝶啶、速尿等。靜脈藥：甘露醇、甘油果糖、速尿、血漿、白蛋白等。（四）激素應(yīng)用：地塞米松處 理（三）（五）冬眠低溫：減少腦組織耗氧（六）腦脊液外引流：（七）巴比妥治療：（八）輔助過度換氣：（九）抗生素治療：（十）癥狀治療：急 性 腦 疝解剖：整個(gè)顱腔被大腦鐮和小腦幕分隔成三個(gè)彼此相通的分腔。小腦幕以上的為幕上腔，幕上腔又分為左右兩腔，分別容納左右大腦半球；小腦幕以下的為幕下腔，容納小腦、橋腦及延髓小腦幕切跡解剖 中腦在小腦幕切跡中通過，顳葉的海馬回、溝回與中腦的外側(cè)面相臨近，動(dòng)眼神經(jīng)自中腦的大腦腳內(nèi)側(cè)發(fā)出，也通過小腦幕切跡在海綿竇的外側(cè)壁上前行至眶上裂枕骨大孔區(qū)解剖 枕骨大孔是顱腔與脊髓腔相連

14、之處，延髓的下端在此與脊髓相銜接，小腦扁桃體在小腦蚓錐體下部兩側(cè)，位于延髓下端的背面，其下緣與枕骨大孔的后緣相對腦疝形成的原因 當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位病變時(shí)，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織, 血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位 ,有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道中, 從而引起一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為“腦疝”。病 理幕上的腦組織（顳葉的海馬回、溝回）通過小腦幕切跡被擠向幕下，稱為小腦幕切跡疝幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱為枕骨大孔疝一側(cè)大腦半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對側(cè)分腔，稱為大腦鐮下疝或扣帶回疝小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)(1)顱內(nèi)壓增高的癥狀：（三主征）(2)意識改變： （腦干內(nèi)網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)受累）(3)瞳孔改變：(4)運(yùn)動(dòng)障礙：(5)生命體征紊亂：枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn) (1)顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)劇烈的頭痛(headache)和頻繁的嘔吐(vomit)。(2)出現(xiàn)明顯的生命體征紊亂。(3)常有頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛。(4)意識改變出現(xiàn)較晚，沒有瞳孔