成長檔案表格

1、學(xué)生成長檔案啟智（）班一、基本資料兒童姓名性別民族出生日期身份證號學(xué)號血型殘疾證號有無障礙類別障礙等級家庭住址郵政編碼二、健康資料生產(chǎn)史大出生時父親年齡，母親年齡歲。*母親懷孕時是否患?。悍袷牵ú∶海?母親懷孕時是否服藥：否是（藥名：）大出生時：順產(chǎn)難產(chǎn)早產(chǎn)天遲產(chǎn)天。大出生方式：口自然產(chǎn)鉗吸引器剖腹其它。大出生時健康狀況：口良好不良（情況：）。*其它?？赡苷系K原因可多選：遺傳黃疸口母親懷孕患病口母親懷孕服藥缺氧發(fā)高燒意外傷害不明原因其它伴隨癥狀無可多選：智障視障聽障口語障多動癥唐氏癥精神異常自閉癥肢障口情障氣喘癲癇腦性麻痹先天性心臟病過敏（食物藥物其它）其它生理狀況視覺狀況正常（以下免填）視

2、覺障礙（輕度中度重度）大障礙程度（矯正后視力）：左眼右眼輕度：口口中度：口重度：口極重度：口全盲：口口大障礙原因：口角膜疾病口網(wǎng)膜疾?。ㄇ獠徽⒏哐獕旱龋┙Y(jié)膜炎白內(nèi)障（先天性、外傷性）視神經(jīng)疾病外傷性眼疾白化癥眼球震蕩斜視口青光眼其它聽覺正常（以下免填）聽覺障礙（輕度中度重度）鄂爾多斯市特殊教育學(xué)校狀況大障礙程度（矯正后聽力）左耳右耳輕度：口口中度：口重度：口全聾：口大障礙類型：傳音性障礙感音性障礙混合性障礙家族性聾其它大障礙原因：外傷中耳炎遺傳缺氧早產(chǎn)藥物病毒感染（腮腺炎等）細菌感染（腦膜炎）溶血癥其它大助聽器配用狀況：未配用配用適當(dāng)需重配用無法配用其它肢體狀況正常（以下免填）肢體障礙（輕

3、度中度重度）大障礙程度：能自行走動口靠輔助器具需坐輪椅無法完全行動大障礙類型：右上肢有下肢左上肢左下肢口軀干口其它大障礙原因：截肢肌無力小兒麻痹腦性麻痹脊椎損傷口腦部損傷口骨關(guān)節(jié)疾病其它先天性畸形神經(jīng)精神狀況大腦傷：無有大活動過多：無有大情緒障礙：無有大廈癇：無有大服用藥物：無有（藥物名稱：）一般病史二、生態(tài)環(huán)境調(diào)查（一）家庭生活環(huán)境調(diào)查表家庭主要成員稱謂姓名出生日期教育程度職業(yè)是殘疾人備注父母家庭生態(tài)父母關(guān)系同住分居離婚父離家母離家口其它家人關(guān)系親密和諧一般不和諧口冷漠經(jīng)濟狀況口富?？谛】悼谄胀谪毨Э谪搨饕?jīng)濟來源祖父祖母父親母親其它主要照顧者祖父祖母父親母親其它主要照顧者管教方式民主權(quán)

4、威放任溺愛其它與家人溝通方式普通話家鄉(xiāng)話其它居住環(huán)境住宅區(qū)商業(yè)區(qū)工業(yè)區(qū)農(nóng)村其它最喜歡的家人祖父祖母父親母親哥哥弟弟姐姐口妹妹其它會做的家事澆花掃地疊被子擦桌子倒垃圾收拾玩具洗碗拖地整理自己的房間其它喜愛的增強物貼紙打球聽音樂看電視口自由活動食物其它主要休閑活動看書下棋畫畫聽音樂看電視養(yǎng)寵物歌唱種植運動其它家人與個案互動情形家人對孩子的期望對學(xué)校教育的期望最困擾家人的問題及處理方式其它事項（二）學(xué)校生活環(huán)境調(diào)查表最喜歡的同學(xué)最不喜歡的同學(xué)最聽誰的話和師長的關(guān)系親密和諧依賴普通冷漠緊張和同學(xué)的關(guān)系親密和諧依賴普通冷漠緊張最喜歡的活動唱歌跳舞打球溜冰畫畫剪貼看書玩拼圖看電視口聽音樂玩游戲?qū)懽鳂I(yè)玩電腦

5、玩撲克戶外教學(xué)其它最不喜歡的活動唱歌跳舞打球溜冰畫畫剪貼看書玩拼圖看電視口聽音樂玩游戲?qū)懽鳂I(yè)玩電腦玩撲克戶外教學(xué)其它學(xué)習(xí)動機主動被動口低落口有選擇性增強物運動打球口跑步騎自行車其它玩玩具積木拼圖撲克玩偶跳棋球口其它食物糖果口餅干口飲料口巧克力口其他社會性增強擁抱握手口拍肩其它畫畫看電視聽音樂唱歌看書口自由活動最喜歡去的場所操場圖書館廁所體育館食堂功能教室（家政室、多感官教室等）其它上下學(xué)方式坐公交車家長接送口自行走路上學(xué)騎自行車住校其它事項（三）小區(qū)生活環(huán)境調(diào)查表小區(qū)環(huán)境住宅區(qū)商業(yè)區(qū)工業(yè)區(qū)農(nóng)村其它常往來鄰居常往來親友和鄰居相處和諧普通口一般冷漠不睦其它和親友相處和諧普通口一般冷漠不睦其它放學(xué)后

6、常做的活動住校集體活動直接回家同伴家玩回家時間到處游玩（常去場所：回家時間：）常去的商家書店口小吃店口快餐店口水果店口商店和超市面包店口服裝店口其它常去的休閑活動場所公園動物園博物館圖書館百貨商場親友家電影院綜合市場游樂中心其它常做的休閑活動看電視打球玩游戲看電影口散步騎腳踏車看書口逛街口拜訪親友口溜冰其它最喜歡去的場所公園動物園博物館圖書館百貨商場快餐店電影院親友家游樂中心綜合市場口商店和超市其它不喜歡去的場所公園動物園博物館圖書館口百貨公司快餐店電影院親友家游樂中心超級市場商店或超市其它其它事項四、現(xiàn)況能力描述感官功能/健康狀況大感官功能：肢體狀況：正常異常視覺狀況：口正常口異常聽覺狀況：

7、口正?？诋惓４蠼】禒顩r：不常生病常生病口能保持干凈口能自我保護能表達身體的不適門能保持正當(dāng)?shù)膬尚曰哟笃渌厥獠∈罚褐X動作能力大使用交通工具：口能騎腳踏車口能搭公交車口能搭出租車口能搭火車口完全無法使用大獨立行動方面：口完全獨立行走口需用拐杖需用輪椅需借助其它輔具口完全無法獨立行走大精細動作方面：口能用手指撿起物品口能捏揉口能握拿口能抓放口能剪貼口能穿插拔口能擊準(zhǔn)手眼協(xié)調(diào)不佳，需協(xié)助大其它觀察紀(jì)錄：無法自行串珠、書寫等生活自理能力大整體表現(xiàn)：獨立完成部分協(xié)助口完全協(xié)助盥洗方面：獨立完成需協(xié)助：洗手洗臉?biāo)⒀老丛枞鐜矫妫邯毩⑼瓿尚鑵f(xié)助：小便大便擦拭換洗進食方面：獨立完成需協(xié)助：口清潔盛飯喂食收

8、拾餐具衣著方面：獨立完成需協(xié)助：穿衣口脫衣穿褲口脫褲穿襪口脫襪穿鞋口脫鞋大其它觀察紀(jì)錄：溝通能力大慣用溝通方式：口語（普通話方言口民族語言其他）非口語（口手語口讀唇口手勢口溝通板書寫畫畫其他）無任何溝通能力大接收：口能理解大多數(shù)指令口能理解簡單指令口能理解最基本的指令無法理解任何指令大表達：口能正確表達需求口無法清楚表達需求大詳細描述：表情豐富肢體豐富口能進行對答口說話流暢，能清楚述事口齒不清聲調(diào)混淆詞匯貧乏畏懼與人溝通以不當(dāng)動作表達需求以哭鬧表達需求聽覺接收有困難大其它觀察紀(jì)錄：會拉著其它人的手表達需求，無法溝通或需求不能得到滿足，則以哭鬧表達。社會適應(yīng)情緒、人際、行為情緒穩(wěn)定專注安靜活潑熱

9、情口挫折容忍度高口情緒較不穩(wěn)定沉默固執(zhí)沖動口易怒口內(nèi)向畏縮口哭鬧口尖叫口人際關(guān)系良好熱心助人口具領(lǐng)導(dǎo)能力合群口人際關(guān)系不佳常被排斥依賴心重口缺乏互動能力口出口成臟不合群常與人爭執(zhí)口不良行為無不良行為：口攻擊行為口自傷行為過動行為怪異行為刻板行為口語反常行為心理困擾行為大其它觀察紀(jì)錄：常沉醉在一個的世界里，對熟人會有拉手、摸臉等行為。認知/學(xué)業(yè)能力大整體學(xué)習(xí)表現(xiàn)：口良好普通不佳閱讀能力：無法閱讀閱讀遲緩注音認讀困難漢字認讀困難跳行跳字閱讀流暢其它認知/學(xué)業(yè)能力理解能力：閱讀理解困難語言理解困難思考應(yīng)用困難類化困難推理困難其它書寫表達：字形顛倒抄寫困難筆劃缺漏造詞困難造句困難其它算術(shù)能力：運算困難推理力差文字理解能力差基本四則運算差大其它觀察紀(jì)錄：學(xué)習(xí)行為特征活潑專注馬虎被動好動懶惰固