流行性感冒診療方案(2022年版)

1、流行性感冒診療方案2022 年版流行性感冒以下簡稱流感是流感病毒引起的一種急 性呼吸道傳染病，甲型和乙型流感病毒每年呈季節(jié)性流行， 其中甲型流感病毒可引起全球大流行。全國流感監(jiān)測結(jié)果顯 10流感起病急，雖然大多為自限性，但局部患者因消滅肺 炎等并發(fā)癥或根底疾病加重進(jìn)展成重癥病例，少數(shù)危重癥病 例病情進(jìn)展快，可因急性呼吸窘迫綜合征ARDS、急性壞死性腦病或多器官功能不全等并發(fā)癥而死亡。重癥流感主要 發(fā)生在老年人、年幼兒童、肥胖、孕產(chǎn)婦和有慢性根底疾病 者等高危人群，也可發(fā)生在一般人群。為進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)和加強(qiáng)流感臨床診治工作，削減重癥流感 發(fā)生，降低病死率，在流行性感冒診療方案2022 年版的根底上，

2、結(jié)合近期國內(nèi)外爭辯成果及我國既往流感診療閱歷，制定本診療方案。一、病原學(xué)RNA病毒。依據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白不同，分為甲、乙、丙、丁四 型。H1N1、H3N2VictoriaYamagata流感病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對紫 外線和熱敏感，5630二、流行病學(xué)一傳染源患者和隱性感染者是主要傳染源。從埋伏 期末到急性期都有傳染性，病毒在人呼吸道分泌物中一般持 371二傳播途徑流感病毒主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫 傳播，經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染。接 觸被病毒污染的物品也可通過上述途徑感染。在特定場所， 如人群密集且密閉或通風(fēng)不良的房間內(nèi)，也可能通過氣溶膠 的形式傳播，需引

3、起警覺。三易感人群人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預(yù) 防相應(yīng)亞型/系的流感病毒感染。四重癥病例的高危人群以下人群感染流感病毒后較 易進(jìn)展為重癥病例，應(yīng)賜予高度重視，盡早進(jìn)展流感病毒核 酸檢測及其他必要檢查，賜予抗病毒藥物治療。年齡5年齡2歲更易發(fā)生嚴(yán)峻并發(fā)癥；年齡65 歲的老年人；伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病高血壓除外、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神免疫功能抑制等；肥胖者體重指數(shù)body mass index，BMI大于30；5.妊娠及圍產(chǎn)期婦女。三、發(fā)病機(jī)制及病理轉(zhuǎn)變一發(fā)病機(jī)制甲、乙型流感病毒通過血凝素HA與呼吸道上皮細(xì)胞外表的唾液酸受體結(jié)合啟動感染。流感病毒通過細(xì)胞

4、內(nèi)吞作用進(jìn)入宿主細(xì)胞，病毒基因組在細(xì)胞核內(nèi)進(jìn)展轉(zhuǎn)錄和復(fù)制，復(fù)制出大量的子代病毒并感染其他細(xì)胞。流感病毒感染人體后，可誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反響，從而導(dǎo)致ARDS、休克、腦病及多器官功能不全等多種 并發(fā)癥。二病理轉(zhuǎn)變主要表現(xiàn)為呼吸道纖毛上皮細(xì)胞呈簇狀脫落、上皮細(xì)胞化生、固有層黏膜細(xì)胞充血、水腫伴單核細(xì)胞浸潤等病理變化。重癥病例可消滅肺炎的轉(zhuǎn)變；危重癥者可合并布滿性肺泡損害；合并腦病時消滅腦組織布滿性充 血、水腫、壞死，急性壞死性腦病表現(xiàn)為丘腦為主的對稱性 心肌細(xì)胞腫脹和壞死等心肌炎的表現(xiàn)。四、臨床表現(xiàn)和試驗(yàn)室檢查1724一臨床表現(xiàn)主要以發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達(dá) 3940，

5、可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身病癥，常有咽喉痛、干咳， 可有鼻塞、流涕、胸骨后不適，顏面潮紅，眼結(jié)膜充血等。 局部患者病癥稍微或無流感病癥。感染乙型流感的兒童常以 嘔吐、腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn)。無并發(fā)癥者呈自限性，多于 34力恢復(fù)常需較長時間。二并發(fā)癥肺炎是最常見的并發(fā)癥，其他并發(fā)癥有神肺炎流感病毒可侵害下呼吸道，引起原發(fā)性病毒性肺 炎，重癥流感患者簡潔合并細(xì)菌、真菌等其他病原體感染， ARDS。神經(jīng)系統(tǒng)損傷包括腦炎、腦膜炎、腦病、脊髓炎、吉 蘭-巴雷綜合征Guillain-Barresyndrome等，其中急性壞死性腦病多見于兒童。 心電圖、心臟超聲等特別，嚴(yán)峻者可

6、消滅心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心臟病相關(guān)住院和死亡的風(fēng)險明顯增加。肌炎和橫紋肌溶解主要表現(xiàn)為肌痛、肌無力、血清肌 酸激酶、肌紅蛋白上升和急性腎損傷等。膿毒性休克主要表現(xiàn)為低血壓、組織灌注缺乏及多器 官功能不全等。三試驗(yàn)室檢查血常規(guī)：外周血白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病 例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低。血生化：可有天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn) 移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等上升。少數(shù)病例肌酸激酶上升； 局部病例消滅低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。休克病例血乳酸可升 高。動脈血?dú)夥治觯褐匕Y患者可有氧分壓、血氧飽和度、 氧合指數(shù)下降，酸堿失衡。腦脊液：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者細(xì)胞數(shù)和蛋白可正?；?上

7、升；急性壞死性腦病典型表現(xiàn)為細(xì)胞數(shù)大致正常，蛋白增 高。病原學(xué)相關(guān)檢查：病毒抗原檢測：病毒抗原檢測可承受膠體金法和免疫熒光法。抗原檢測速度快，但敏感性低于核酸檢測。病 毒抗原檢測陽性支持診斷，但陰性不能排解流感。病毒核酸檢測：病毒核酸檢測的敏感性和特異性很高，且能區(qū)分病毒類型和亞型。目前主要包括實(shí)時熒光定 量 PCR 和快速多重 PCR。熒光定量 PCR 法可檢測呼吸道標(biāo)本鼻拭子、咽拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰中的流感病毒 核酸，且可區(qū)分流感病毒亞型。對重癥患者，檢測下呼吸道痰或氣管抽取物標(biāo)本更加準(zhǔn)確。病毒培育分別：從呼吸道標(biāo)本培育分別出流感病毒是流感診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于病毒培育周期較長，生物安

8、 全條件要求高，不建議應(yīng)用于臨床診療。血清學(xué)檢測：IgG 抗體水平恢復(fù)期比急性期呈 4 倍或以上上升有回憶性診斷意義。IgM，不建議常規(guī)使用。四影像學(xué)表現(xiàn)并發(fā)肺炎者影像學(xué)表現(xiàn)為肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進(jìn)展快速者可進(jìn)展為雙 肺布滿的滲出性病變或?qū)嵶?，個別病例可見胸腔積液。急性 壞死性腦病 CT 或 MRI 可見對稱性、多灶性腦損傷，包括雙側(cè)丘腦、腦室四周白質(zhì)、內(nèi)囊、殼核、腦干被蓋上部第四 腦室、中腦水管腹側(cè)和小腦髓質(zhì)等。五、診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查進(jìn)展診斷。在流感流行季節(jié)，即使臨床表現(xiàn)不典型，特別是有重癥 流感高危因素或住院患者，仍需考慮流感可能，應(yīng)行病原學(xué)

9、檢測。在流感散發(fā)季節(jié)，對疑似病毒性肺炎的住院患者，除 檢測常見呼吸道病原體外，還需行流感病毒檢測。一臨床診斷病例有流行病學(xué)史發(fā)病前 7 天內(nèi)在無有效個人防護(hù)的狀況下與疑似或確診流感患者有親熱接觸， 或?qū)儆诹鞲袠硬±蹟n發(fā)病者之一，或有明確傳染他人的證 據(jù)和上述流感臨床表現(xiàn)，且排解其他引起流感樣病癥的疾病。二確定診斷病例有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學(xué)檢測結(jié)果陽性： 流感抗原檢測陽性。流感病毒培育分別陽性。急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性 IgG 抗體4六、重癥與危重病例一消滅以下狀況之一者為重癥病例持續(xù)高熱3胸痛；呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；神志轉(zhuǎn)變：反響遲鈍、嗜睡、躁動

10、、驚厥等；嚴(yán)峻嘔吐、腹瀉，消滅脫水表現(xiàn)；合并肺炎；原有根底疾病明顯加重；需住院治療的其他臨床狀況。二消滅以下狀況之一者為危重病例1.呼吸衰竭；急性壞死性腦病；膿毒性休克；多器官功能不全；消滅其他需進(jìn)展監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)峻臨床狀況。七、鑒別診斷一一般感冒流感的全身病癥比一般感冒重；追蹤流 行病學(xué)史有助于鑒別；一般感冒的流感病原學(xué)檢測陰性，或 二其他上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與病癥主要限于相 應(yīng)部位。流感病原學(xué)檢查陰性。三其他下呼吸道感染流感有咳嗽病癥或合并氣管 -支氣管炎時需與急性氣管-支氣管炎相鑒別；合并肺炎時需 非流感病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核等相鑒別。依據(jù)臨床特征

11、可作出初步推斷，病原學(xué)檢查可資確診。八、治療一根本原則對臨床診斷病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。住院治療標(biāo)準(zhǔn)滿足以下標(biāo)準(zhǔn)任意1條：根底疾病明顯加重，如：慢性堵塞性肺疾病、糖 尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。符合重癥或危重流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。非住院患者居家隔離，保持房間通風(fēng)，佩戴口罩。充 分休息，多飲水，飲食應(yīng)當(dāng)易于消化和富有養(yǎng)分。親熱觀看病情變化，尤其是兒童和老年患者。流感病毒感染高危人群簡潔引發(fā)重癥流感，盡早抗病 毒治療可減輕病癥，削減并發(fā)癥，縮短病程，降低病死率。 5.避開盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。僅在有細(xì)菌感染指征時使用抗菌藥物。6.合理選用退熱藥物，兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林

12、 藥物以及其他水楊酸制劑。辨證使用中醫(yī)藥。二對癥治療高熱者可進(jìn)展物理降溫，或應(yīng)用解熱藥 物?？人钥忍祰?yán)峻者賜予止咳祛痰藥物。依據(jù)缺氧程度承受 適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)展氧療。三抗病毒治療抗流感病毒治療時機(jī)重癥或有重癥流感高危因素的患者，應(yīng)盡早賜予閱歷性抗流感病毒治療，不必等待病毒檢 4848者照舊可從抗病毒治療中獲益。非重癥且無重癥流感高危因 48考慮是否賜予抗病毒治療?？沽鞲胁《舅幬镂覈壳吧鲜械乃幬镉猩窠?jīng)氨酸酶 M2神經(jīng)氨酸酶抑制劑對甲型、乙型流感均有效，包 括以下幾種：奧司他韋膠囊顆粒：成人劑量每次75mg，每日2次。11 1 歲以下兒童推舉劑量：08 月齡，每次3.0 mg/kg，29113.5m

13、g/kg21以上年齡兒童推舉劑量：體重缺乏 15kg 者，每次 30mg，每21523kg45mg223 40kg60mg240kgg25全者要依據(jù)腎功能調(diào)整劑量。扎那米韋吸入噴霧劑：適用于成人及 7歲以上青少年，用法：每次10mg，每天2次間隔12小時，療程天。慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者用藥后發(fā)生支氣管痙攣的風(fēng)險較 高，應(yīng)慎用。帕拉米韋：成人用量為 300600mg，小于 30 天生兒6mg/kg3190天嬰兒8mg/kg91天17歲兒童g靜脈滴注，每日 1 次，15 天，重癥患者療程可適當(dāng)延長。血凝素抑制劑阿比多爾：可用于成人甲、乙型流感的治療。用量為每次 200mg，每日 3 次，療程 5 天

14、。我國臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，需親熱觀看療效和不良反響。M2四重癥病例的治療治療原則：樂觀治療原發(fā)病，防 治并發(fā)癥，并進(jìn)展有效的器官保護(hù)和功能支持。低氧血癥或呼吸衰竭是重癥和危重癥患者的主要表 現(xiàn)，需要親熱監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)時賜予相應(yīng)的治療，包括常規(guī)氧療、鼻導(dǎo)管高流量氧療、無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣等。對難治性低氧血癥患者，可考慮使用體外膜肺氧合Extracorporealmembraneoxygenatio，ECMO賜予相應(yīng)支持治療。對于重癥流感患者，抗病毒治療療程尚不明確，有條 件的醫(yī)院可依據(jù)核酸檢測結(jié)果適當(dāng)延長抗病毒治療時間。不 推舉雙倍劑量或聯(lián)合應(yīng)用兩種神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療。重癥流感患者常合并細(xì)菌或真菌感

15、染，需親熱關(guān)注病 情變化，樂觀留取標(biāo)本送檢病原學(xué)，準(zhǔn)時、合理應(yīng)用抗細(xì)菌 或抗真菌藥物。合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥時應(yīng)賜予降顱壓、冷靜止驚等對 癥處理；急性壞死性腦病無特效治療，可賜予糖皮質(zhì)激素和 丙種球蛋白等治療。五中醫(yī)治療輕癥辨證治療方案。風(fēng)熱犯衛(wèi)。主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，無汗。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)解表，清熱解毒。根本方藥：銀翹散合桑15g15g10g10g10g15g6g30g后下3g水煎服，每劑水煎400 毫升，每次口服2001226120010g10g10g、炙枇杷葉 10g；腹瀉加黃連 6g、木香 3g；咽痛重加錦燈籠 9g、玄15g6g，1

16、0g中成藥：疏風(fēng)解表、清熱解毒類，如金花清感顆粒、連花清瘟膠囊顆粒、清開靈顆粒膠囊、軟膠囊、片、口服液、 疏風(fēng)解毒膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類等。兒童可選兒童抗感顆粒、小兒豉翹清熱顆粒等。熱毒襲肺。主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽， 口渴喜飲，咽痛，目赤。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。 14 5g10g先煎30g10g10g 桔10g15g15g10g40020012261200加生大黃后下6g；15g10g顆粒、銀黃類制劑、蓮花清熱類制劑等。兒童可選小兒肺熱咳喘顆?？诜?、小兒咳喘靈顆?？诜骸⒘缪蚪欠蹧_服。重癥辨證治療方案。毒熱壅肺。主癥：高熱不退，咳嗽重，少痰或無痰，喘促短氣，頭身痛；或

17、伴心悸，躁擾擔(dān)憂。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃或膩，脈弦數(shù)。治法：解毒清熱，瀉肺活絡(luò)。根本6g 生石膏(先煎)40g 杏仁9g10g15g10g10g10g后下6g15g10g3g1540020012261200或結(jié)腸滴注。加減：持續(xù)高熱加羚羊角粉0.6g分沖、 安宮牛黃丸1丸；腹脹便秘加枳實(shí)9g、元明粉6g分沖；喘促10g6g。毒熱內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫。主癥：神識昏蒙、冷淡， 口唇爪甲紫暗，呼吸淺促，咯粉紅色血水，胸腹灼熱，四肢厥冷，汗出，尿少。舌脈：舌紅絳或暗淡，脈沉細(xì)數(shù)。治法： 益氣固脫，清熱解毒。根本方藥：參附湯加減生曬參 15g 炮附子先煎10g6g20g6g15g15g10g4002001226

18、1200恢復(fù)期辨證治療方案。氣陰兩虛，正氣未復(fù)。主癥： 神倦乏力，氣短，咳嗽，痰少，納差。舌脈：舌暗或淡紅， 苔薄膩，脈弦細(xì)。治法：益氣養(yǎng)陰。根本方藥：沙參麥門冬 15g15g10g10g10g10g10g10g40020012261200腸滴注。注:妊娠期婦女發(fā)病,治療參考成人方案，避開使用妊娠禁忌藥，治病與安胎并舉，以防流產(chǎn)，并應(yīng)留意劑量，中病 即止。兒童用藥可參考成人治療方案，依據(jù)兒科規(guī)定調(diào)整劑 量，無兒童適應(yīng)證的中成藥不宜使用。九、醫(yī)院感染把握措施一落實(shí)門急診預(yù)檢分診制度，做好患者分流。供給 手衛(wèi)生、呼吸道衛(wèi)生和咳嗽禮儀指導(dǎo)，引導(dǎo)有呼吸道病癥的 患者及伴隨人員佩戴醫(yī)用外科口罩。二有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)分開安置流感疑似和確診患 者，患者外出檢查、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院途中應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩