細(xì)菌耐藥趨勢(shì)及臨床應(yīng)對(duì)策略

1、細(xì)菌耐藥趨勢(shì)及臨床應(yīng)對(duì)策略王 輝1您在臨床工作中遇到的最多的耐藥菌是哪一類？ A 多重耐藥的銅綠假單胞 B 產(chǎn)ESBLs細(xì)菌 C 產(chǎn)Ampc酶 D 碳青霉烯類耐藥不動(dòng)桿菌 E VRE F MRSA2監(jiān)測(cè)項(xiàng)目NPRS （19942005，G-，重癥病房，自測(cè)）CMSS (20032006, 10 hospitals, G-, 53% from RTI )SEANIR (2005 to 2008, 15 hospitals, all, 45% from RTI)GPRS (2005 to 2006, 5 hospitals, G+；2006年7家)3廣州 杭州 上海 北京 武漢 成都 新疆 沈陽

2、中國2005年啟動(dòng)SEANIR監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 Surveillance by Etest and Agar dilution of Nationwide Isolate Resistance in China (2005-2007)深圳廣西 陜西 江蘇 吉林 青島 大連 45大腸桿菌在15家醫(yī)院的耐藥率2005年62004年大腸埃希菌敏感性（430株） 78300株肺炎克雷伯菌（SEANIR)92004年肺炎克雷伯菌敏感性 10肺炎克雷伯菌的耐藥率2005年111-258-256-274-253-272-261-2512-2513-25kpn14-251213北京大學(xué)第三醫(yī)院ESBL基因型14中國1

3、0家醫(yī)院ESBL基因型（2003）151617187株陰溝腸桿菌（SEANIR)182004年陰溝腸桿菌敏感性（156）192070株弗勞地枸櫞酸菌（SEANIR)21非發(fā)酵糖菌：綠膿桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌2223300株綠膿桿菌（SEANIR)24綠膿桿菌在15家醫(yī)院的耐藥率舉例2005年251251324122582662942522516211425PAE262004年銅綠假單胞菌的敏感性（406株） 2728不動(dòng)桿菌在15家醫(yī)院的耐藥率舉例2005年29331株鮑曼不動(dòng)桿菌（SEANIR)302004年鮑曼不動(dòng)桿菌敏感性（387株） 311-252-253-254-256-2612-2414

4、-2515-2411-05ABA32廣州 31, 41.9% 杭州 30, 60% 上海 32, 87.5% 武漢24, 41.7%新疆 19, 47.4% 沈陽 30, 50% 深圳 26, 30.8%廣西 7, 57.1% 陜西 4, 25% 江蘇 29, 6.9% 吉林30, 23.3% 青島, 13, 61.5% 大連 13, 61.5% MRSA的發(fā)生率 （350株金葡，47%）北京30, 50%30, 46.7%33350株金葡菌（SEANIR)34114株糞腸球菌（SEANIR)3591株屎腸球菌（SEANIR)362005年5地區(qū)肺鏈對(duì)青霉素的耐藥性（SEANIR)372005

5、年5地區(qū)肺鏈對(duì)青霉素的耐藥性38泛耐藥（pandrug resistant）：鮑曼或綠膿阿米卡星R氨芐西林+舒巴坦R頭孢吡肟R頭孢他啶R環(huán)丙沙星R慶大霉素R亞胺培南R哌拉西林+他唑巴坦 RTMPco R粘菌素S米喏環(huán)素 S 39我國部分地區(qū)院內(nèi)耐藥狀況堪憂，如何應(yīng)對(duì)？40ARPAC(Antibiotic Resistance Prevention And Control) 致力于：少用抗菌藥 低的耐藥率 病原菌的低播散率 所需的策略耐藥性調(diào)查感染控制策略抗菌藥使用策略抗菌藥使用調(diào)查歐洲醫(yī)院調(diào)查 FM MacKenzie， Scotland41正確的診斷是前提鼻竇炎開始多為病毒感染，但如果癥狀持

6、續(xù)10天以上，60 合并細(xì)菌感染（J Allergy Clin Immun 1992, 90: 457）區(qū)分真正的細(xì)菌性中耳炎與中耳積水（Pediatrics 1998, 101:165）慢性支氣管炎輕度發(fā)作通常不是由細(xì)菌引起的（Chest 1998, 113: 199S）42微生物室應(yīng)當(dāng)努力提高對(duì)病原菌的檢測(cè)，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用4344病例 舉例45延緩耐藥的方式克隆傳播的耐藥：需要經(jīng)典的感染控制措施 多克?。盒枰侠砜刂瓶股氐氖褂每刂祁^孢他啶的使用，降低了 產(chǎn)ESBL-的肺克的比率)Rahal et al: Clin Infect Dis 2002; 34: 499-50346個(gè)別幼

7、兒園青霉素耐藥株發(fā)生率 高達(dá)40。原因：同一個(gè)耐藥克隆株的傳播王輝，陳民鈞，等。中華醫(yī)學(xué)雜志.1999，79：25347結(jié) 果2004年我院各病房分離株中98為一個(gè)克隆藥物MIC亞胺培南32 R頭孢他啶256 R頭孢吡肟256 R哌拉/三唑128 R哌酮/舒巴坦128 R阿米卡星64 R 環(huán)丙沙星16RPFGE分型：P克隆RAPD分型482004年泛耐藥P克隆在各病房分布：74個(gè)病人49廣州PFGE分型：2002-2003年 肝移植病房引流液、痰M型(6株） N型（12株）10/18 為外科傷口粗死亡率55%N克隆起源SICU，2001年10月，2年M克隆起源神ICU， 02年503年6月50

8、220株CRA克隆株在11家醫(yī)院的分布：20個(gè)克隆51多種抗菌藥對(duì)各院流行克隆株的MIC值克隆泰能特治星馬斯平復(fù)達(dá)欣舒譜深丁卡左氧紅霉氯霉素利福平米喏粘菌素協(xié)和 P322562562561281284 256128 4 20.75 A3225625625664816 16128 32 40.5 B322562562563220.06 256128 256 0. 50.5阜外 D16256 2562561281282 256128 8 20.5朝陽 F16256 25625616320.12 2561282560.250.5廣州 M16 256 25625642564 256128 256 0.

9、251.5福州 Q8 64 25625632320.12 25664 4 0.51浙江 S 3225664643225632256256881.5 T 16256321632643224256881.5山東 U 32256128256321280.52562562560.5152OXA-23型 PCR: 95.3菌株陽性北京協(xié)和醫(yī)院菌株廣州18株阜外3株朝陽醫(yī)院7株：4株陽性MMM協(xié)和醫(yī)院、阜外、浙江、廣州、濟(jì)南、北京醫(yī)院、朝陽、大連：均產(chǎn)OXA-23型酶（40多株全長測(cè)序）浙江：2 株 OXA-58 like協(xié)和：1株 OXA-24 like220株菌：含OXA-51 like 酶福建：1株

10、IMP-81030bp53手機(jī)是傳染源 以色列：124位醫(yī)護(hù)人員醫(yī)生71人，護(hù)士54人不動(dòng)桿菌分離率如下：內(nèi)科22外科44兒科23ICU11手242214%41%手機(jī)277.4%7.4%0%Abroham Borer. Emerging Infectious Disease 2005, 11:116054手機(jī)是傳染源 Abroham Borer. Emerging Infectious Disease 2005, 11:11601手機(jī)；2手；311：病人皮膚定植菌55計(jì)算機(jī)鍵盤是傳染源 美國Ohio，一家燒傷病房1997年春天，不動(dòng)桿菌分離率突然增加醫(yī)護(hù)人員手病房計(jì)算機(jī)鍵盤帶手套護(hù)士被護(hù)理的病

11、人措施：帶手套使用計(jì)算機(jī)，離開病房換手套計(jì)算機(jī)鍵盤清潔Alice N. Neely, et al. CID 1999, 29: 133856計(jì)算機(jī)鍵盤是傳染源 Alice N. Neely, et al. CID 1999, 29: 133857耐藥株傳播的貯藏所臨床感染定植病人58傳統(tǒng)的感染控制措施非常重要！嚴(yán)格的洗手制度病人的隔離：特別是克隆傳播消毒劑及手套的正確使用59 Mandell 6th edition pp2633“不動(dòng)桿菌和金葡一樣，能在物體上存活數(shù)日”“不動(dòng)桿菌可以在有生命和無生命的物體上存活”“25% 健康成人的皮膚定植.”“醫(yī)物人員皮膚最常定植的菌”Allen & Har

12、tman60ICU 轉(zhuǎn)入隔離病房對(duì)于機(jī)械通氣時(shí)間 48 h病人定植鮑曼不動(dòng)桿菌的影響進(jìn)入隔離病房前后定植率 定植率: 前: 28.1% 后: 5% (p 10-7)48h后肺定植或感染率前: 9.1 per 1000 patient days后: 0.5 per 1000 patient days (p 10-5)PFGE 顯示兩個(gè)時(shí)間譜型相同回歸分析顯示定植和病人特征無關(guān)Mulin et al ICHE 1997:18(7):499-50361抗菌藥物使用與耐藥的相關(guān)性研究62抗菌藥消耗：數(shù)據(jù)單位定義每年收集各醫(yī)院數(shù)據(jù)單位=Defined Daily Dose/100床位-天DDD = 某藥

13、對(duì)70公斤成人每天規(guī)定的平均用量DDDs = 由WHO合作中心設(shè)計(jì)的用量(挪威)ATC = Anatomical Therapeutic Chemical；WHO的藥物分類法JO1 亞類； “全身用的抗菌藥-口服、腸外”JO1 A；四環(huán)素類63ABC Calc 分析軟件64商品名包裝用藥途徑代碼化學(xué)名6566提供抗菌藥消耗數(shù)據(jù)的各區(qū)醫(yī)院數(shù)目67抗菌藥消耗數(shù)據(jù)：分布圖(140家醫(yī)院)20016869按地區(qū)（140醫(yī)院）的平均抗菌藥消耗量：200170主要抗菌藥的總消耗量71各地區(qū)青霉素類（JO1 C）平均消耗量72737475三代頭孢菌素與MRSA的相關(guān)性一項(xiàng)病例-對(duì)照研究針對(duì)日本一家老年人醫(yī)院

14、的285住院患者進(jìn)行調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn):使用抗菌藥物較未用抗菌藥物患者的MRSA檢出率顯著增加(PMIC(%)，有的藥要求在兩次用藥間隔的50%，有的只要40%。而且這個(gè)百分率值在免疫力低下、或重危病人中還會(huì)增加。重危病人：安全許可下的大劑量、日劑量可以一日46次點(diǎn)滴，延長藥物的輸注時(shí)間，如輸注123h，病情極危重時(shí)，在保證起始濃度高的條件下，連續(xù)輸注。高效的治療可以縮短用藥時(shí)間，提高療效，快速清除病原菌。這也是阻止耐藥株被選出的巧妙方法。82要象消滅霍亂、炭疽、痢疾、傷寒疾病那樣，消滅本病區(qū)的多重耐藥株的爆發(fā)流行。保證接觸病人前后手的消毒，人人能順手拿到高質(zhì)量手-消毒液在每個(gè)侵襲性醫(yī)療操作全過程，不僅僅在手術(shù)室，也包括病區(qū)的床邊都要求嚴(yán)格的無菌的醫(yī)療操作。感染控制83為什么北歐的幾個(gè)國家MRSA只占總金黃色葡萄球菌分離株的1%左右？MYSTIC監(jiān)測(cè)5年，耐美洛培南的不動(dòng)桿菌，至今仍極少？這些國家的醫(yī)務(wù)人員尊重規(guī)章制度，抗菌藥用量很低，撲滅耐藥菌的爆發(fā)流行作