基于多學(xué)科合作(MDT)模式下的疼痛管理

1、基于多學(xué)科合作（MDT）模式下疼痛管理江蘇省中醫(yī)院外科片-12-13第1頁(yè) 工作坊查房背景疼痛管理規(guī)范第2頁(yè) 工作坊查房背景疼痛管理規(guī)范第3頁(yè)三個(gè)不一樣場(chǎng)景抽簽選擇一個(gè)場(chǎng)景給予疼痛干預(yù) 專(zhuān)業(yè)組織者點(diǎn)評(píng) 3組組員分別匯報(bào)本組答案工作坊要求第4頁(yè)場(chǎng) 景 一入 院 時(shí) 第5頁(yè)陳某，女性，30歲，年11月15日 因“車(chē)禍致右大腿腫痛伴活動(dòng)不利8小時(shí)”于16:00由急診擬“右股骨干骨折”收住入院神志清楚，痛苦貌，急躁，右大腿疼痛舌淡紅，苔薄白，脈弦，證屬“氣滯血瘀”右大腿壓痛，腫脹，短縮畸形，右足背動(dòng)脈 搏動(dòng)好，足趾活動(dòng)好江蘇揚(yáng)州人，大學(xué)講師，NRS評(píng)分為6分， Autar評(píng)分為10分，Barthel評(píng)

2、分為45分 案例介紹第6頁(yè)問(wèn)題討論對(duì)于患者而言，疼痛處理第一步是什么？怎樣進(jìn)行？該患者疼痛強(qiáng)度分級(jí)是哪級(jí)？第7頁(yè)場(chǎng) 景 二手 術(shù) 日 第8頁(yè)11月21日在全麻下行“右股骨干骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”于12:10安返病房左前臂留置針固定在位，接三通連接鎮(zhèn)痛泵，醫(yī)囑予特耐40mg靜推每12小時(shí)一次右下肢保持外展中立位，患肢軟枕墊高，足背動(dòng)脈搏動(dòng)好右大腿傷口敷料外觀清潔、干燥，切口負(fù)壓引流管在位，引出血性液體約50ml。保留導(dǎo)尿管在位，引出淡黃色尿液16:10患者呻吟，切口疼痛難忍，大汗淋漓病例介紹第9頁(yè)問(wèn)題討論不一樣麻醉方式下疼痛評(píng)定頻次？PCA使用過(guò)程中護(hù)理關(guān)注點(diǎn)有哪些？對(duì)于這位患者，疼痛干預(yù)辦法有

3、哪些？第10頁(yè)場(chǎng) 景 三活 動(dòng) 時(shí) 第11頁(yè)病例介紹術(shù)后第二日拔除尿管、引流管患者體溫正常，傷口敷料外觀清潔、干燥，末梢血運(yùn)好，足趾活動(dòng)可醫(yī)生早晨查房時(shí)，囑患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，患者疼痛猛烈，拒絕活動(dòng)第12頁(yè)面對(duì)患者即將行活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛，應(yīng)怎樣應(yīng)對(duì)？疼痛干預(yù)后，何時(shí)進(jìn)行反饋？問(wèn)題討論第13頁(yè)答題步驟 請(qǐng)大家發(fā)揮頭腦風(fēng)暴！第14頁(yè) 工作坊查房背景疼痛管理規(guī)范第15頁(yè)查房背景 -工作坊現(xiàn)實(shí)狀況第16頁(yè)-12-08由骨傷科牽頭對(duì)全院25個(gè)護(hù)理單元進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查外科片20個(gè)護(hù)理單元內(nèi)科片4個(gè)護(hù)理單元手供片1個(gè)護(hù)理單元查房背景 -我院疼痛管理現(xiàn)實(shí)狀況第17頁(yè)護(hù)理人員對(duì)疼痛管理認(rèn)知1疼痛護(hù)理辦法3疼痛

4、評(píng)定（時(shí)機(jī)、工具、頻率）2中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在疼痛管理中應(yīng)用4主要內(nèi)容第18頁(yè)疼痛管理方面 -護(hù)理人員對(duì)疼痛管理認(rèn)知第19頁(yè)疼痛管理方面 -護(hù)理人員對(duì)疼痛管理認(rèn)知第20頁(yè)疼痛評(píng)定方面 -時(shí) 機(jī)第21頁(yè)疼痛評(píng)定方面 -時(shí) 機(jī)第22頁(yè)在疼痛評(píng)定方面 -評(píng)定工具第23頁(yè)在疼痛評(píng)定方面 -評(píng)定工具第24頁(yè)在疼痛評(píng)定方面 -評(píng)定頻率第25頁(yè)疼痛管理辦法落實(shí)情況 第26頁(yè)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在疼痛管理中應(yīng)用 第27頁(yè)查房背景 -質(zhì)控檢驗(yàn)第28頁(yè)“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引發(fā)不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)?！?-1979年，世界衛(wèi)生組織（WHO）Pain ： “An unpleasant sensory and emotio

5、nal experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage. ” -1994年，國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）疼痛定義第29頁(yè)手術(shù)后疼痛手術(shù)后疼痛：（ postsurgical pain，PP ）是手術(shù)后即刻發(fā)生急性疼痛（可連續(xù)7天），其性質(zhì)為傷害性疼痛，也是臨床最常見(jiàn)和最需緊急處理急性疼痛。手術(shù)后疼痛往往是患者所經(jīng)歷最嚴(yán)重疼痛之一。 成人手術(shù)后疼痛處理教授共識(shí)第30頁(yè)疼痛焦慮煩躁失眠血壓升高免疫功效下降生理病理心理改變極大地影響了手術(shù)效果可造成患者產(chǎn)生等

6、一系列并發(fā)癥深靜脈血栓壓瘡早期功效鍛煉受阻疼痛危害不可忽略第31頁(yè) 術(shù)后疼痛是患者最關(guān)心問(wèn)題第32頁(yè)疼痛危害引發(fā)極大關(guān)注Michelle Wheeler, et al. The Journal of Pain, Vol 3, No 3 (June), : pp 159-180.未能緩解疼痛可引發(fā)負(fù)面生理和心理改變。疼痛發(fā)作前、發(fā)作時(shí)和術(shù)后鎮(zhèn)痛預(yù)防和管理有近期和長(zhǎng)久益處1989年國(guó)會(huì)創(chuàng)辦了美國(guó)衛(wèi)生保健政策研究所（ AHCPR ）作為美國(guó)公共健康服務(wù)機(jī)構(gòu)，其第一個(gè)臨床關(guān)注事件即疼痛管理第33頁(yè)疼痛管理是我們職責(zé)不要延誤疼痛治療；比如，請(qǐng)先予患 者鎮(zhèn)痛治療而非簡(jiǎn)單地轉(zhuǎn)給其它醫(yī)生， 不然后者將無(wú)法了解

7、患者疼痛程度疼痛管理是我們職責(zé)美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)第34頁(yè)“無(wú)痛”理念1995年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)將疼痛列為第5大生命體征；國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)公布了“疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)”；年亞太地域疼痛論壇把消除疼痛定為病人基本權(quán)利；20第10屆國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)大會(huì)將慢性疼痛列為是一個(gè)疾?。?0國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)決定將每年10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”疼痛危害引發(fā)極大關(guān)注第35頁(yè)JCI標(biāo)準(zhǔn)全部患者享受疼痛管理權(quán)利全部患者入院后或?qū)嵤┬枰?zhèn)靜或止痛藥任何診療治療程序后須進(jìn)行疼痛篩選全部主訴有疼痛患者須給予處理或治療護(hù)士必須接收相關(guān)培訓(xùn)，明確她們?cè)谔弁丛u(píng)定和管理中所負(fù)擔(dān)角色患者及家眷也須接收相關(guān)教育，了解他們?cè)谔弁垂芾碇袘?yīng)負(fù)擔(dān)角色護(hù)士必須對(duì)全部患者

8、實(shí)施疼痛評(píng)定并給予統(tǒng)計(jì)護(hù)士不論何時(shí)都必須遵照相關(guān)程序管理好高警訊疼痛藥品護(hù)士必須評(píng)定并統(tǒng)計(jì)每次疼痛干預(yù)效果第36頁(yè)疼痛管理是醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中一項(xiàng)主要內(nèi)容 4.7.6.1 建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與流程，能按醫(yī)囑執(zhí)行。 C1：有術(shù)后、慢性疼痛鎮(zhèn)痛治療規(guī)范； C2：對(duì)參加疼痛評(píng)定與治療相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定時(shí)培訓(xùn) 與考評(píng) C3：對(duì)鎮(zhèn)痛治療效果正確評(píng)價(jià)、有統(tǒng)計(jì)； C4：合理使用相關(guān)器材與藥品。第37頁(yè)Warfield CA, Anesthesiology. 術(shù)后疼痛控制不足 第38頁(yè)對(duì)165項(xiàng)國(guó)際性研究調(diào)查顯示 -中重度疼痛（靜息時(shí)） 29.7% -中重度疼痛（活動(dòng)時(shí)） 32.2% -

9、重度疼痛 10.9%美國(guó)一項(xiàng)調(diào)查（250例患者）顯示 -即使已經(jīng)接收治療但仍表現(xiàn)為急性疼痛36-80.0% -中度，重度或極度疼痛65.0%兩項(xiàng)國(guó)外調(diào)查顯示：第39頁(yè)一項(xiàng)美國(guó)術(shù)后疼痛調(diào)查顯示：在疼痛患者中，86%屬于中重度或猛烈疼痛一項(xiàng)美國(guó)家庭調(diào)查，以電話訪問(wèn)方式隨機(jī)調(diào)查了250名最近接收過(guò)外科手術(shù)成年人，問(wèn)詢內(nèi)容包含：術(shù)后疼痛程度、治療方式、藥品鎮(zhèn)痛滿意度、患者教育背景、對(duì)術(shù)后疼痛感受及鎮(zhèn)痛藥品等。Apfelbaum J, et al. Anesth Analg. ;97:534-540第40頁(yè)“無(wú)痛”希望醫(yī)護(hù)人員患者怎樣實(shí)現(xiàn)第41頁(yè)國(guó)內(nèi)外急性疼痛管理模式發(fā)展情況 疼痛控制有較健全管理模式-

10、APS模式（急診疼痛服務(wù)體系）,主要以麻醉醫(yī)生和疼痛護(hù)士為主，以病區(qū)護(hù)士為輔圍手術(shù)期疼痛管理，但在疼痛控制中病區(qū)護(hù)士所占地位較弱化APS無(wú)法推廣，國(guó)內(nèi)并沒(méi)有將疼痛護(hù)理作為護(hù)理常規(guī)工作，有研究顯示：49.7%患者反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員缺乏對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范、系統(tǒng)疼痛健康指導(dǎo)，造成患者鎮(zhèn)痛效果受影響 國(guó)外：國(guó)內(nèi)：第42頁(yè)護(hù)士在疼痛控制中意義第一次轉(zhuǎn)變第二次轉(zhuǎn)變疼痛管理從以麻醉醫(yī)師為主體模式轉(zhuǎn)向以護(hù)士為主體疼痛管理模式從疼痛控制轉(zhuǎn)變?yōu)樘弁垂芾?歐美國(guó)家疼痛研究2次轉(zhuǎn)變 第43頁(yè)護(hù)士在疼痛管理中作用評(píng)定合作教育家眷及患者教育咨詢者與管床醫(yī)師和疼痛教授合作者疼痛評(píng)定者各種疼痛辦法實(shí)施者實(shí)施合作第44頁(yè)護(hù)士在疼痛管理中

11、優(yōu)勢(shì)護(hù)士與患者接觸最親密護(hù)士能夠連續(xù)地、細(xì)致觀察患者對(duì)疼痛反應(yīng),使患者疼痛得到及時(shí)處理和客觀評(píng)價(jià) 護(hù)士能經(jīng)過(guò)非藥品疼痛治療方法來(lái)配合鎮(zhèn)痛藥使用，到達(dá)最正確鎮(zhèn)痛效果和最小不良反應(yīng) 護(hù)士病情觀察為鎮(zhèn)痛方案制訂合理性和個(gè)體化提供了可靠依據(jù) 第45頁(yè)查房目認(rèn)知疼痛，管理疼痛，實(shí)現(xiàn)疼痛控制無(wú)空白階段形成我院外科疼痛管理規(guī)范，將疼痛控制范圍擴(kuò)大，實(shí)現(xiàn)真正意義上無(wú)痛關(guān)愛(ài)第46頁(yè) 工作坊查房背景疼痛管理規(guī)范第47頁(yè) 參考JCI標(biāo)準(zhǔn)確定疼痛管理規(guī)范第48頁(yè)疼痛管理實(shí)踐建立管理團(tuán)體培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)知識(shí)規(guī)范管理流程正確評(píng)定疼痛程度采取有效辦法控制癥狀評(píng)定治療效果，實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)加強(qiáng)質(zhì)量控制第49頁(yè)疼痛控制目標(biāo) -”333”標(biāo)準(zhǔn)疼

12、痛評(píng)定強(qiáng)度3 或到達(dá)0二十四小時(shí)內(nèi)需要鎮(zhèn)痛藥次數(shù)3次二十四小時(shí)內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)3次同時(shí)，應(yīng)尊重病人對(duì)止痛意愿第50頁(yè)我們?cè)鯓幼龅谝徊剑涸u(píng)定 評(píng)定工具 評(píng)定頻次第二步：干預(yù)第三步：評(píng)價(jià)我們?cè)鯓幼龅?1頁(yè) 評(píng)定工具評(píng)定方法主要采取“NRS”進(jìn)行評(píng)定對(duì)于交流困難、老年人、不能用言語(yǔ)準(zhǔn)確表示患者采取“WONG-BAKER”面部表情表進(jìn)行評(píng)定依據(jù)評(píng)定對(duì)象及文件查閱，推薦使用此綜合評(píng)定工具第52頁(yè)評(píng)定頻次： 入院時(shí)即時(shí)評(píng)定（ 2h內(nèi)） 新病人常規(guī)一日2次；評(píng)分4分：每日1次，連續(xù)3天 手術(shù)后3天，每日3次（連測(cè)3天在4分以下改天天一次） 活動(dòng)狀態(tài)評(píng)分，每日1次我們?cè)鯓幼鑫覀冊(cè)鯓幼龅?3頁(yè)評(píng)定頻次：異常評(píng)定

13、頻次 評(píng)分4分：天天4次（連測(cè)3天在4分以下改天天一次） 評(píng)分7分：天天6次（連測(cè)3天在4分以下改天天一次） 時(shí)間與測(cè)量體溫、脈搏時(shí)間一致我們?cè)鯓幼鑫覀冊(cè)鯓幼龅?4頁(yè)疼痛護(hù)理統(tǒng)計(jì) -護(hù)理統(tǒng)計(jì)單推薦使用疼痛評(píng)分工具+詳細(xì)分值描述方式第55頁(yè)評(píng)定頻次：異常評(píng)定頻次 不一樣麻醉方式下評(píng)定頻次 術(shù)后患者待麻醉清醒后依據(jù)麻醉方式評(píng)定 全麻：q1h4 腰麻：q1h4 局麻：q1h1 評(píng)分4分,按照異常評(píng)定頻次執(zhí)行 我們?cè)鯓幼鑫覀冊(cè)鯓幼龅?6頁(yè)我們?cè)鯓幼龈深A(yù)：依據(jù)疼痛強(qiáng)度分級(jí) 藥品鎮(zhèn)痛（三階梯給藥、鎮(zhèn)痛泵） 非藥品療法（中醫(yī)技能操作）我們?cè)鯓幼龅?7頁(yè)非藥品療法-中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在疼痛干預(yù)中應(yīng)用 非藥品鎮(zhèn)痛：放

14、松療法、音樂(lè)療法、情感支持療法、熱敷、康復(fù)師參加等 疼痛評(píng)分5分，應(yīng)用中醫(yī)操作技能，如耳穴壓豆、穴位按摩等，作為常規(guī)、輔助鎮(zhèn)痛辦法我們?cè)鯓幼霾殚單募挝覀冊(cè)鯓幼龅?8頁(yè)疼痛評(píng)分3即輕度疼痛疼痛評(píng)分46即中度疼痛疼痛評(píng)分7 即重度疼痛NSAIDs(如塞來(lái)昔布) 非藥品治療*（心理疏導(dǎo)、中醫(yī)技能操作等）弱阿片類(lèi)藥品+NSAIDs(如帕瑞昔布、塞來(lái)昔布)非藥品治療等強(qiáng)阿片類(lèi)藥品 +NSAIDs(如帕瑞昔布、塞來(lái)昔布) /+-輔助藥品非藥品治療等及時(shí)按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確定患者保持無(wú)痛狀態(tài)，提升生活質(zhì)量輔助藥品:包含鎮(zhèn)靜藥、抗抑 郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等疼痛評(píng)定鎮(zhèn)痛方法藥品治療 WHO三階梯鎮(zhèn)痛第59頁(yè)鎮(zhèn)痛方法超前鎮(zhèn)痛勉勵(lì)患者早期下床活動(dòng)鍛煉前提是有效控制患者疼痛術(shù)前鎮(zhèn)痛作為多模式鎮(zhèn)痛組成部分之一及早開(kāi)始、個(gè)體化按時(shí)給藥，而不是按需給藥第60頁(yè)病人自控鎮(zhèn)痛（PCA） 病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）：在自控鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，依據(jù)本身對(duì)疼痛感受，觸發(fā)釋放定量藥品 CCIA 連續(xù)恒量靜脈注射鎮(zhèn)痛 CCEA 連續(xù)恒量硬膜外注射鎮(zhèn)痛 PCIA 靜脈輸入自