基本醫(yī)療保障辦法

1、 XX市基本醫(yī)療保障辦法第一章 總則第一條 為進一步健全和完善我市基本醫(yī)療保障制度，維護參保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國社會保險法XX省社會救助辦法及國家、省有關(guān)深化醫(yī)療保障制度改革的意見和要求，結(jié)合我市實際，制定本辦法。第二條 基本醫(yī)療保障制度堅持覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、公平適度、多層次可持續(xù)，公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。第三條 建立健全以基本醫(yī)療保險為主體，大病保險為延伸，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健XX險等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。具體包括職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城

2、鄉(xiāng)居民醫(yī)保）、大病保險和醫(yī)療救助制度等。第四條 本辦法適用于XX市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位及其職工，城鄉(xiāng)居民，基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店（以下統(tǒng)稱定點醫(yī)藥機構(gòu)）及其監(jiān)管機構(gòu)等。第五條 XX市區(qū)含上城區(qū)、下城區(qū)、江干區(qū)、拱墅區(qū)、西湖區(qū)、XX高新開發(fā)區(qū)（濱江）、XX區(qū)、XX區(qū)、XX區(qū)、XX區(qū)、XX錢塘新區(qū)和XX西湖風(fēng)景名勝區(qū)、XX縣、XX縣和XX市分別作為獨立的醫(yī)療保障管理轄區(qū)（以下簡稱轄區(qū)）。第六條 各級人民政府應(yīng)將醫(yī)療保障事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，貫徹執(zhí)行醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章XX策，對醫(yī)療保障事業(yè)給予組織和經(jīng)費保障。第七條 市醫(yī)療保障行政部門主管全市基本醫(yī)療保障工作。區(qū)、

3、縣（市）醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本地的基本醫(yī)療保障工作，各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）負(fù)責(zé)具體實施工作。發(fā)改、經(jīng)信、人力社保、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、衛(wèi)生健康、民政、財政、稅務(wù)、市場監(jiān)管、教育、審計、公安、工會、殘聯(lián)、退役軍人事務(wù)、數(shù)據(jù)資源管理、統(tǒng)計、婦聯(lián)等部門和單位在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)醫(yī)療保障服務(wù)和監(jiān)督管理工作。第八條 按照“政策、管理、服務(wù)、信息、監(jiān)督”統(tǒng)一的原則，逐步做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。全市基本醫(yī)療保險基金由各轄區(qū)分級征收、獨立核算，結(jié)合管理體制調(diào)整，逐步實現(xiàn)全市基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)收統(tǒng)支。第九條 各轄區(qū)可根據(jù)本地經(jīng)濟發(fā)展水XX醫(yī)療保障實際，按照縣域醫(yī)共體建設(shè)和分級診療等要求制定本

4、轄區(qū)就醫(yī)管理規(guī)定。第十條 建立健全由政府部門、參保人員、用人單位、工會及專家等方面代表參加的醫(yī)療保障社會監(jiān)督組織，分析、掌握醫(yī)療保障制度運行情況，對醫(yī)療保障工作提出咨詢意見和建議，實施社會監(jiān)督。第二章 職工醫(yī)保第十一條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列人員應(yīng)在所屬轄區(qū)內(nèi)參加職工醫(yī)保：（一）國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)、個體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位）的職工（含雇主及雇工，下同）；（二）根據(jù)相關(guān)規(guī)定可以一次性協(xié)議繳納基本醫(yī)療保險費的人員（以下簡稱協(xié)繳人員）；（三）按本辦法規(guī)定享受職工醫(yī)保退休待遇的人員（以下簡稱退休人員）；（四）國家、省、市規(guī)定的其他人員。第十二條 勞動年齡段內(nèi)，未在用人

5、單位就業(yè)的以下城鄉(xiāng)居民，可以靈活就業(yè)人員身份參加本市職工醫(yī)保：（一）本市戶籍的人員，可參加戶籍所屬轄區(qū)的職工醫(yī)保。（二）非本市戶籍、與用人單位終止或解除勞動關(guān)系，且本市職工醫(yī)保實際繳費年限已累計滿10年的人員，可按規(guī)定參加所屬轄區(qū)的職工醫(yī)保。（三）國家、省、市規(guī)定的其他人員。第十三條 職工醫(yī)保費由用人單位和個人按以下規(guī)定繳納：（一）用人單位以當(dāng)月職工工資總額作為繳費基數(shù)（以下簡稱單位繳費基數(shù)），按月繳納職工醫(yī)保（含生育保險）費，繳費比例為9.9%（其中生育保險繳費比例為0.4%）。計算單位繳費基數(shù)時，職工個人當(dāng)月工資高于上年度XX省全社會單位就業(yè)人員月平均工資（以下簡稱省平工資）300%的，按

6、上年度省平工資的300%確定；低于60%的，按上年度省平工資的60%確定。（二）在職職工以本人上年度月平均工資作為繳費基數(shù)，按2%的比例繳納職工醫(yī)保費，由用人單位按月代扣代繳。職工本人上年度月平均工資高于上年度省平工資300%的，按上年度省平工資的300%核定繳費基數(shù)；低于60%的，按上年度省平工資的60%核定繳費基數(shù)。（三）在職職工中退役的六級及以上殘疾軍人，個人不需繳納職工醫(yī)保費，單位應(yīng)繳納的職工醫(yī)保費由政府全額補貼。（四）因工致殘退出生產(chǎn)工作崗位的工傷職工，且未與用人單位終止或解除勞動關(guān)系的，用人單位應(yīng)以其傷殘X貼核發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)為繳費基數(shù)按月繳納職工醫(yī)保費，至其按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金為止；工傷職

7、工以本人傷殘X貼為繳費基數(shù)，按2%的比例繳納職工醫(yī)保費，由用人單位按月代扣代繳。（五）靈活就業(yè)人員以上年度省平工資的60%為繳費基數(shù)，按9.5%的比例按月繳納職工醫(yī)保費。持有效期內(nèi)本市民政、殘聯(lián)部門核發(fā)的特困人員救助供養(yǎng)證最低生活保障家庭證最低生活保障邊緣家庭證殘疾人基本生活保障證或二級及以上中華人民共和國殘疾人證的人員（以下統(tǒng)稱持證人員），自在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)證件登記手續(xù)的當(dāng)月起，其個人應(yīng)繳納的職工醫(yī)保費由政府補貼。其中，持有最低生活保障邊緣家庭證的人員，個人應(yīng)繳納的職工醫(yī)保費由政府補貼一半，其他持證人員由政府全額補貼。（六）失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，按靈活就業(yè)人員繳費標(biāo)準(zhǔn)繳納的職工

8、醫(yī)保費，由失業(yè)保險基金支付。（七）協(xié)繳人員在辦理協(xié)繳手續(xù)時一次性繳納職工醫(yī)保費，具體標(biāo)準(zhǔn)按市政府有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。協(xié)繳人員再就業(yè)期間，按在職職工的標(biāo)準(zhǔn)繳納職工醫(yī)保費。政府根據(jù)未就業(yè)協(xié)繳人員的數(shù)量，按上年度省平工資2%的人均標(biāo)準(zhǔn)對職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金予以補貼。第十四條 用人單位和個人應(yīng)按規(guī)定及時辦理參保登記、變更、注銷及繳費基數(shù)申報等手續(xù)，并按時、足額繳納職工醫(yī)保費。第十五條 符合參保條件的人員，應(yīng)在符合條件后的3個月內(nèi)辦理參保登記和申報繳費手續(xù)，并在辦理參保繳費手續(xù)后的次月起享受職工醫(yī)保待遇。其中，在職職工由用人單位及時為其辦理相關(guān)手續(xù)，并按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費。參保人員應(yīng)連續(xù)繳納職工醫(yī)保費至享受職工醫(yī)

9、保退休待遇為止。參保人員當(dāng)月未繳費的，次月起暫停享受職工醫(yī)保待遇。除另有規(guī)定外，退休人員因個人原因被暫停醫(yī)保待遇的，暫停醫(yī)保待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。領(lǐng)取失業(yè)保險金人員自辦理職工醫(yī)保參保手續(xù)之日起按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。已參保的持證人員，自在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)證件登記手續(xù)的當(dāng)日起享受有關(guān)醫(yī)保待遇。第十六條 符合參保條件的人員，未在規(guī)定時間內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)或連續(xù)中斷繳費3個月及以上的，視為中斷參保。中斷參保的按以下規(guī)定執(zhí)行：（一）中斷參保后辦理參保手續(xù)的，應(yīng)連續(xù)正常繳費滿6個月后，方可享受職工醫(yī)保待遇（以下簡稱等待期）。在中斷參保期間和等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。（

10、二）因用人單位未及時為職工辦理參保登記手續(xù)，造成職工中斷參保的，職工在中斷參保期間及等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。用人單位為職工辦理參保登記手續(xù)后，未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費導(dǎo)致全體職工中斷繳費的，由用人單位按規(guī)定補繳；用人單位足額補繳所欠職工醫(yī)保費的次月起，恢復(fù)其單位職工的醫(yī)保待遇，補繳時段內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。第十七條 參保人員應(yīng)保未保期間的職工醫(yī)保費，可申請按應(yīng)保未保期間不同身份對應(yīng)的繳費標(biāo)準(zhǔn)補繳，具體按以下規(guī)定辦理：（一）以單位職工身份補繳的，本年度補繳時段的繳費基數(shù)按辦理補繳時本人當(dāng)前繳費基數(shù)確定，以前年度補繳時段的繳費基數(shù)按辦理補繳時上年度省平工資確定，繳費比例為

11、單位9.9%、個人2%，補繳起始時間不得早于本人所在單位納入職工醫(yī)保參保范圍的時間。 （二）以靈活就業(yè)人員身份補繳的，按辦理補繳時靈活就業(yè)人員的繳費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，補繳起始時間不得早于辦理補繳手續(xù)當(dāng)年。 （三）補繳年限記錄為實際繳費年限。 （四）補繳時段內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?（五）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定劃轉(zhuǎn)補繳所對應(yīng)的相關(guān)基金；按規(guī)定補劃個人賬戶資金并扣減應(yīng)由個人補繳的大病保險費。第十八條 下列情形可計算為職工醫(yī)保繳費年限，但不重復(fù)計算：（一）職工醫(yī)保實際繳費年限。（二）職工醫(yī)保視同繳費年限。除按規(guī)定應(yīng)當(dāng)繳納職工醫(yī)保費的年限外，職工基本養(yǎng)老保險視同繳費年限計算為職工醫(yī)保視同繳費年限。（三

12、）2002年12月31日前符合國家和省有關(guān)規(guī)定的連續(xù)工齡。（四）大學(xué)生在杭就讀期間參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（大學(xué)生醫(yī)保）的繳費年限。（五）其他符合國家和省有關(guān)規(guī)定的年限。第十九條 本市職工醫(yī)保實際繳費年限包括以下三部分，但不重復(fù)計算：（一）本市城鎮(zhèn)企業(yè)職工大病住院基本醫(yī)療保險繳費年限；（二）在本市各轄區(qū)和XX省本級參加職工醫(yī)保的實際繳費年限；（三）在部隊參加醫(yī)保的實際繳費年限。第二十條 參保人員在本市連續(xù)參保繳費至在本市按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或法定退休年齡時，本市職工醫(yī)保實際繳費年限滿10年（含），且職工醫(yī)保累計繳費年限滿20年（含）的，應(yīng)在本人參保所屬轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)保退休資格確認(rèn)手續(xù)后，按規(guī)

13、定享受職工醫(yī)保退休人員待遇。未達到上述繳費年限要求，符合法律法規(guī)XX策規(guī)定的下列參保人員，可在本人參保所屬轄區(qū)選擇按月繳納或一次性補繳職工醫(yī)保費至規(guī)定年限，并在辦理醫(yī)保退休資格確認(rèn)手續(xù)后，享受職工醫(yī)保退休人員待遇：（一）本市戶籍，在本市連續(xù)參保繳費至在本市按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或法定退休年齡的人員；（二）非本市戶籍，但在本市用人單位就業(yè)并連續(xù)參保繳費至法定退休年齡，且在本市按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的人員；（三）非本市戶籍，但在本市以靈活就業(yè)人員身份連續(xù)參保繳費至法定退休年齡的人員。選擇按月繳納職工醫(yī)保費的參保人員，繳費標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保待遇按同期靈活就業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；選擇一次性補繳職工醫(yī)保費的參保人員，繳費基數(shù)

14、為辦理補繳時的上年度省平工資，繳費費率為9.5%，一次性補繳的醫(yī)保費不予劃入個人賬戶。選擇一次性補繳職工醫(yī)保費后，不得再變更為按月繳納職工醫(yī)保費。持證人員應(yīng)按月繳納至規(guī)定年限，應(yīng)繳納部分由政府按規(guī)定補貼。第二十一條 非本市戶籍，未在本市用人單位就業(yè)，也不符合本市靈活就業(yè)人員參保條件的，到達法定退休年齡后不享受本市職工醫(yī)保退休待遇。第二十二條 參保人員的個人賬戶由各轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H建立，并按以下規(guī)定統(tǒng)一管理： （一）個人賬戶在結(jié)算年度末統(tǒng)一進行年度結(jié)轉(zhuǎn)，個人賬戶結(jié)余資金按結(jié)轉(zhuǎn)當(dāng)日執(zhí)行的銀行活期存款基準(zhǔn)利率計息一次，產(chǎn)生的利息劃入其個人賬戶歷年資金。（二）年度結(jié)轉(zhuǎn)時，根據(jù)人員類別、年齡

15、及繳費或劃賬額度等預(yù)設(shè)次年的個人賬戶當(dāng)年資金。（三）年度內(nèi)新參?；蚩缒甓壤m(xù)保人員，其個人賬戶當(dāng)年資金在辦理參（續(xù)）保手續(xù)的當(dāng)月預(yù)設(shè)，實際劃入資金自繳費所屬期當(dāng)月起按月從職工醫(yī)保費中劃轉(zhuǎn)。（四）個人賬戶當(dāng)年資金結(jié)余部分，年度結(jié)轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為歷年資金。（五）參保人員因跨年齡段、人員類別變動、繳費或劃賬額度調(diào)整、補退職工醫(yī)保費等原因造成個人賬戶當(dāng)年資金預(yù)設(shè)額度與當(dāng)年資金實際劃入額度不符的，當(dāng)年資金實際劃入額度高于當(dāng)年資金預(yù)設(shè)額度的差額部分在年度結(jié)轉(zhuǎn)時劃入其次年的個人賬戶歷年資金；當(dāng)年資金實際劃入額度低于當(dāng)年資金預(yù)設(shè)額度的差額部分在年度結(jié)轉(zhuǎn)時從其次年的個人賬戶當(dāng)年資金中扣除。第二十三條 參保人員的個人賬戶資

16、金分別按照以下規(guī)定劃入：（一）在職職工個人賬戶當(dāng)年資金由兩部分組成：1.個人繳納的職工醫(yī)保費；2.分年齡段設(shè)定比例，按月從職工醫(yī)保費中劃入的資金。其中市區(qū)參保人員45周歲（含）以下的按本人繳費基數(shù)的0.5%劃入，45周歲以上至退休前的按本人繳費基數(shù)的0.8%劃入。（二）靈活就業(yè)人員個人賬戶當(dāng)年資金，分年齡段設(shè)定比例，按月從職工醫(yī)保費中劃入。其中市區(qū)45周歲（含）以下的按本人繳費基數(shù)的0.5%劃入，45周歲以上至退休前的按本人繳費基數(shù)的0.8%劃入。（三）協(xié)繳人員按其辦理協(xié)繳手續(xù)時一次性繳納職工醫(yī)保費的50%，在協(xié)繳期間分月從職工醫(yī)保費中劃入其個人賬戶歷年資金。如其再就業(yè)并參加職工醫(yī)保的，為其劃

17、入個人賬戶當(dāng)年資金。（四）退休人員的個人賬戶當(dāng)年資金，分年齡段設(shè)定比例，按月從職工醫(yī)保費中劃入。其中市區(qū)參保人員，本人上年度基本養(yǎng)老金低于上年度省平工資的以上年度省平工資為基數(shù)，高于上年度省平工資的以本人上年度基本養(yǎng)老金為基數(shù)，70周歲（含）以下的劃賬比例為5.8%，70周歲以上的劃賬比例為6.8%。其他各轄區(qū)的個人賬戶劃賬標(biāo)準(zhǔn)，在國家和省明確職工醫(yī)保個人賬戶改革規(guī)定前，可按原規(guī)定執(zhí)行。第二十四條 個人賬戶當(dāng)年資金用于支付參保人員發(fā)生的以下費用：（一）在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的普通門診（含急診，下同）醫(yī)療費；（二）在定點零售藥店購買的符合醫(yī)保開支范圍的藥品費；（三）應(yīng)由個人繳納的大

18、病保險費等費用。第二十五條 個人賬戶歷年資金可用于支付參保人員發(fā)生的以下費用：（一）因疾病診治需要在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由個人承擔(dān)的自費、自理、自付醫(yī)療費；（二）使用除國家擴大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費；（三）應(yīng)由個人承擔(dān)的社區(qū)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)費；（四）國家和省規(guī)定的其他項目。第二十六條 參保人員個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可按下述規(guī)定轉(zhuǎn)移、清算和依法繼承：（一）參保人員與用人單位終止或解除勞動關(guān)系后，在其他統(tǒng)籌地參保的，可按規(guī)定辦理個人賬戶實際結(jié)余資金的轉(zhuǎn)移；非本市戶籍且未在其他統(tǒng)籌地參保的，可按規(guī)定辦理個人賬戶清算。（二）參保人員從其他參保地轉(zhuǎn)移至本市參保后，可按規(guī)定將原參保地的個

19、人賬戶實際結(jié)余資金轉(zhuǎn)移至本市，并全部劃入其個人賬戶歷年資金。（三）參保人員因醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出、出國（境）定居注銷戶籍、死亡等原因，轉(zhuǎn)移或清算個人賬戶的，須先結(jié)清相關(guān)醫(yī)療費用，再按規(guī)定劃轉(zhuǎn)或發(fā)還其個人賬戶實際結(jié)余資金。其中個人賬戶當(dāng)年資金出現(xiàn)透支的，先由個人賬戶歷年資金沖抵，個人賬戶歷年資金不足沖抵的，由本人補足。死亡人員個人賬戶當(dāng)年資金出現(xiàn)的透支部分，先由其個人賬戶歷年資金沖抵，個人賬戶歷年資金不足沖抵的，在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中核銷。（四）個人賬戶結(jié)余資金未辦理轉(zhuǎn)移或清算手續(xù)的，再次參加本市職工醫(yī)保后，可按規(guī)定繼續(xù)使用。（五）參保人員死亡后，其個人賬戶實際結(jié)余資金，由其合法繼承人或受遺贈人按規(guī)定至醫(yī)

20、保經(jīng)辦機構(gòu)辦理繼承或遺贈手續(xù)。（六）參保人員的個人賬戶歷年資金，可根據(jù)國家和省規(guī)定共濟給參加本省基本醫(yī)療保險的本人近親屬（限配偶、子女和父母）。本市各轄區(qū)間的賬戶共濟資金應(yīng)定期予以清算。第二十七條 有下列情形之一的，停止劃入個人賬戶資金：（一）未按規(guī)定繳納或停止繳納職工醫(yī)保費的；（二）退休人員被停發(fā)基本養(yǎng)老金的；（三）參保人員因判刑、死亡等原因暫?；蚪K止醫(yī)保待遇的；（四）醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他情形。第二十八條 在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費按以下規(guī)XX算：（一）由個人承擔(dān)一個住院起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用，兩次及以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按其中最高等級醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)計算，具體

21、為：三級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱三級醫(yī)療機構(gòu)）800元，其他醫(yī)療機構(gòu)（含二級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)，下同）500元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)300元。（二）職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金參與支付的住院最高醫(yī)療費限額（以出院日期為準(zhǔn)累計計算，以下簡稱住院最高限額）為40萬元。（三）住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上、住院最高限額以下部分的住院醫(yī)療費，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人共同承擔(dān)。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按超額累進制結(jié)算，具體比例為：1.住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上至4萬元（含），在三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，在職人員82%，退休人員86%；在其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，在職人員84%，退休人員88%；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，在職人員88%，退休人員92%

22、。2.4萬元至40萬元（含），在三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，在職人員88%，退休人員92%；在其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，在職人員90%，退休人員94%；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，在職人員92%，退休人員96%。第二十九條 在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的普通門診醫(yī)療費按以下規(guī)XX算：（一）先由個人賬戶當(dāng)年資金支付，個人賬戶當(dāng)年資金不足支付的，由個人承擔(dān)一個門診起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用。其中在職人員為1000元，退休人員為300元。（二）參保人員退休當(dāng)年的門診起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)保退休前后實際月份分別計算后合并確定。當(dāng)年度個人實際支付的門診起付標(biāo)準(zhǔn)超過應(yīng)支付部分的，超過部分按80%的比例

23、劃入其個人賬戶歷年資金。（三）門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分醫(yī)療費，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人共同承擔(dān)，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)的比例為：在三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，在職人員76%，退休人員82%；在其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，在職人員80%，退休人員86%；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，在職人員86%，退休人員92%。（四）選擇全科醫(yī)生簽約服務(wù)的參保人員，其在簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金承擔(dān)比例在本條第（三）項規(guī)定的基礎(chǔ)上提高3個百分點。（五）參保人員在簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)首診，或經(jīng)簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診至其他的醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療的，門診起付標(biāo)準(zhǔn)減免300元。第三章 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保第三十條

24、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分為少兒醫(yī)保、大學(xué)生醫(yī)保和其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：（一）少兒醫(yī)保參保范圍:本市戶籍，未滿18周歲的少年兒童，或雖已滿18周歲但仍在本市中小學(xué)校就讀的學(xué)生；非本市戶籍，在本市中小學(xué)校就讀，且其父母一方已參加本市職工醫(yī)保的學(xué)生；非本市戶籍，在本市居住、其父母一方已參加本市職工醫(yī)保且累計繳費滿3年的學(xué)齡前兒童（以下統(tǒng)稱少年兒童）。（二）大學(xué)生醫(yī)保參保范圍:在XX市行政區(qū)域內(nèi)各類全日制普通高等院校（包括民辦高等院校）、科研院所接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？茖W(xué)生、全日制研究生和符合相關(guān)規(guī)定的技工院校全日制在校學(xué)生（以下統(tǒng)稱大學(xué)生）。（三）其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍:本市戶籍，18周歲以上，未參加

25、本市或異地基本醫(yī)療保險的人員（以下統(tǒng)稱其他城鄉(xiāng)居民）。除大學(xué)生外，符合上述條件的人員可在所屬轄區(qū)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。其中，本市戶籍的應(yīng)在戶籍所屬轄區(qū)參保，非本市戶籍的應(yīng)在居住地所屬轄區(qū)參保。本市行政區(qū)域內(nèi)的社會福利院、兒童福利院等公辦福利機構(gòu)集中收養(yǎng)的人員（以下統(tǒng)稱收養(yǎng)人員），應(yīng)按以上規(guī)定在所屬轄區(qū)參保。除國家、省、市另有規(guī)定外，外籍學(xué)生和外籍學(xué)齡前兒童不納入?yún)⒈７秶５谌粭l 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)為：（一）少兒醫(yī)保。每人每年900元，其中個人繳納300元，政府補貼600元。（二）大學(xué)生醫(yī)保。每人每年270元，其中個人繳納90元，同級財政補貼180元。（三）其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分以下三檔籌資標(biāo)準(zhǔn)：

26、 1.其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔：每人每年2100元，其中個人繳納700元，政府補貼1400元；2.其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二檔：每人每年1800元，其中個人繳納600元，政府補貼1200元；3.其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保三檔：每人每年1650元，其中個人繳納550元，政府補貼1100元。其中，市區(qū)其他城鄉(xiāng)居民參?？蛇x擇一檔或二檔繳費；XX縣、XX縣、XX市其他城鄉(xiāng)居民參?？稍诋?dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)同意的檔次內(nèi)選擇。第三十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費按年度籌集，由個人繳費和財政補助兩部分組成，個人繳費額度XX府補助標(biāo)準(zhǔn)不低于國家和省規(guī)定。最低生活保障邊緣家庭證持有者個人應(yīng)繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費由政府補貼一半；其他持證人員、收養(yǎng)人員和享受

27、定期撫恤補助的優(yōu)撫對象個人應(yīng)繳納的醫(yī)保費由政府全額補貼。大學(xué)生中的持證人員（含外地戶籍），按前款規(guī)定享受政府補貼，所需資金按照高校隸屬關(guān)系由同級財政安排。第三十三條 建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的籌資機制和籌資標(biāo)準(zhǔn)的動態(tài)調(diào)整機制。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)原則上按不低于10%的增幅每3年調(diào)整一次，并逐步提高政府補貼標(biāo)準(zhǔn)以及城鄉(xiāng)居民個人繳費占總籌資的比例。具體由市醫(yī)療保障、財XX稅務(wù)部門根據(jù)本市經(jīng)濟社會發(fā)展水XX基金運行情況研究并經(jīng)市政府同意后確定。第三十四條 符合參保條件的人員，應(yīng)在符合參保條件后的3個月內(nèi)，按規(guī)定辦理參保繳費手續(xù)，并自繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費的次月起，享受該結(jié)算年度剩余月份

28、的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。其中，新生兒自出生之日起3個月內(nèi)參保繳費的，可自出生之日起享受該結(jié)算年度剩余月份的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，但不得早于符合參保條件的時間。第三十五條 參保人員應(yīng)按規(guī)定辦理下一年度的參（續(xù)）保繳費手續(xù)。參（續(xù)）保期的具體起止時間以各轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)當(dāng)年公告為準(zhǔn)。參保人員享受繳費所屬結(jié)算年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。未在規(guī)定時間內(nèi)辦理參（續(xù)）保繳費手續(xù)的，視為中斷參保。中斷參保后，經(jīng)本人申請，可補辦當(dāng)年度參（續(xù)）保繳費手續(xù)，在繳費滿6個月后方可享受當(dāng)年度剩余月份的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。第三十六條 少兒醫(yī)保、其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員辦理參（續(xù)）保手續(xù)后，可選擇稅務(wù)部門委托代征的銀行或其他途徑繳納

29、醫(yī)保費。第三十七條 參保人員相關(guān)信息發(fā)生變更的，應(yīng)及時至轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理信息變更和確認(rèn)手續(xù)。第三十八條 大學(xué)生因病或其他原因，按高校學(xué)籍管理規(guī)定辦理休學(xué)手續(xù)的，在休學(xué)期間，由高校為其統(tǒng)一辦理參（續(xù)）保繳費手續(xù)后，可按規(guī)定繼續(xù)享受大學(xué)生醫(yī)保待遇。大學(xué)生被高校注銷學(xué)籍的，自高校為其辦理學(xué)籍注銷手續(xù)之日起停止享受大學(xué)生醫(yī)保待遇，其個人已繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費不予退回。第三十九條 在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費按以下規(guī)XX算：（一）由個人承擔(dān)一個住院起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用，兩次及以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按其中最高等級醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)計算，具體為：三級醫(yī)療機構(gòu)800元，其他醫(yī)療機構(gòu)5

30、00元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)300元。（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由統(tǒng)籌基金參與支付的住院最高限額為30萬元。（三）住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上、住院最高限額以下部分醫(yī)療費，由統(tǒng)籌基金和個人共同承擔(dān)。統(tǒng)籌基金承擔(dān)比例為：三級醫(yī)療機構(gòu)70%，其他醫(yī)療機構(gòu)75%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)80%。第四十條 在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的普通門診醫(yī)療費按以下規(guī)XX算：（一）先由個人承擔(dān)300元的門診起付標(biāo)準(zhǔn)。（二）門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分醫(yī)療費，由統(tǒng)籌基金和個人共同承擔(dān)，其中統(tǒng)籌基金承擔(dān)比例為：1.少兒醫(yī)保、大學(xué)生醫(yī)保和其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔參保人員：三級醫(yī)療機構(gòu)為40%，其他醫(yī)療機構(gòu)為60%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為70%；

31、2.其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二檔參保人員：三級醫(yī)療機構(gòu)為30%，其他醫(yī)療機構(gòu)為50%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為60%；3.其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保三檔參保人員：三級醫(yī)療機構(gòu)為30%，其他醫(yī)療機構(gòu)為40%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為60%。（三）選擇全科醫(yī)生簽約服務(wù)的少兒醫(yī)保和其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，其在本人簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診就醫(yī)時，統(tǒng)籌基金承擔(dān)比例在本條第（二）項規(guī)定的基礎(chǔ)上提高3個百分點。參保的少年兒童和其他城鄉(xiāng)居民在簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)首診，或經(jīng)簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診至其他的醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療的，門診醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)減免300元。（四）自愿選擇在醫(yī)XX點的校內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的參保大學(xué)生，其門診報銷比例和起付

32、標(biāo)準(zhǔn)參照本條第（三）項規(guī)定執(zhí)行。第四章 大病保險第四十一條 所有參加本市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，應(yīng)同時參加大病保險并繳納大病保險費。大病保險費由個人繳納、醫(yī)保費劃轉(zhuǎn)XX府補貼構(gòu)成，用于建立大病保險基金。職工醫(yī)保參保人員大病保險年籌資標(biāo)準(zhǔn)為100元，其中個人繳納48元，職工醫(yī)保費中劃轉(zhuǎn)52元，個人應(yīng)繳納部分從其個人賬戶當(dāng)年資金中扣繳；選擇一次性補繳的參保人員應(yīng)同時補繳大病保險費。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員大病保險年籌資標(biāo)準(zhǔn)為90元，其中個人繳納40元，政府每人每年補貼50元，個人應(yīng)繳納部分從其繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費中劃轉(zhuǎn)。大學(xué)生醫(yī)保參保人員大病保險年籌資標(biāo)準(zhǔn)為20元，從其繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費中劃轉(zhuǎn)

33、。大病保險費按年度籌集，同一結(jié)算年度內(nèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)不變。醫(yī)療保障和財政等部門可根據(jù)大病保險基金運行情況，按規(guī)定程序適時調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)。第四十二條 參保人員發(fā)生的下列符合大病保險支付范圍的醫(yī)療費用（以下簡稱大病保險合規(guī)費用），由大病保險基金和個人共同承擔(dān)：（一）住院最高限額以上，符合醫(yī)保開支范圍的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費；（二）住院最高限額以下，由個人按比例承擔(dān)的住院和規(guī)定病種門診自付部分醫(yī)療費（含起付標(biāo)準(zhǔn)）；（三）XX省大病保險特殊藥品費用；（四）享受XX省罕見病用藥保障待遇后個人承擔(dān)的罕見病藥品費用；（五）國家和省規(guī)定的其他醫(yī)療費。第四十三條 罕見病用藥保障實行省級統(tǒng)籌，所需資金從大病保險基金中上

34、解至XX省罕見病用藥保障基金。參保人員按規(guī)定享受全省統(tǒng)一的罕見病用藥保障待遇。第四十四條 參保人員大病保險待遇享受起止時間與其基本醫(yī)療保險待遇享受起止時間一致。在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的大病保險合規(guī)費用按以下規(guī)XX算：（一）由個人承擔(dān)一個起付標(biāo)準(zhǔn)，具體為：持證人員7500元，退休人員1.3萬元，其他參保人員2.5萬元。（二）大病保險基金最高支付限額為60萬元。（三）起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下部分費用按超額累進制結(jié)算，大病保險基金承擔(dān)的比例為：1.持證人員：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10萬元（含）為80%，10萬元至20萬元（含）為85%，20萬元至40萬元（含）為90%，40萬元以上為95%。2

35、.非持證人員：職工醫(yī)保參保人員：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10萬元（含）為75%，10萬元至20萬元（含）為80%，20萬元至40萬元（含）為85%，40萬元以上為90%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10萬元（含）為70%，10萬元至20萬元（含）為75%，20萬元以上為80%。第四十五條 根據(jù)本市醫(yī)療保障工作實際，大病保險可由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦管理，也可委托有資質(zhì)的第三方專業(yè)機構(gòu)承辦。第五章 醫(yī)療救助第四十六條 醫(yī)療救助資金由轄區(qū)政府按規(guī)XX排。其中，市級財政安排的醫(yī)療救助資金，市區(qū)限上城區(qū)、下城區(qū)、江干區(qū)、拱墅區(qū)、西湖區(qū)、XX高新開發(fā)區(qū)（濱江）、XX區(qū)、XX錢塘新區(qū)、XX西湖風(fēng)景名勝區(qū)應(yīng)由財

36、政承擔(dān)的部分，由市財XX區(qū)財政按照醫(yī)療救助資金實際支出數(shù)各承擔(dān)50%，各區(qū)當(dāng)年承擔(dān)的部分通過市區(qū)財政體制結(jié)算上解市財政；XX區(qū)、XX區(qū)、XX區(qū)按現(xiàn)行財政體制自行承擔(dān)。第四十七條 醫(yī)療救助對象為參加本市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保的持證人員以及縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。第四十八條 醫(yī)療救助的資金來源包括：（一）政府每年安排一定的資金；（二）通過社會捐贈等形式籌集的資金；（三）利息收入。第四十九條 一個結(jié)算年度內(nèi)，醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費，扣除基本醫(yī)療保險、大病保險以及其他醫(yī)療補助后的個人承擔(dān)部分，納入醫(yī)療救助范圍，并按以下標(biāo)準(zhǔn)救助：（一）特困人員救助供養(yǎng)證

37、持有者，其個人承擔(dān)的普通門診、住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費予以全額救助。（二）最低生活保障家庭證殘疾人基本生活保障證和二級及以上中華人民共和國殘疾人證持有者，其個人承擔(dān)的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費救助70%；普通門診醫(yī)療費救助50%，最高不超過3000元。（三）最低生活保障邊緣家庭證持有者，其個人承擔(dān)的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費救助60%。第五十條 醫(yī)療救助方式： （一）即時救助。救助對象在直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥時發(fā)生的醫(yī)療費，符合本辦法救助規(guī)定的，可在醫(yī)療費結(jié)算時直接享受醫(yī)療救助。（二）事后救助。救助對象發(fā)生的符合救助標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費，未能享受即時救助的，在申請報銷時，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)一并給

38、予醫(yī)療救助。第五十一條 醫(yī)療救助資金列入財政專戶管理，單獨核算，?？顚Ｓ?。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)具體負(fù)責(zé)醫(yī)療救助資金的審核、支付工作。第五十二條 持證人員信息由民XX殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)提供，并確保數(shù)據(jù)及時、準(zhǔn)確通過信息平臺共享給醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，持證人員在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)證件登記手續(xù)之日起享受醫(yī)療救助待遇。第五十三條 建立由市醫(yī)療保障行政部門牽頭，民政、財政、衛(wèi)生健康、工會等部門參與的市醫(yī)療救助聯(lián)席會議制度，研究解決全市醫(yī)療救助工作中出現(xiàn)的特殊情況和重大事項，辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障行政部門。各區(qū)、縣（市）可建立相應(yīng)的醫(yī)療救助工作機制。對已給予醫(yī)療救助或其他各類救助后，仍存在嚴(yán)重就醫(yī)困難，或因患嚴(yán)重慢性疾病、

39、重大疾病導(dǎo)致家庭特別困難，以及遭遇其他突發(fā)性就醫(yī)困難等特殊情況的人員，可由個人提出申請，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核上報，經(jīng)醫(yī)療救助聯(lián)席會議研究同意后再予以一定的救助。第六章 生育保險第五十四條 按照國家和省有關(guān)規(guī)定，生育保險與職工醫(yī)保合并實施。XX市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位職工應(yīng)在參加職工醫(yī)保時同步參加生育保險。第五十五條 生育保險待遇項目包括：（一）生育X貼；（二）生育醫(yī)療費用；（三）計劃生育手術(shù)X貼；（四）計劃生育醫(yī)療費用。第五十六條 職工享受生育X貼和計劃生育手術(shù)X貼，須同時具備下列條件：（一）符合國家、省、市規(guī)定條件的生育或者實施計劃生育手術(shù)的；（二）職工在生育或計劃生育手術(shù)時，用人單位已按規(guī)定在本

40、市為其辦理參保登記手續(xù)，并連續(xù)繳費（不含補繳）滿12個月。第五十七條 女職工符合規(guī)定生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)的，按職工醫(yī)保規(guī)XX算生育醫(yī)療費和計劃生育醫(yī)療費。按照國家規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的職工未就業(yè)配偶、靈活就業(yè)人員和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，其符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用和計劃生育醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。第五十八條 女職工符合規(guī)定的生育X貼或計劃生育手術(shù)X貼計發(fā)公式為：應(yīng)計發(fā)X貼=生育或計劃生育手術(shù)時所在用人單位上年度職工月平均工資30應(yīng)計發(fā)天數(shù)。用人單位上年度職工月平均工資，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)用人單位上年度12月份參保職工的年度月平均工資總額除以對應(yīng)人數(shù)確定。當(dāng)年新成立的用人單位上年度職

41、工月平均工資，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按用人單位參保職工第1個月工資平均數(shù)計算。第五十九條 生育X貼和計劃生育手術(shù)X貼的應(yīng)計發(fā)天數(shù)按以下規(guī)定執(zhí)行：（一）生育X貼：符合XX省人口與計劃生育辦法規(guī)定生育的女職工，生育X貼按享受產(chǎn)假128天計發(fā)（含獎勵假30天）；難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加產(chǎn)假15天。女職工懷孕不滿4個月流產(chǎn)的，享受產(chǎn)假15天；懷孕滿4個月流產(chǎn)的，享受產(chǎn)假42天。（二）計劃生育手術(shù)X貼：1.放置宮內(nèi)節(jié)育器按2天計發(fā)；2.取宮內(nèi)節(jié)育器按1天計發(fā)；3.輸精管結(jié)扎按7天計發(fā)；4.單純輸卵管結(jié)扎按21天計發(fā)；5.產(chǎn)后結(jié)扎輸卵管按14天計發(fā)。第六十條 生育X貼和計劃生育

42、手術(shù)X貼由用人單位在職工產(chǎn)后或手術(shù)后的次年年底前，按規(guī)定向轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核后撥付給職工所在用人單位，并由用人單位按照XX省女職工勞動保護辦法相關(guān)條款及本辦法規(guī)定的生育保險待遇項目和標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給職工。第七章 就醫(yī)結(jié)算管理第六十一條 全市統(tǒng)一執(zhí)行國家和省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄，省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目、大病保險特殊藥品目錄以及國家和省其他有關(guān)規(guī)定。市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)按規(guī)定做好目錄維護管理工作。各定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要求及時做好本單位藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目及疾病名稱等的維護更新工作。第六十二條 參保人員應(yīng)按國家和省、市規(guī)定申領(lǐng)醫(yī)保就醫(yī)憑證（含電子憑證

43、，下同），并憑有效就醫(yī)憑證在轄區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定予以校驗，并如實記載診療和配售藥情況。第六十三條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)為參保人員選擇安全有效、價格合理的藥品，并根據(jù)病情和以下處方管理原則掌握藥量：急性病不超過3天用藥量；一般慢性病不超過15天用藥量；納入我市規(guī)定病種和慢性病門診管理的疾病，以及其他長期慢性病和住院患者出院需帶治療藥品不超過1個月用藥量。鼓勵參保人員在基層醫(yī)療機構(gòu)就診。簽約醫(yī)生可根據(jù)參保人員慢病管理需要，在確保安全用藥前提下，適當(dāng)放寬簽約參保人員慢性病門診配藥時限，最多可將慢性病一次處方醫(yī)保用藥量XX至12周。第六十四條 除轄區(qū)另有規(guī)定外，醫(yī)療費的結(jié)算按以下

44、規(guī)定執(zhí)行：（一）參保人員因病需使用基本醫(yī)療保險藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)項目目錄中的乙類項目的，應(yīng)先由個人承擔(dān)一定比例費用，再納入醫(yī)保開支范圍。具體個人承擔(dān)比例按XX省醫(yī)療保障行政部門的規(guī)定執(zhí)行。（二）參保人員因病確需使用有療程和品種數(shù)量規(guī)定的藥品和醫(yī)療服務(wù)項目時，應(yīng)按規(guī)定在就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)或至轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)后，相關(guān)費用方可納入醫(yī)保開支范圍。（三）參保人員因病確需在所屬轄區(qū)以外的醫(yī)XX點醫(yī)療機構(gòu)診治的，參保人員應(yīng)按所屬轄區(qū)規(guī)定辦理相關(guān)備案手續(xù)。未經(jīng)備案自行就診發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)先由個人承擔(dān)一定的比例，再按所屬轄區(qū)規(guī)XX算。（四）參保人員在本市定點零售藥店發(fā)生的購藥費用或因急

45、診、搶救，在救護車上發(fā)生的醫(yī)療費用，符合醫(yī)保開支范圍的，按其他醫(yī)療機構(gòu)普通門診的承擔(dān)比例結(jié)算。（五）參保人員可憑定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具并在信息系統(tǒng)備案的外配處方到規(guī)定的醫(yī)XX點零售藥店購藥，定點零售藥店應(yīng)核對處方備案信息后調(diào)劑藥品并按規(guī)XX算費用。（六）參保人員的住院醫(yī)療費結(jié)算采用出院結(jié)算制，醫(yī)保待遇按醫(yī)療費結(jié)算時可享受險種的規(guī)定執(zhí)行，待遇中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費不列入醫(yī)保開支范圍。參保人員連續(xù)住院滿一年（365天）的，應(yīng)結(jié)算一次。參保人員住院期間，普通門診費用不得報銷，因疾病原因確需當(dāng)?shù)仄渌c醫(yī)療機構(gòu)門診治療的，須經(jīng)所在住院醫(yī)療機構(gòu)同意后，方可至其他定點醫(yī)療機構(gòu)就診，發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的

46、醫(yī)療費，先由個人承擔(dān)10%，再納入原住院的醫(yī)療費用中按規(guī)XX算。（七）參保人員不得強行要求住院或拒絕出院。不符合住院條件而強行要求住院的，其發(fā)生的醫(yī)療費不列入醫(yī)保開支范圍；符合出院條件而拒絕出院的，在相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)開具出院通知單后停止記賬，發(fā)生的醫(yī)療費不列入醫(yī)保開支范圍。（八）持證人員可在相關(guān)XX醫(yī)院就診，并按有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療費減免待遇。（九）參保人員因非本人原因未能在定點醫(yī)藥機構(gòu)按醫(yī)保規(guī)XX算的醫(yī)療費，符合醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)政策的，可至原費用結(jié)算定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定辦理醫(yī)療費重新結(jié)算手續(xù)，各定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定予以支持配合。（十）參保人員有異常就診情況的，在調(diào)查處理期間，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可限定

47、其就醫(yī)結(jié)算的定點醫(yī)藥機構(gòu)范圍及數(shù)量，或改變其醫(yī)保結(jié)算方式。第六十五條 在直接聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)藥機構(gòu)（含省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)）發(fā)生的應(yīng)由參保人員個人支付的醫(yī)療費和購藥費，由參保人員直接與定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)XX算；應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費，由定點醫(yī)藥機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)XX算。在非直接聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費，或因急診、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)故障等原因未能在直接聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)XX算的醫(yī)療費，由參保人員全額支付后，在下一結(jié)算年度年底前至轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)XX算。參保人員因急癥在就醫(yī)地非定點醫(yī)療機構(gòu)急診治療的，治療結(jié)束后，憑急診證明至轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)XX算醫(yī)療費。非急癥治

48、療需要，在就醫(yī)地非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。第六十六條 患慢性疾病的參保人員在出國（境）期間，需攜帶藥品持續(xù)治療的，應(yīng)按規(guī)定辦理備案手續(xù)。定點醫(yī)療機構(gòu)可按其出國（境）期限確定配藥量，但最多不超過6個月。出國（境）期間，暫停該參保人員的醫(yī)療費結(jié)算。出國（境）人員在備案期間提前回杭的，應(yīng)及時辦理出國（境）備案的撤銷手續(xù)。出國（境）人員回國后，未辦理出國（境）備案撤銷手續(xù)前發(fā)生的臨時性疾病費用，由個人全額墊付后至轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷，符合醫(yī)保開支范圍的費用由個人先自理10%后按規(guī)XX算。第六十七條 建立長住外地備案制度。長住外地參保人員就醫(yī)結(jié)算按以下規(guī)定執(zhí)行：（一）長住外地3個

49、月以上的參保人員，應(yīng)按規(guī)定辦理長住外地備案手續(xù)。其中，非本市戶籍的靈活就業(yè)人員、個體工商戶的雇主及其雇工、少年兒童不予辦理長住外地備案手續(xù)。（二）參保人員辦理長住外地備案手續(xù)后，在長住地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，可通過省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)平臺直接結(jié)算，確實無法直接結(jié)算的，由個人全額支付后，至轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)XX算。（三）已辦理長住外地備案手續(xù)的參保人員，須在備案生效的3個月后，方可撤銷備案手續(xù)。參保人員辦理的長住外地備案手續(xù)生效后，參保人員臨時回轄區(qū)，因病需要普通門診或購藥的，應(yīng)辦理臨時回轄區(qū)就醫(yī)購藥手續(xù)，未及時辦理手續(xù)的，發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的臨時性疾病費用，按照本辦法第六十九條長住外地

50、參保人員臨時離開長住地醫(yī)療費報銷的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第六十八條 參保人員因患疑難疾病，經(jīng)本市三級及相應(yīng)定點醫(yī)療機構(gòu)檢查后無法確診，或確診后無治療條件的，可由該定點醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)外診治建議，按規(guī)定辦理備案后，在省外相應(yīng)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)并按規(guī)XX算。其中，長住外地參保人員應(yīng)由當(dāng)?shù)厝壎c醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)診建議，方可轉(zhuǎn)至長住地所在省或直轄市以外的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)并按規(guī)XX算。參保人員在備案地的跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡結(jié)算的，按國家有關(guān)規(guī)XX算，未能刷卡結(jié)算的，由個人全額墊付后至轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)XX算。在備案地其他定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費，先由個人自理10%后，再按規(guī)XX算。第六十

51、九條 除轄區(qū)另有規(guī)定外，參保人員臨時外出期間的就醫(yī)結(jié)算按以下規(guī)定執(zhí)行：（一）在省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費，原則上應(yīng)憑本人就醫(yī)憑證在省內(nèi)異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)并按規(guī)XX算費用；未能直接結(jié)算的醫(yī)療費，由個人全額墊付后至轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷，符合醫(yī)保開支范圍的費用由個人先自理10%后按規(guī)XX算。長住外地參保人員臨時離開長住地，在長住地所在省其他地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費，由個人全額墊付后至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷，符合醫(yī)保開支范圍的費用由個人先自理10%后按規(guī)XX算。（二）參保人員臨時外出期間，在省外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費，由個人全額墊付后至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷

52、，符合醫(yī)保開支范圍的費用由個人先自理20%后按規(guī)XX算。長住外地參保人員臨時離開長住地去其他省、直轄市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費，由個人全額墊付后至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷，符合醫(yī)保開支范圍的費用由個人先自理20%后按規(guī)XX算。（三）大學(xué)生在寒暑假、因病休學(xué)或符合高校管理規(guī)定的實習(xí)期間，可在相關(guān)居住地、實習(xí)地的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費可憑本人就醫(yī)憑證在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，或由個人全額墊付后至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)XX算。第七十條 規(guī)定病種是指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、兒童孤獨癥、精神分裂癥、情感性精神病、艾滋病、耐多藥肺結(jié)核。慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植

53、后的抗排異治療納入規(guī)定病種的管理范圍。規(guī)定病種范圍可由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)實際情況調(diào)整，經(jīng)市政府核準(zhǔn)后公布執(zhí)行。醫(yī)療保障部門應(yīng)加強對規(guī)定病種的監(jiān)督管理，具體辦法另行制定。規(guī)定病種參保人員就醫(yī)結(jié)算按以下規(guī)定執(zhí)行：（一）艾滋病、耐多藥肺結(jié)核患者由各轄區(qū)衛(wèi)生健康部門集中受理，統(tǒng)一至轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)，并實行定點醫(yī)療。（二）患有其他規(guī)定病種疾病的參保人員，可持本市二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的相關(guān)材料按規(guī)定辦理備案手續(xù)。其中，患有精神分裂癥、情感性精神病、兒童孤獨癥等疾病的，須持有相應(yīng)?？漆t(yī)院或三級醫(yī)療機構(gòu)中相應(yīng)?？瞥鼍叩挠嘘P(guān)醫(yī)療證明。（三）建立規(guī)定病種門診醫(yī)療保障機制。參保人員在辦理規(guī)定病

54、種備案手續(xù)后，方可享受相關(guān)待遇。在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的規(guī)定病種門診醫(yī)療費按住院醫(yī)療費結(jié)算，但不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。第七十一條 除國家、省、市醫(yī)療保障政策另有規(guī)定外，參保人員因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費，不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?（一）在國家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目范圍和大病保險特殊藥品目錄以外的； （二）在境外就醫(yī)的；（三）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（四）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；（五）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（六）其他違反基本醫(yī)療保障政策規(guī)定的。依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費，但第三人不支付或無法確定第三人的，由醫(yī)?；鹣刃兄Ц?。先行支付后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)向第三人追償。第七十二

55、條 參保人員同時參加基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險的，應(yīng)按基本醫(yī)療保險的規(guī)定先行結(jié)算。如按商業(yè)保險先行賠付的，已賠付的醫(yī)療費部分，在醫(yī)保結(jié)算時予以扣除。第八章 公共管理服務(wù)第七十三條 符合參保條件的人員，在同一時期內(nèi)只能參加一種基本醫(yī)療保險，但可按規(guī)定轉(zhuǎn)換不同的險種，轉(zhuǎn)換前已繳納的醫(yī)保費不予清算。險種轉(zhuǎn)換是指參保人員因個人原因變更職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保險種，具體按以下規(guī)定辦理：（一）其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保期內(nèi)的人員，轉(zhuǎn)為以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，在職工醫(yī)保正常繳費的6個月內(nèi)繼續(xù)享受其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，6個月后享受職工醫(yī)保待遇。（二）以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，轉(zhuǎn)為參加其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，

56、參保當(dāng)月繼續(xù)享受職工醫(yī)保待遇，次月起享受其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。3個月內(nèi)要求再次轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，可補繳此期間的職工醫(yī)保費，并從辦理補繳的次月起享受職工醫(yī)保待遇。（三）參保人員在原險種停保3個月（含）后發(fā)生險種轉(zhuǎn)換的，視為中斷參保，應(yīng)在新險種正常參保繳費滿6個月后享受新險種對應(yīng)的醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇自然終止后，連續(xù)參加職工醫(yī)保的，參保當(dāng)月仍享受原參保的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，次月起享受職工醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇自然終止后，仍繼續(xù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，參保當(dāng)月起享受新參保的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。第七十四條 轉(zhuǎn)換險種的參保人員，一個結(jié)算年度內(nèi)應(yīng)承擔(dān)的門診起付標(biāo)準(zhǔn)額度，按照其所享受醫(yī)保待遇對應(yīng)的門診起

57、付標(biāo)準(zhǔn)確定。已承擔(dān)的門診起付標(biāo)準(zhǔn)額度超過轉(zhuǎn)換后險種標(biāo)準(zhǔn)的，不予清算。第七十五條 轉(zhuǎn)換險種的參保人員，在定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算費用時，統(tǒng)籌基金列支渠道按享受待遇時所對應(yīng)險種的規(guī)定執(zhí)行。第七十六條 參保人員跨統(tǒng)籌地流動就業(yè)的，可按以下規(guī)定辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)：（一）符合下列條件之一的人員可在本市參加職工醫(yī)保時，向轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入申請，按規(guī)定將原參保地的職工醫(yī)保繳費年限轉(zhuǎn)移至相應(yīng)轄區(qū)：1.本市戶籍人員；2.非本市戶籍人員，男性不滿50周歲，女性不滿40周歲； 3.非本市戶籍人員，在本市參加職工醫(yī)保實際繳費年限累計滿10年；4.經(jīng)縣級以上組織部門批準(zhǔn)正常調(diào)動的人員；5.其他符合國家、省、市規(guī)定的

58、人員。（二）原參保地職工醫(yī)保繳費年限可按規(guī)定累計計算至辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)的當(dāng)月，但與本市職工醫(yī)保實際繳費年限不重復(fù)計算。（三）參保人員跨統(tǒng)籌地流動至本市以外就業(yè)的，應(yīng)中止本市醫(yī)保參保，按規(guī)定辦理職工醫(yī)保繳費年限轉(zhuǎn)移手續(xù)。其中，參保人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移前欠繳職工醫(yī)保費的，補繳后方可辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)。（四）已享受職工醫(yī)保退休待遇的人員，醫(yī)保關(guān)系不予轉(zhuǎn)移。第七十七條 符合轉(zhuǎn)移接續(xù)規(guī)定的外地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員轉(zhuǎn)至本市參加職工醫(yī)保的，須連續(xù)繳費滿個月后，方可享受職工醫(yī)保待遇，等待期間享受轄區(qū)內(nèi)最高檔其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。第七十八條 未辦理醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，或已辦理醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，但在本市參保前12個月未在其他

59、統(tǒng)籌地連續(xù)正常參加職工醫(yī)保的參保人員，須在本市連續(xù)繳費滿個月后，方可享受職工醫(yī)保待遇。第七十九條 未在本市用人單位就業(yè)，也不符合靈活就業(yè)人員參保條件的非本市戶籍人員，應(yīng)及時辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出手續(xù)。第八十條 醫(yī)保關(guān)系從市外轉(zhuǎn)入的，其在原參保地已支付的門診、住院起付標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療費不予累計計算。在做實醫(yī)保市級統(tǒng)籌之前，市域范圍內(nèi)轉(zhuǎn)換轄區(qū)參保的，其在原參保轄區(qū)已支付的門診、住院起付標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療費不予累計計算。第八十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立健全相應(yīng)的業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度，按時足額支付醫(yī)療保障待遇。第八十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)工作需要，在轄區(qū)內(nèi)設(shè)立分支機構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點，并按照“最多跑一次”改革XX府?dāng)?shù)

60、字化轉(zhuǎn)型工作要求，為用人單位和參保人員提供高效、便捷的醫(yī)療保障公共管理服務(wù)；按照醫(yī)療保障業(yè)務(wù)檔案管理相關(guān)規(guī)定，為用人單位和參保人員建立醫(yī)療保障檔案，完整、準(zhǔn)確地記錄參保人員的個人信息、繳費情況以及待遇享受情況等醫(yī)療保障數(shù)據(jù)，妥善保管登記、申報的原始憑證和支付結(jié)算的會計憑證。第八十三條 用人單位和參保人員可通過醫(yī)療保障部門提供的信息平臺辦理醫(yī)療保障服務(wù)事項，查詢、核對其參保和醫(yī)療保障待遇享受記錄，或要求醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供醫(yī)療保障政策咨詢等相關(guān)服務(wù)。第八十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)因業(yè)務(wù)經(jīng)辦、統(tǒng)計、調(diào)查等需要，要求有關(guān)單位和個人提供有關(guān)醫(yī)療保險信息的，相關(guān)單位和個人應(yīng)當(dāng)及時、如實提供。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人