強(qiáng)化科室管理助力醫(yī)院質(zhì)量提升

1、強(qiáng)化科室管理助力醫(yī)院質(zhì)量提升具有145周年悠久歷史的三甲綜合性醫(yī)院令 1869年 英國圣公會(huì)在杭州設(shè)立戒煙所，此為廣濟(jì)醫(yī)院前身令 1881年 梅藤更來華，后來創(chuàng)辦廣濟(jì)醫(yī)院(Universal Benevolence Hospital)令 1952年 XX省人民政府接管醫(yī)院并更名為“XX醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院”令 1960年 醫(yī)院定名為XX醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院令 1999年 定名為XX大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院科技創(chuàng)新 服務(wù)大眾 培育新人 引領(lǐng)未來具有鮮明學(xué)科特色的國際品牌醫(yī)院核心價(jià)值觀與愿景患者與服務(wù)對(duì)象至上精湛演繹技術(shù) 關(guān)愛體現(xiàn)服務(wù)核心價(jià)值觀愿 景服務(wù)理念使 命 質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的主題，是醫(yī)院發(fā)

2、展的生命線。醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)工作效果好壞的評(píng)估基準(zhǔn)就是質(zhì)量，醫(yī)院生存與發(fā)展的根本在于質(zhì)量，患者的健康與安全同樣需要質(zhì)量保駕護(hù)航。 質(zhì)量作為患者就醫(yī)的核心利益、醫(yī)院和病人共同關(guān)注的焦點(diǎn)，近幾年來醫(yī)院遵從質(zhì)量管理的三部曲，即注重質(zhì)量與安全年度計(jì)劃的制訂，質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控管理和持續(xù)改進(jìn)的推進(jìn)。質(zhì)量是醫(yī)院品質(zhì)之魂品質(zhì)活動(dòng)蓬勃發(fā)展品管意識(shí)不斷提升2013年 2012年2014年持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)歷程QCCCQI目標(biāo)管理、PDCA5SRCA6SFMEA靈活應(yīng)用品 質(zhì)管理工具2006年2010年2008年2011年52013 全國首家綜合醫(yī)院年度評(píng)價(jià)2013 通過CAP、FERCAP認(rèn)證2013年 全球首批JCI學(xué)術(shù)醫(yī)療

3、中心2012年 通過ISO15189 ISO170252010年 高分通過XX省三甲復(fù)評(píng)1992年 全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)單位1989年 全國首家三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)院品質(zhì)之路411 有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)院質(zhì)量 管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定 期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作；科主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì) 量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人的管理職責(zé)。412 有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)組織體系，包括醫(yī)院質(zhì)量與安 全管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥 事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理 委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等。定期

4、研究 醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長決 策提供支持。質(zhì)量和安全是醫(yī)院評(píng)價(jià)的主要標(biāo)準(zhǔn) 質(zhì)量管理體系的三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)391有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良) 事件的制度與可執(zhí)行的工作 流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解有醫(yī)療安全(不良)事件的報(bào)告制度與流程有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全(不良)事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫每百張床位年報(bào)告20件醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全(不良)事件， 并向相關(guān)機(jī)構(gòu) 上報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件對(duì)醫(yī)療安全 (不良) 事件有分析，采取防范措施。持續(xù)改進(jìn)安全(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率

5、 不良事件管理的三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)QPS.7醫(yī)院應(yīng)確定警訊事件的定義， 在45天內(nèi)完成對(duì)警訊事件的原因分 析及行動(dòng)計(jì)劃QPS.8對(duì)所有確定的輸血反應(yīng)、嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)、重大的用藥差錯(cuò)、 術(shù)前術(shù)后診斷間有重大差異、中深度鎮(zhèn)靜麻醉先關(guān)不良事件等進(jìn) 行分析QPS.9醫(yī)院確定近似錯(cuò)誤的定義、報(bào)告事件類型及報(bào)告流程，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn) 行分析并采取措施進(jìn)行改進(jìn)一級(jí)治理者(衛(wèi)生廳、大學(xué))批準(zhǔn)醫(yī)院的質(zhì)量和患者安全項(xiàng)目，定期獲 取此類項(xiàng)目的報(bào)告二級(jí) 首席執(zhí)行官(院長)確定質(zhì)量和患者安全項(xiàng)目三級(jí)(醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo))計(jì)劃、制定、實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)和安全項(xiàng)目四級(jí)(科室/服務(wù)部門負(fù)責(zé)人)按醫(yī)院的質(zhì)量安全目標(biāo)開展科室管理JCI標(biāo)準(zhǔn)下的質(zhì)量安全管理

6、層級(jí)(GLD)不良事件的JCI管理標(biāo)準(zhǔn)(QPS)卓越的醫(yī)院來源于科室或服務(wù)部門出色的臨床質(zhì)量管理滿意的患者治療結(jié)果與就診體驗(yàn)醫(yī)院的“患者與服務(wù)對(duì)象”至上的精益管理如何強(qiáng)化科室或服務(wù)部門的質(zhì)量管理責(zé)任醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職能部門做什么？科室和服務(wù)部門怎么做？GLD.4 的可衡量要素1. 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)參與醫(yī)院內(nèi)的質(zhì)量改進(jìn)和患者安全項(xiàng)目的 制定和實(shí)施。 2. 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)在整個(gè)醫(yī)院內(nèi)選擇和實(shí)施適當(dāng)流程，以衡量 和評(píng)估數(shù)據(jù)，規(guī)劃改變，維持質(zhì)量和患者安全的改進(jìn)成果， 并確定有關(guān)質(zhì)量改進(jìn)流程的員工培訓(xùn)。 3. 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)確定項(xiàng)目的日常指導(dǎo)和管理方式，并確保此 項(xiàng)目擁有充足的技術(shù)和其他資源實(shí)現(xiàn)有效運(yùn)作。 4. 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)實(shí)

7、施相應(yīng)的體系和流程用于質(zhì)量改進(jìn)和患者安全項(xiàng)目的總體監(jiān)控和協(xié)調(diào)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職能部門做什么？GLD.5 的可衡量要素 1. 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)使用可用數(shù)據(jù)設(shè)定醫(yī)院內(nèi)衡量和改進(jìn)活動(dòng)的總 體優(yōu)先級(jí)別，同時(shí)應(yīng)注重潛在的系統(tǒng)改進(jìn)。 2. 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)確保將臨床研究和醫(yī)學(xué)專業(yè)教育(如有)列 為優(yōu)先考慮對(duì)象。 3. 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)優(yōu)先考慮完全遵守國際患者安全目標(biāo)。 4. 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)評(píng)估整個(gè)醫(yī)院和科室/服務(wù)部門的改進(jìn)對(duì)效 率和資源使用情況的影響。(參見 QPS.5)手術(shù)管理委員會(huì)門診管理委員會(huì)病案管理委員會(huì)臨床用血管理委員會(huì)建立各類委員會(huì)和會(huì)議制度放射防護(hù)安全管理委員會(huì)臨床實(shí)驗(yàn)室管理委員會(huì)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與

8、倫理委員會(huì)人體研究倫理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)重癥醫(yī)學(xué)管理委員會(huì) 院務(wù)會(huì)行政管理委員會(huì) 愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)臨床路徑與單病種管理委員會(huì)藥事管理與藥物治療學(xué)管理委員會(huì)實(shí)驗(yàn)室安全管理委員會(huì) 風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì) 設(shè)施安全管理委員會(huì)醫(yī)學(xué)教育管理委員會(huì)健康教育管理委員會(huì)科研管理委員會(huì) 醫(yī)院感染管理委員會(huì) 醫(yī)院質(zhì)量與安全 管理委員會(huì)醫(yī)療器械安全使用管理委員會(huì)護(hù)理管理委員會(huì)醫(yī)療執(zhí)行委員會(huì)倫理委員會(huì)質(zhì)量與安全相關(guān)委員會(huì)質(zhì)量 與安 全 管理確立醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)院長科室質(zhì)量與安全管理小組醫(yī)院質(zhì)量 與安全管 理委員會(huì)科主任為科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人院長為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人職能科室科主任確立醫(yī)院安全目標(biāo)2014

9、年2012年確立年度質(zhì)量和病人安全指標(biāo)和管理分工 臨床領(lǐng)域的質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 管理領(lǐng)域的質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 國際病人安全目標(biāo)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)的確立原則分析與改進(jìn)衛(wèi)計(jì)委、省廳指標(biāo) 報(bào)表每季衛(wèi)計(jì)委、省廳 分析指標(biāo)趨勢(shì)醫(yī)院核心指標(biāo)的匯 總和分析臨床各科指標(biāo)的輔 導(dǎo)匯報(bào)與討論辦公會(huì)議每?jī)芍芤淮危瑓R報(bào)醫(yī) 院核心指標(biāo)監(jiān)控及改 進(jìn)情況指標(biāo)監(jiān)控小組會(huì)議每月一次，匯報(bào)職能 科室層級(jí)重點(diǎn)指標(biāo)監(jiān) 控及改進(jìn)情況醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下成立質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)工作小組衛(wèi)計(jì)委、省廳 相關(guān)上報(bào)指標(biāo)的 收集和分析 醫(yī)院重點(diǎn)指標(biāo) 的實(shí)施PDCA醫(yī)院核心和重 點(diǎn)指標(biāo)科室情況 分析本科指標(biāo)個(gè)人業(yè)績(jī)指標(biāo) 的管理質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)分級(jí)管理質(zhì)量管理

10、辦公室職能科室臨床科室季分析報(bào)表分析報(bào)表質(zhì)量管理辦公室長反饋明確定義 統(tǒng)一管理不良事件形成報(bào)表醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)接收到不 良事件與 近似錯(cuò)誤各科室主管(科主 任/護(hù)士長)各事件分管 主管嚴(yán)重度評(píng) 估指定負(fù) 責(zé)人分抄、建議主動(dòng)呈報(bào)統(tǒng)一系統(tǒng)不良事件管理聯(lián)絡(luò)員分管院審核、指導(dǎo)監(jiān)管指導(dǎo)事件分類院長啟動(dòng)匯報(bào)匯報(bào)處理審核匯 報(bào)RCA2012年全院共修訂495條全院性制度建立全院性制度、流程和表單 科室質(zhì)量與安全管理小組成員及職責(zé) 質(zhì)量管理與患者安全計(jì)劃質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與相關(guān)管理制度 質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)分析 質(zhì)量改進(jìn)與患者安全項(xiàng)目小組職責(zé)工作計(jì)劃工作記錄規(guī)章制度崗位職責(zé)技術(shù)規(guī)范操作規(guī)程診療指南質(zhì)量監(jiān)控自 查評(píng)估分析

11、 反饋持續(xù)質(zhì)量 改進(jìn)項(xiàng)目 質(zhì)量檢查記錄 質(zhì)量與安全培訓(xùn)記錄 科室質(zhì)量與安全評(píng)價(jià) 確定科室質(zhì)量與安全管理標(biāo)準(zhǔn)科室質(zhì)量管理 符合度質(zhì)量與 安全管 理培訓(xùn) 與教育證照驗(yàn)證學(xué)歷、學(xué)位、資格人員崗位職責(zé)SQE File Review人員資質(zhì)認(rèn)定試用期評(píng)價(jià)年度考核3年一次的資格再審定實(shí)施員工資質(zhì)認(rèn)定與教育、培訓(xùn)培訓(xùn)、教育BLS、ACLS證書建立上下互動(dòng)的協(xié)調(diào)、溝通和督查機(jī)制質(zhì)量管理工具輔導(dǎo)協(xié)商人力資源配備多科協(xié)作PDCA討論醫(yī)院質(zhì)量管理會(huì)議感控管理到臨床督導(dǎo)危急值管理有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記

12、錄對(duì)科室質(zhì)量與安全定期檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)科室和服務(wù)部門怎么做？三甲醫(yī)院科室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)25GLD 9各科室或服務(wù)部門由一個(gè)或多個(gè)具有資質(zhì)的人員進(jìn)行管理GLD 10有文件說明員工評(píng)估和滿足患者需求所需的知識(shí)和技能GLD 11參與醫(yī)院內(nèi)的優(yōu)先級(jí)質(zhì)量安全改進(jìn)活動(dòng)；選擇和實(shí)施質(zhì)量和患者安全指標(biāo)，提升本部門的醫(yī)療服務(wù) 來改進(jìn)質(zhì)量和患者安全，提升高風(fēng)險(xiǎn)程序/治療的安全性、 提高患者滿意度或提升效率建立個(gè)人業(yè)績(jī)考核指標(biāo)。GLD 12科室/服務(wù)部門領(lǐng)導(dǎo)者每年應(yīng)共同為醫(yī)院確定至少五個(gè)重點(diǎn) 關(guān)注使用臨床實(shí)踐指南的優(yōu)先領(lǐng)域

13、。GLD 13構(gòu)建并支持安全項(xiàng)目文化JCI科室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)(GLD)科室質(zhì)量與安全小組工作制度成立科室質(zhì)量管理小組和建立工作制度科主任為科室質(zhì)量與安 全管理第一責(zé)任人制訂年度科室質(zhì)量管理與患者安全計(jì)劃質(zhì)量管理與患者安全計(jì)劃質(zhì)量檢查 科內(nèi)規(guī)范性 文件管理質(zhì)量與安全 培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容 改進(jìn)監(jiān)控指標(biāo)及時(shí)更新制度、流程院外文件、指南使用前經(jīng)過審批無未經(jīng)審批的制度、流程Add your textAdd your textAdd your text管理要求全院1400多個(gè) 部門性制度 部門性制度修訂、培訓(xùn)和考核醫(yī)院審批統(tǒng)一發(fā)布督促落實(shí)專項(xiàng)培訓(xùn)確立科室質(zhì)量安全指標(biāo)GLD.11的要求 科室/服務(wù)部門領(lǐng)導(dǎo)者通過參與

14、醫(yī)院內(nèi)的優(yōu)先級(jí)改進(jìn)活動(dòng)， 以及監(jiān)控和提升特定科室/服務(wù)部門的醫(yī)療服務(wù)來改進(jìn)質(zhì) 量和患者安全 實(shí)施與其科室或服務(wù)部門提供的服務(wù)(包括領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)負(fù)責(zé) 的所有約定服務(wù))相關(guān)的醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)。應(yīng)采用減少科室 或服務(wù)部門內(nèi)的變化并改進(jìn)流程質(zhì)量指標(biāo)； Joint Commission International 指標(biāo)庫中的指標(biāo)；人員績(jī)效 評(píng)估較為實(shí)用的指標(biāo)，在改善效果得以持續(xù)后，選擇新的 指標(biāo)?？剖屹|(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)確定流程與科室質(zhì)量與安全 管理小組討論確 定科室質(zhì)量監(jiān)控 指標(biāo)科室質(zhì)量與 安全管理小組醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控 指標(biāo)工作小組質(zhì)管辦初步確定科室監(jiān)控 指標(biāo)最終審定科室質(zhì)量 監(jiān)控指標(biāo) 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審：住院科室 住院重

15、點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù) 兩周與一個(gè)月再住院、非預(yù)期手術(shù) 例數(shù) 患者安全類指標(biāo) 單病種質(zhì)量指標(biāo) 合理用藥指標(biāo) 醫(yī)院感染控制質(zhì)量指標(biāo) 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審：手術(shù)科室 住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、 術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù) 手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù) 手術(shù)后感染例數(shù) 圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用 單病種過程(核心)質(zhì)量管理科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)確定依據(jù)特殊科室2013年9月2013年8月2013年7月2013年6月2013年5月2013年4月2013年3月0 20Time (min) 影像檢查-入院- 出發(fā)影像檢查開始用藥2221190 20 40 60 80 100 120Time (min)2013年2月2013

16、年1月2012年12月2012年11月2012年10月2012年9月2012年8月0 20 40 60 80 100 120 Time指標(biāo)示例：神經(jīng)內(nèi)科縮短急性腦卒中患者溶栓時(shí)間第二期改進(jìn)第一期改進(jìn)目標(biāo)值2014年2月 2014年1月 2013年12月 2013年11月 2013年10月第三期改進(jìn)51 48 50 入院- 出發(fā)影像檢查影像檢查-開始用藥40 60 80 100 120 1404927 522 18出發(fā)檢查時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)病房時(shí)間影像檢查時(shí)間開始溶栓時(shí)間625652255050達(dá)到目標(biāo)達(dá)到目標(biāo)1212 9252826222422812821222830目標(biāo)值醫(yī)生到達(dá)時(shí)間132211725

17、1411 1410 123750542555184750402520245018181615131714月份三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月分子828686727074868710590分母126121119106106809494114990.940.920.930.920.910.710.720.65 0.66骨科： 經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)臨床路 徑按時(shí)完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，并 及時(shí)根據(jù)評(píng)估結(jié)果下達(dá)預(yù)防性 藥物抗凝治療醫(yī)囑，并完成療 效評(píng)估項(xiàng)目。 IT中心：修改醫(yī)囑系統(tǒng)， 增設(shè) 電子病歷系統(tǒng)中深靜脈血栓風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估表及醫(yī)囑系統(tǒng)中深靜脈 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估條目。質(zhì)管辦：對(duì)骨科相關(guān)經(jīng)治醫(yī)師 進(jìn)行宣教及培訓(xùn)

18、，并監(jiān)測(cè)改進(jìn) 項(xiàng)目的進(jìn)展，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。醫(yī)務(wù)部：負(fù)責(zé)與醫(yī)院相關(guān)輔助 及后勤部門協(xié)調(diào)。指標(biāo)示例：骨科提高全髖全膝置換患者 圍手術(shù)期醫(yī)護(hù)預(yù)防性藥物抗凝治療依從性0.68改進(jìn)措施十月十一月十二月依從性 目標(biāo)值三月七月六月五月八月九月四月PDCA0.50.70.91 內(nèi)容出處： JCI標(biāo)準(zhǔn)、三級(jí)醫(yī)院評(píng) 審標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院日常管理工作1 直觀、易發(fā)現(xiàn)的問題1 涵蓋質(zhì)量&安全、人員、設(shè)施設(shè)備 及其他內(nèi)容1 門診1 病區(qū)1 醫(yī)技1 行政后勤醫(yī)院巡查( Rounding )巡查地點(diǎn)巡查內(nèi)容結(jié)果反饋醫(yī)院巡查(Rounding)形式15月下旬起開始醫(yī)院巡查(Rounding)1每月兩次巡查改進(jìn)科室改進(jìn)主管職能科室監(jiān)督改進(jìn)院領(lǐng)導(dǎo)、科主任、濱江院區(qū)負(fù)責(zé)人一人一地院周會(huì)主管職能科室Step 2Step 1被檢科室現(xiàn)場(chǎng)檢查Step 3多部門、 復(fù)雜事件及時(shí)報(bào)告不良事件， 5個(gè)工作日內(nèi)處理不良事件發(fā)生發(fā)現(xiàn)不良事件接收事件100.00 90.00 80.00 70.00 60.00 50.00 40.00 30.00 20.00 10.00 0.0094.38 92.9588.5282.8061.5448.52 53.7625.30不良事件與 近似錯(cuò)誤5 個(gè)工作日處 理率目標(biāo)值2014年1月 2014年2月 2014年3月 2014年4月 2014年5月 2014年6月 2014年7月 2014年8月不良