急診內(nèi)涵質(zhì)量與安全管理

1、急診內(nèi)涵質(zhì)量與安全管理細(xì)節(jié)決定成敗 內(nèi)容提要我們時(shí)刻面臨安全危機(jī)急診的質(zhì)量管理 優(yōu)化急診結(jié)構(gòu) 重視過(guò)程管理 結(jié)果評(píng)估與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（PDCA）急診管理也要與時(shí)俱進(jìn)1990年6月10日，英航5390航班萬(wàn)米高空上演空中驚魂出事原因:機(jī)修師違反規(guī)范更換螺絲釘，8D換成7D1/200吋的誤差險(xiǎn)些擊毀人亡！細(xì)節(jié)決定成敗危重病患者不積極積極鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的后果豈止是不舒適，還非常危險(xiǎn)導(dǎo)致氣道壓力高和低氧血癥的原因竟然是氣管插管被痰栓堵塞我院某ICU單元100例氣管插管錯(cuò)誤率調(diào)查危重病患者的質(zhì)量管理現(xiàn)狀歐洲不良事件死亡率高于車禍1,2 管路錯(cuò)誤14.5% 總錯(cuò)誤率38.8%全國(guó)三級(jí)醫(yī)院調(diào)查感染性休克指南的依從性

2、10%3北京協(xié)和醫(yī)院ICU總錯(cuò)誤率35% (2010年杜斌提供) 1.Jsan-Danniel Chiche et al.Patient safety and quality of care in intensive care medicine MWV 2.2011年歐洲重癥醫(yī)學(xué)年會(huì)(柏林)3.江蘇省第一次重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制大會(huì) 2012-10-2528來(lái)自歐洲同道的聲音 How unsafe is my ICU？ 眩目的毀滅臨在眼前， 卻始終未曾發(fā)生 詩(shī)人舒婷現(xiàn)實(shí)不是夢(mèng)境質(zhì)量控制與質(zhì)量的關(guān)系 If you cannot measure it ,you cannot improve it 沒(méi)有質(zhì)

3、量控制，就沒(méi)有質(zhì)量?jī)?nèi)容提要我們時(shí)刻面臨安全危機(jī)急診的質(zhì)量管理 優(yōu)化急診結(jié)構(gòu) 重視過(guò)程管理 結(jié)果評(píng)估與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（PDCA）急診管理也要與時(shí)俱進(jìn)急診的質(zhì)量管理優(yōu)化急診結(jié)構(gòu)質(zhì)量控制：結(jié)構(gòu)管理-過(guò)程管理-結(jié)果管理Aaronson et al. International Journal of Emergency Medicine (2015) 8:39工欲善其事，必先利其器人員結(jié)構(gòu)復(fù)雜 2個(gè)院區(qū)6個(gè)單元技術(shù)操作頻繁儀器設(shè)備集中 除顫器，監(jiān)護(hù)儀， 呼吸機(jī)，洗胃機(jī) 纖支鏡 ， 急診科搶救室病房EICU管理措施優(yōu)化整合急診團(tuán)隊(duì)多學(xué)科聯(lián)合診療（MDT）反復(fù)培訓(xùn)更新理念運(yùn)用現(xiàn)代管理工具： 如：失效模式與效應(yīng)

4、分析分析案例，PDCA 大急診或泛急診管理理念提高急救效率急診創(chuàng)傷中心：配備了獨(dú)立的創(chuàng)傷病房和11張床位的EICU(TICU)ACS 急救組 胸痛中心腦卒中急救小組 腦卒中中心急診三大中心：提高多發(fā)傷、急性心肌梗塞、肺栓塞和主動(dòng)脈夾層、腦卒中的急救效率，降低死亡率心臟和神經(jīng)介入團(tuán)隊(duì)的急救合作ACS溶栓和PCI治療團(tuán)隊(duì)腦卒中介入和溶栓治療團(tuán)隊(duì)EICU急救團(tuán)隊(duì)穩(wěn)定隊(duì)伍，保持急救效能MDT在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的作用MDT降低燒傷病死率2014年7月：接受常州某化工廠爆炸10名傷員急救無(wú)死亡2014年8月：昆山爆炸事件6名傷員急救,5人出院MDT在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的作用多學(xué)科聯(lián)合診療（MDT）降低燒

5、傷病死率MDT在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的作用多學(xué)科聯(lián)合診療（MDT）降低燒傷病死率MDT在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的作用成功轉(zhuǎn)運(yùn)四川5.12 地震傷員篩查轉(zhuǎn)運(yùn)治療核對(duì) 19181919年，美國(guó)流感大流行時(shí)醫(yī)院的情景急診的質(zhì)量管理重視過(guò)程管理傳染病流行時(shí)期的急診室脆弱分析應(yīng)急演練危機(jī)管理結(jié)果評(píng)價(jià)基礎(chǔ)質(zhì)量管理與核心制度執(zhí)行力三級(jí)查房和聯(lián)合查房三基本考核與操作培訓(xùn)手衛(wèi)生和醫(yī)院感染預(yù)防重點(diǎn)病種服務(wù)流程執(zhí)行情況抽查三級(jí)查房檢查Checklists 床邊血液凈化治療醫(yī)囑單Checklists 機(jī)械通氣治療記錄單Checklists血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)單（紅色） IABP記錄單（綠色）急診的質(zhì)量管理結(jié)果評(píng)估與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（

6、PDCA）每個(gè)月質(zhì)量評(píng)估與分析文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與 質(zhì)量分析會(huì)（重癥神經(jīng)組）每個(gè)月質(zhì)量評(píng)估與分析文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與 質(zhì)量分析會(huì)（重癥創(chuàng)傷組）定期發(fā)布質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況收治標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行率嚴(yán)重度評(píng)分抗菌素使用率、使用強(qiáng)度（DDD）藥物儲(chǔ)備與管理轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)率合理用抗菌素情況通報(bào)重癥評(píng)分完成情況重點(diǎn)病種流程化管理與質(zhì)量分析重視繼續(xù)教育與培訓(xùn)，提升內(nèi)涵質(zhì)量連續(xù)三年開(kāi)展市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目. 2015年項(xiàng)目: 疾病導(dǎo)向的MODS治療新進(jìn)展進(jìn)修人員: 6人5C培訓(xùn)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）：12人專業(yè)技能培訓(xùn)：8人（省級(jí)證書）?？萍夹g(shù)培訓(xùn)證書：CRRT技術(shù) ： 2人 重癥超聲： 2人質(zhì)量控制是ICU的生命！內(nèi)容提要我們時(shí)刻面臨安全危機(jī)急診的

7、質(zhì)量管理 優(yōu)化急診結(jié)構(gòu) 重視過(guò)程管理 結(jié)果評(píng)估與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（PDCA）急診管理也要與時(shí)俱進(jìn)我們?cè)谫|(zhì)量管理中經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題無(wú)序擴(kuò)張與有計(jì)劃的科學(xué)發(fā)展的矛盾學(xué)科之間利益紛爭(zhēng)與協(xié)作共贏的矛盾過(guò)度追逐技術(shù)領(lǐng)先與重視疾病治療的矛盾無(wú)視人文理念與重視對(duì)生命的敬畏與關(guān)愛(ài) 比如缺乏同情心、溝通障礙或無(wú)效溝通隨意性的碎片化管理與具有國(guó)際先進(jìn)理念的系統(tǒng)化管理；比如信息化管理方面Aaronson et al. International Journal of Emergency Medicine (2015) 8:39急診科質(zhì)控指標(biāo)的兩種分類來(lái)自非WHO/IATSIC(創(chuàng)傷和重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì))研究Aaronson e

8、t al. International Journal of Emergency Medicine (2015) 8:39確定患者安全作為急救醫(yī)學(xué)的研究重點(diǎn)：一個(gè)多學(xué)科共識(shí)Plint et al. International Journal of Emergency Medicine (2015) 8:1 確定患者安全問(wèn)題評(píng)估特點(diǎn)急診患者不良事件的識(shí)別評(píng)估每一個(gè)環(huán)節(jié)更加細(xì)致的分層管理與安全評(píng)估國(guó)外機(jī)械通氣患者的主動(dòng)安全評(píng)估Expert consensus and recommendations on safety criteria for active mobilization ofmecha

9、nically ventilated critically ill adultsCritical Care 2014, 18:658 doi:10.1186/s13054-014-0658-yExpert consensus and recommendations on safety criteria for active mobilization ofmechanically ventilated critically ill adultsCritical Care 2014, 18:658 doi:10.1186/s13054-014-0658-y呼吸系統(tǒng)安全問(wèn)題心血管系統(tǒng)安全問(wèn)題IABP

10、=主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵；ECMO=體外膜肺氧和；MAP=平均動(dòng)脈壓；DVT=深靜脈血栓；PE=肺栓塞。a 如果醫(yī)療團(tuán)隊(duì)記錄的血壓在目標(biāo)范圍內(nèi)，對(duì)床上活動(dòng)來(lái)說(shuō)也可能是黃色（暫停）。b 有經(jīng)驗(yàn)的ICU工作人員能夠恰當(dāng)評(píng)價(jià)心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定以及低、中、高水平血流動(dòng)力學(xué)支持對(duì)活動(dòng)能力的影響。但是，如果存在不確定性或缺乏經(jīng)驗(yàn)，推薦應(yīng)當(dāng)由有經(jīng)驗(yàn)的ICU工作人員討論決定是否讓患者活動(dòng)。目標(biāo)平均動(dòng)脈壓由ICU團(tuán)隊(duì)決定。c 如果腿部留置IABP/ECMO，可能需要禁止蹬車和屈髖動(dòng)作。在這種情況下，可能需要調(diào)整床上活動(dòng)方案以限制屈髖動(dòng)作。神經(jīng)系統(tǒng)的安全問(wèn)題RASS=Richmond躁動(dòng)評(píng)估量表CAM-ICU=ICU意識(shí)模

11、糊評(píng)估量表內(nèi)科外科及其他安全問(wèn)題a 需要延長(zhǎng)ICU住院的有大型傷口的患者由經(jīng)治外科醫(yī)師會(huì)診后可開(kāi)始活動(dòng)。b 懷疑活動(dòng)性出血并非僅僅是出血風(fēng)險(xiǎn)本身，而是出血風(fēng)險(xiǎn)增加所帶來(lái)的不良事件（如摔倒或脫管）發(fā)生率增加。中國(guó)三級(jí)醫(yī)院急診科住院時(shí)間長(zhǎng) Blom et al. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitationand Emergency Medicine (2015) 23:78結(jié)果:急診滯留率和入院的概率呈負(fù)相關(guān)性床位使用率0-95%時(shí) 8.6%入住 床位使用率95-100%時(shí) 37.8%入住床位使用率100%（加床情況下）35%入?。≒0.001）結(jié)論

12、：未來(lái)研究應(yīng)關(guān)注更多細(xì)節(jié)以解決安全問(wèn)題國(guó)外急診滯留與入院率調(diào)查瀕危和危重急診患者（1-2級(jí)）急診滯留時(shí)間與床位占有率成正相關(guān)（p=0.01）Blom et al. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitationand Emergency Medicine (2015) 23:78脆弱性分析急診病房和EICU火災(zāi)的脆弱性分析急診病房水災(zāi)脆弱性分析急診病房和EICU突發(fā)停電脆弱性分析急診病房和EICU院感爆發(fā)的脆弱性分析 失效模式與效應(yīng)分析管理有利于降低死亡率1.韓惠芳，失效模式與效應(yīng)分析在急診危重病人院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院急診科 （待發(fā)表）2.Ashley L，Armitage GFailure Mode and Effects Analysis：an empirical comparison of failure mode scoring proceduresJJ Pat Saf，2010，6(4)：210215 反復(fù)培訓(xùn)和技術(shù)更新降低死亡率美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心血管急救生存鏈（2010版）反復(fù)培訓(xùn)和技術(shù)更新降低死亡率美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心血管急救生存鏈（2015版）急診與重癥醫(yī)學(xué)?？瀑Y質(zhì)培訓(xùn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)5C認(rèn)證培訓(xùn)：12人指南和操作培訓(xùn)認(rèn)證： 6人CRRT技術(shù)培訓(xùn)認(rèn)證： 1人B超專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)認(rèn)證： 2人熟