病案質(zhì)控管理 實踐

1、病案質(zhì)控管理 實踐目錄2016-2018年南京腦科醫(yī)院醫(yī)患溝通與知情同意病歷專項檢查效果分析我院當前病案管理與質(zhì)量控制工作開展情況2016-2018年南京腦科醫(yī)院醫(yī)患溝通與知情同意病歷一、專項檢查效果分析2014201620172018至今研究背景、目的研究資料、方法研究資料研究方法研究對象：2016年-2018年南京腦科醫(yī)院173份醫(yī)患溝通專項檢查表及相關(guān)病歷、96份 知情同意專項檢查表及相關(guān)病歷準入標準：計分無異議檢查者簽名科室交叉實際有效份數(shù)：172份；92份研究資料、方法研究資料研究方法南京腦科醫(yī)院醫(yī)患溝通與知情同意告知專項檢查考核表病區(qū)住院號：床位醫(yī)生：組長項目檢查內(nèi)容評分標準結(jié)果備

2、注醫(yī)患 溝通形式時間、地點明確有/無/部分注明醫(yī)生姓名有/無/部分注明醫(yī)生職務(wù)有/無/部分注明患者/近親屬姓名有/無/部分注明患者/近親屬關(guān)系有/無/部分患者/近親屬簽字有/無/部分患者/近親屬簽字時備注意見有/無/部分內(nèi)容病情說明（包括重要檢查的交待）有/無/部分交待病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸有/無/部分交待擬采取的治療方案有/無/部分對醫(yī)療費用事宜說明有/無/部分對約束隔離措施的說明有/無/部分溝通 詳細、通俗有/無/部分知情 同意 書形式非患者簽字須有授權(quán)委托書有/無/NA授權(quán)委托書須雙方身份證件復印件有/無/NA各項 知情 同意 書是 否符 合規(guī) 范自愿住院知情同意書是/否/NA非自愿住院知情同意

3、書是/否/NA緊急留院觀察知情同意書是/否/NA腰椎穿刺知情同意書簽字是/否/NA深靜脈置管知情同意書簽字是/否/NA電休克治療知情同意書是/否/NA腦血管介入檢查與治療同意書簽字是/否/NA氣管插管術(shù)同意書簽字是/否/NA氣管切開手術(shù)同意書簽字是/否/NA急性缺血性卒中rt-PA靜脈溶栓治療知情 同意書簽字是/否/NA臨床路徑知情同意書簽字是/否/NA醫(yī)用高耗材使用知情同意書簽字是/否/NA急性腦拴塞靜脈溶栓治療簽字是/否/NA病重搶救通知單簽字是/否/NA病危搶救通知單簽字是/否/NA輸血治療同意書簽字是/否/NA特殊治療同意書簽字是/否/NA特殊檢查同意書簽字是/否/NA假冒簽字*有/無

4、質(zhì)檢醫(yī)生：質(zhì)檢日期：其他情況說明：研究方法：按各內(nèi)容項得分情況進行 統(tǒng)計分析，評價三年來醫(yī)患溝通及知 情同意專項檢查開展情況。統(tǒng)計學方法：獨立樣本t檢驗、單因 素方差分析研究結(jié)果表 12016-2018 三年醫(yī)患溝通形式與醫(yī)患溝通內(nèi)容得分（xs）比較2016(n=36)2017(n=60)2018(n=76)F 值P 值醫(yī)患溝通形式11.812.3412.071.8312.052.730.1630.850醫(yī)患溝通內(nèi)容11.640.8011.580.8310.052.69*14.2790.000注：*兩兩比較，P0.05經(jīng)醫(yī)患溝通專項檢查后，2016-2018三年期間醫(yī)患溝通形式項得分無明顯差異

5、，醫(yī) 患溝通內(nèi)容項得分存在差異，具有統(tǒng)計學意義。進一步兩兩比較，2018年住院病 歷醫(yī)患溝通內(nèi)容項得分較2016、2017年該項得分低，存在明顯差異，結(jié)果具有統(tǒng) 計學意義（F值=14.279，P0.05）。研究結(jié)果在醫(yī)患溝通形式方面精神?？戚^非精神專科得分較高，存在明顯差異，結(jié)果具有 統(tǒng)計學意義（t=4.247,P0.05）。表 2精神?？婆c非精神?？漆t(yī)患溝通形式與醫(yī)患溝通內(nèi)容得分（xs）的比較精神?？疲╪=56）非精神?？疲╪=116）t 值P 值醫(yī)患溝通形式12.881.3611.592.624.2470.000醫(yī)患溝通內(nèi)容10.792.1610.981.97-0.5940.553研究結(jié)果

6、2016-2018年三年授權(quán)委托相關(guān)文書完成情況無明顯差異，結(jié)果無統(tǒng)計學意義（P0.05）。表 3 2016-2018 三年授權(quán)委托相關(guān)文書合格情況比較（x2 值，%）x2 值0.926P 值0.6292016（n=29）2017(n=32)授權(quán)委托合格22（34.4%）22（34.4%） 授權(quán)委托不合格7（25.0%）10（35.7%）2018(n=31)20（31.3%）11（39.3%）研究結(jié)果在授權(quán)委托相關(guān)文書完成方面，精神?？坪细衤瘦^非精神?？聘?，存在明顯差異， 結(jié)果具有統(tǒng)計學意義（x2=5.295，P0.05）。表 4 精神?？婆c非精神?？剖跈?quán)委托相關(guān)文書合格情況比較（x2 值，%

7、） 精神專科（n=36）非精神?？疲╪=56）x2 值P 值授權(quán)委托合格 授權(quán)委托不合格30（46.9%）6（21.4%）34（53.1%）5.2950.02122（78.6%）研究結(jié)論從2016-2018三年數(shù)據(jù)得出，我院住院病歷中醫(yī)患溝通與知情同意部分的質(zhì)量總體 較為穩(wěn)定，定期開展病歷專項檢查有助于反饋病歷內(nèi)具體缺陷，有助于反映科室 之間同一檢查專項質(zhì)量的差異。提升病歷質(zhì)量是一項需要長期堅持開展的工作， 加深醫(yī)務(wù)人員對病歷質(zhì)量的重視以及完善落實具體規(guī)章制度是其中最基礎(chǔ)、最重 要的內(nèi)容。當前，病歷專項檢查模式應(yīng)持續(xù)開展。我院當前病案管理與質(zhì)量控制工作開展的情況二、我院當前病案管理與質(zhì)量控制工

8、作開展情況（一）醫(yī)務(wù)處藥學、檢驗等其他專業(yè)的管理委員會院級第一責任人：科主任科室級質(zhì)控小組我院病歷質(zhì)控工作仍然堅持實行院科兩級檢查責任制度，科室成立質(zhì)控小組，科主 任為第一責任人。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會病案管理、臨床路徑管理委員會“院科”二級出院 人數(shù)質(zhì)控 總數(shù)終末質(zhì) 控數(shù)終末質(zhì) 控人次在院質(zhì) 控人次終末質(zhì) 控比例在院病歷 質(zhì)控比例神經(jīng)外科11021274406136.36%55.45%醫(yī)學心理科768640262734.21%35.53%腦血管病救113治中心123332.65%2.65%序號科室病區(qū)住院 號姓名質(zhì)控 信息是否 確認確認 時間質(zhì)控類 型198神經(jīng)內(nèi)科603病區(qū)148396陳

9、用秋完成是2019-0終末質(zhì)控204神經(jīng)內(nèi)科603病區(qū)099403沈習波完成是2019-0終末質(zhì)控205神經(jīng)內(nèi)科603病區(qū)227130孫劍石完成是2019-0終末質(zhì)控207神經(jīng)內(nèi)科603病區(qū)227134魯守超完成是2019-0終末質(zhì)控209神經(jīng)內(nèi)科603病區(qū)224927張亞平完成是2019-0終末質(zhì)控210神經(jīng)內(nèi)科603病區(qū)215617吳九青完成是2019-0終末質(zhì)控我院當前病案管理與質(zhì)量控制工作開展情況（一）醫(yī)務(wù)處提出 考核指標及 具體要求， 進行監(jiān)督檢 查，定期公 示數(shù)據(jù)，召 開工作例會， 點明問題， 提出改進措 施并要求科 室落實、整 改。我院當前病案管理與質(zhì)量控制工作開展情況（二）全院

10、病歷檢查實行月度常規(guī)檢查與季度專項檢查相結(jié)合的模式，包含以下內(nèi)容： 根據(jù)上級文件精神及檢查要求（各專業(yè)質(zhì)控檢查、市級聯(lián)合質(zhì)控檢查）等，涉及到 的病歷質(zhì)量的各個方面，會進行及時持續(xù)地改進；優(yōu)秀病歷評比；年度季度檢查項目2019第一季度臨床路徑輸血病歷醫(yī)患溝通與知情同意重度缺陷第二季度手術(shù)專項自愿非自愿住院適宜性評價無抽搐電休克病案首頁第三季度醫(yī)患溝通與知情同意合理用藥臨床路徑輸血病歷2020第一季度輸血病歷重度缺陷（死亡病歷）手術(shù)專項我院當前病案管理與質(zhì)量控制工作開展情況（二）電子病歷數(shù)據(jù)定期監(jiān)控分析，如書寫及時性、臨床路徑、病案歸檔率、病歷反復 修改情況、運行病歷的在院質(zhì)控及終末質(zhì)控等；歸檔病案檢查，發(fā)現(xiàn)存在問題， 及時與科室溝通處理。該模式有組織、有計劃地按序進行，對檢查結(jié)果進行具體分 析，有考核指標、獎懲制度。我院當前病案管理與質(zhì)量控制工作開展的現(xiàn)狀（三）2020年1-7月，已質(zhì)控6834份出院病案，覆蓋全院出院病案量的70以上；共審核 出院病案首頁9504份，及時反饋存在問題，上報相關(guān)職能部門。已完成第一季度全院病案專項檢查工