中國(guó)ERCP技術(shù)人才規(guī)范化培養(yǎng)項(xiàng)目

1、中國(guó)ERCP技術(shù)人才規(guī)范化培養(yǎng)項(xiàng)目培訓(xùn)基地申報(bào)表申報(bào)單位（蓋章）：申報(bào)培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)人：申報(bào)日期：中國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)二一五年九月填表說(shuō)明此表僅供中國(guó)ERCP技術(shù)人才規(guī)范化培養(yǎng)項(xiàng)目培訓(xùn)基地評(píng)審使用；填表須實(shí)事求是，如實(shí)反映單位情況；如填寫表格欄目不夠，可加頁(yè)或加項(xiàng)；填表要清楚、整潔，不得隨意粘貼、涂改；紙質(zhì)版申報(bào)表填寫完成后，須在相應(yīng)的位置加蓋申報(bào)單位公章于2015年9月25日前郵寄至中國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)，同時(shí)請(qǐng)將電子版發(fā)送至電子郵箱：china_中國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)聯(lián)系人：陳剛聯(lián)系電話：010 51817024一、申報(bào)醫(yī)院基本信息醫(yī)院名稱主管部門醫(yī)院類別醫(yī)院等級(jí)是否教學(xué)醫(yī)院地址郵政編碼醫(yī)院實(shí)際開(kāi)放床

2、位年門診量年出院人數(shù)法定代表人 電話（辦）（手機(jī)）申報(bào)科室負(fù)責(zé)人電話 郵箱 申報(bào)科室聯(lián)系人 電話 郵箱二、申報(bào)培訓(xùn)基地基礎(chǔ)信息專科類別?？拼参蛔o(hù)理單元年門診量年出院人數(shù)科室醫(yī)師總?cè)藬?shù)初、中職醫(yī)師人數(shù)副高以上醫(yī)師人數(shù)醫(yī)師中碩士及以上學(xué)位人數(shù)從事消化內(nèi)鏡操作醫(yī)師人數(shù)從事消化內(nèi)鏡操作護(hù)、技人數(shù)重癥監(jiān)護(hù)床位數(shù)近3年內(nèi)鏡檢查總例數(shù)近3年介入治療總例數(shù)近3年ERCP技術(shù)總例數(shù)年培訓(xùn)內(nèi)鏡醫(yī)師/護(hù)士總?cè)藬?shù)近3年舉辦的主要學(xué)術(shù)會(huì)議（包括消化內(nèi)鏡培訓(xùn)班和各類繼續(xù)教育項(xiàng)目）會(huì)議級(jí)別會(huì)議時(shí)間會(huì)議名稱參加人數(shù)三、申報(bào)ERCP技術(shù)培訓(xùn)基地現(xiàn)有專用設(shè)備及相關(guān)設(shè)備儀器及名稱型號(hào)規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)廠家購(gòu)買年月金額（萬(wàn)）運(yùn)行情況X光機(jī)

3、主 機(jī)內(nèi) 鏡IDUS碎石 設(shè)備SpyglassESWL其他設(shè)備總值（萬(wàn)）四、申報(bào)基地現(xiàn)已開(kāi)展的診療項(xiàng)目診療項(xiàng)目名稱開(kāi)展時(shí)間近5年完成例數(shù)近5年年均完成例數(shù)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)內(nèi)鏡下膽管括約肌切開(kāi)術(shù)內(nèi)鏡下胰管括約肌切開(kāi)術(shù)內(nèi)鏡下壺腹氣囊成型術(shù)內(nèi)鏡下膽管結(jié)石取石術(shù)內(nèi)鏡下胰管結(jié)石取石術(shù)內(nèi)鏡下膽管結(jié)石機(jī)械碎石術(shù)內(nèi)鏡下膽管結(jié)石激光碎石術(shù)內(nèi)鏡下膽管結(jié)石液電碎石術(shù)內(nèi)鏡下膽管擴(kuò)張術(shù)內(nèi)鏡下胰管擴(kuò)張術(shù) 內(nèi)鏡下膽管支架植入術(shù)內(nèi)鏡下胰管支架植入術(shù)內(nèi)鏡下副乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)內(nèi)鏡下副乳頭支架植入術(shù)內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)內(nèi)鏡下鼻胰管引流術(shù)內(nèi)鏡下胰管內(nèi)超聲檢查術(shù)內(nèi)鏡下膽管射頻消融術(shù)內(nèi)鏡下胰管射頻消融術(shù)內(nèi)鏡下膽管

4、內(nèi)超聲檢查術(shù)五、申報(bào)ERCP技術(shù)培訓(xùn)基地診療技術(shù)隊(duì)伍（一）技術(shù)團(tuán)隊(duì)整體實(shí)力說(shuō)明（500字以內(nèi)）（二）學(xué)科帶頭人姓名性別出生年月畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)時(shí)間學(xué)歷職稱是否研究生導(dǎo)師是否碩導(dǎo)博導(dǎo)學(xué)位所學(xué)專業(yè)從事本專業(yè)年限專長(zhǎng)是否院士是否外語(yǔ)語(yǔ)種熟練程度電子郵件第二外語(yǔ)語(yǔ)種熟練程度聯(lián)系電話（辦）：（手機(jī)）：1.省級(jí)以上學(xué)術(shù)團(tuán)體及國(guó)家級(jí)專業(yè)雜志任職情況2.介入治療工作情況（500字以內(nèi)）3.科研教學(xué)情況（承擔(dān)科研項(xiàng)目、獲獎(jiǎng)情況、專利、發(fā)表論著、專著、指導(dǎo)研究生情況等）（三）基地骨干一覽表（申報(bào)ERCP技術(shù)培訓(xùn)基地理論和操作教學(xué)的指導(dǎo)教師）姓名性別出生年月學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職務(wù)碩導(dǎo)/博導(dǎo)內(nèi)鏡臨床工作年限帶住院及進(jìn)修醫(yī)師經(jīng)歷內(nèi)鏡診療項(xiàng)目特長(zhǎng)發(fā)表論文數(shù)近3年實(shí)施ERCP手術(shù)例數(shù)年限人次注：近3年發(fā)表的醫(yī)學(xué)核心期刊論文數(shù)（四）科室人員近3年發(fā)表的ERCP技術(shù)相關(guān)學(xué)術(shù)論文（五）科室人員近3年作為主編、副主編、參編編寫的與內(nèi)鏡相關(guān)專著（六）基地隊(duì)伍年齡結(jié)構(gòu)人員類別總計(jì)人數(shù)年齡結(jié)構(gòu) 30歲以下 3050歲 5060歲醫(yī)師護(hù)士技術(shù)員（七）基地隊(duì)伍職稱結(jié)構(gòu)人員類別總計(jì)人數(shù)職稱結(jié)構(gòu)正高副高中級(jí)初級(jí)醫(yī)師護(hù)士技術(shù)員（八）基地隊(duì)伍學(xué)歷結(jié)構(gòu)人員類別總計(jì)人數(shù)學(xué)歷結(jié)