病歷規(guī)范書寫與病歷質(zhì)控管理

1、病歷質(zhì)控管理當(dāng)涂縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 王江林年4月23日病歷規(guī)范書寫與病歷質(zhì)控管理第1頁內(nèi)容提要一、病歷及病歷書寫二、質(zhì)控管理架構(gòu)及層級 三、醫(yī)療管理關(guān)鍵制度 四、病歷質(zhì)控考評標(biāo)準(zhǔn) 五、住院病歷質(zhì)控管理要求六、住院病歷排序七、病歷復(fù)印及保管 病歷規(guī)范書寫與病歷質(zhì)控管理第2頁病歷及病歷書寫病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成文字、符號、圖表、影像、切片等資料總和，包含門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過問診、查體、輔助檢驗(yàn)、診療、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動取得相關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動統(tǒng)計(jì)行為。標(biāo)準(zhǔn)：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范格式和內(nèi)容、時限、資質(zhì)病歷規(guī)范書寫與病歷

2、質(zhì)控管理第3頁質(zhì)控管理架構(gòu)（一）質(zhì)控管理框架圖 （院科二級管理 ）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會 病案管理委員會科室質(zhì)控組病歷規(guī)范書寫與病歷質(zhì)控管理第4頁質(zhì)控管理架構(gòu)（二）病案管理委員會： 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、病案室科室質(zhì)控組： 科（副）主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士病歷規(guī)范書寫與病歷質(zhì)控管理第5頁醫(yī)療質(zhì)量三級結(jié)構(gòu) 基礎(chǔ)質(zhì)量步驟質(zhì)量終末質(zhì)量 步驟質(zhì)量是終末質(zhì)量確保 病歷規(guī)范書寫與病歷質(zhì)控管理第6頁病歷質(zhì)控層級臨床科室：質(zhì)控醫(yī)師、科主任評分病案室：（專職）質(zhì)控病案管理委員會：定時抽檢病歷規(guī)范書寫與病歷質(zhì)控管理第7頁醫(yī)療管理關(guān)鍵制度 （一）1首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度2值班和交接班制度3三級醫(yī)師查房制度4查對制度5

3、病歷書寫與病歷管理制度6分級護(hù)理制度7疑難病例討論制度8急危重癥患者搶救制度9死亡病例討論制度10術(shù)前討論制度病歷規(guī)范書寫與病歷質(zhì)控管理第8頁醫(yī)療管理關(guān)鍵制度（二）11手術(shù)安全核查制度12. 手術(shù)分級管理及圍術(shù)期管理制度13會診制度14危急值匯報制度15臨床用血審核制度16抗菌藥品分級管理制度17醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度18醫(yī)患溝通制度 病歷是醫(yī)療安全保障最終一道防線！病歷規(guī)范書寫與病歷質(zhì)控管理第9頁病歷質(zhì)控考評標(biāo)準(zhǔn) 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：評分表病歷質(zhì)控范圍：運(yùn)行病歷、歸檔病歷、門（急）診病歷、留觀病歷、專題質(zhì)控質(zhì)控重點(diǎn)：死亡、危重、輸血、手術(shù)、并發(fā)癥、重返、住院30天病歷 等 支撐第一診療關(guān)鍵性輔助檢驗(yàn)不能

4、少！病歷規(guī)范書寫與病歷質(zhì)控管理第10頁丙級病歷（單項(xiàng)否決）22項(xiàng)（一）首頁及病歷中診療部位左右錯誤 入院錄，或未在二十四小時內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫首次病程統(tǒng)計(jì)，或未在患者入院8小時內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師代寫出院錄，或未在患者出院后二十四小時內(nèi)完成 死亡統(tǒng)計(jì)，或未在患者死亡后二十四小時內(nèi)完成死亡討論統(tǒng)計(jì)，或未在患者死亡后1周內(nèi)完成產(chǎn)科病歷缺新生兒腳印和母親右手拇指印，或新生兒性別錯誤 病歷規(guī)范書寫與病歷質(zhì)控管理第11頁 丙級病歷（單項(xiàng)否決）22項(xiàng)（二）術(shù)前討論，或手術(shù)者未參加討論 手術(shù)統(tǒng)計(jì)，或未在術(shù)后二十四小時內(nèi)完成植入醫(yī)療器械使用記錄表（含條形碼） 麻醉術(shù)前訪視統(tǒng)計(jì)麻醉統(tǒng)計(jì)麻醉術(shù)后訪視統(tǒng)計(jì)手術(shù)

5、風(fēng)險評定統(tǒng)計(jì)手術(shù)安全核查統(tǒng)計(jì)（體腔）手術(shù)物品器械清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)病歷規(guī)范書寫與病歷質(zhì)控管理第12頁 丙級病歷（單項(xiàng)否決）22項(xiàng)（三）危重（病危）患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)（手術(shù)、麻醉、輸血、放療、化療、特殊檢驗(yàn)/治療）知情同意書 輸（備）血前常規(guī)（免疫學(xué)）檢驗(yàn)項(xiàng)目必備授權(quán)委托書涂改、偽造病歷內(nèi)容，或復(fù)制造成嚴(yán)重錯誤 各種醫(yī)療文書整頁缺失 病歷質(zhì)控結(jié)果70分 一份病歷中存在3項(xiàng)及以上乙級項(xiàng)目 病歷規(guī)范書寫與病歷質(zhì)控管理第13頁 乙級病歷16項(xiàng)（一）上級醫(yī)師首次查房統(tǒng)計(jì)，或未在患者入院48小時內(nèi)完成有創(chuàng)診療操作無統(tǒng)計(jì)有會診醫(yī)囑無會診統(tǒng)計(jì)單對確診困難或療效不確切病例未進(jìn)行討論搶救統(tǒng)計(jì)，或未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成（月）階

6、段小結(jié)特殊、重大、新手術(shù)未報醫(yī)務(wù)科審批外請會診（手術(shù)）未報醫(yī)務(wù)科審批病歷規(guī)范書寫與病歷質(zhì)控管理第14頁 乙級病歷16項(xiàng)（二）術(shù)后首次病程錄有病危（重）醫(yī)囑無病危（重）通知書死亡醫(yī)學(xué)證實(shí)死亡病歷中患者死亡時間統(tǒng)計(jì)不一致：臨終搶救統(tǒng)計(jì)、醫(yī)囑單、體溫單、死亡統(tǒng)計(jì)、危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單、臨終心電圖、死亡醫(yī)學(xué)證實(shí)、死亡討論統(tǒng)計(jì)等親屬或關(guān)系人署名與授權(quán)委托書署名不一致醫(yī)囑缺署名輔助檢驗(yàn)匯報單與醫(yī)囑不相符，或缺對診療有主要價值匯報單各種統(tǒng)計(jì)缺手寫署名病歷規(guī)范書寫與病歷質(zhì)控管理第15頁病歷質(zhì)控共性要求（一）入院后連續(xù)三天病程錄48小時內(nèi)上級醫(yī)師查房和入院診療帶教老師72小時內(nèi)審簽三級醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)、每七天科主任查

7、房統(tǒng)計(jì)醫(yī)患溝通統(tǒng)計(jì)首次病程錄8小時內(nèi)完成，擬診討論（病例特點(diǎn)、診療依據(jù)、判別診療）日常病程錄間隔時間1-2-3天醫(yī)師（交接）統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)（出/入）科統(tǒng)計(jì)、病情（月）階段性小結(jié)危重患者搶救統(tǒng)計(jì)、病重病危通知書死亡前搶救統(tǒng)計(jì)、臨終心電圖、死亡醫(yī)學(xué)證實(shí)存根聯(lián)、死亡討論統(tǒng)計(jì)病歷規(guī)范書寫與病歷質(zhì)控管理第16頁病歷質(zhì)控共性要求（二）入院護(hù)理評定統(tǒng)計(jì)單、特護(hù)統(tǒng)計(jì)單必要輔助檢驗(yàn)：三大常規(guī)、EKG、B超、胸片、生化全項(xiàng)、輸（備）血前免疫學(xué)檢驗(yàn) 等輔助檢驗(yàn)匯報單醫(yī)師簽章、輔助檢驗(yàn)匯報單結(jié)果標(biāo)示、異常結(jié)果分析和及時復(fù)查出院前二十四小時內(nèi)病程統(tǒng)計(jì)出院錄特殊診療操作知情同意書、醫(yī)保目錄外項(xiàng)目（藥品）使用同意書院感表填寫規(guī)范

8、化修改病歷規(guī)范書寫與病歷質(zhì)控管理第17頁外科系統(tǒng)病歷質(zhì)控判別病種3種血尿糞三大常規(guī)（產(chǎn)科能夠僅查血常規(guī)）（術(shù)者查看患者統(tǒng)計(jì)）術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論手術(shù)風(fēng)險評定表（高危、疑難、致殘、特殊、新）手術(shù)匯報單手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書手術(shù)統(tǒng)計(jì)、植入醫(yī)療器械使用記錄表（含條形碼）麻醉訪視統(tǒng)計(jì)、麻醉統(tǒng)計(jì)手術(shù)安全核查表手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)術(shù)后三天連續(xù)病程錄病理匯報及在病程錄、出院錄及病案首頁反應(yīng)院感表、病案首頁填寫病歷規(guī)范書寫與病歷質(zhì)控管理第18頁圍手術(shù)期統(tǒng)計(jì)術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)手術(shù)同意書、麻醉同意書麻醉術(shù)前訪視、麻醉統(tǒng)計(jì)、麻醉術(shù)后訪視統(tǒng)計(jì)手術(shù)統(tǒng)計(jì)手術(shù)風(fēng)險評定統(tǒng)計(jì)、手術(shù)安全核查統(tǒng)計(jì)交接班統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)、階段小結(jié)手

9、術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單（手術(shù)物品清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)）植入醫(yī)療器械使用記錄表（條形碼）圍手術(shù)期護(hù)理評定及交接單病重病?；颊咦o(hù)理統(tǒng)計(jì) 術(shù)后病程錄病歷規(guī)范書寫與病歷質(zhì)控管理第19頁術(shù)前常規(guī)輔助檢驗(yàn)項(xiàng)目血尿糞三大常規(guī)出凝血時間病毒項(xiàng)目肝腎功效心電圖胸片其它病歷規(guī)范書寫與病歷質(zhì)控管理第20頁知情同意 標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)事求是 及時全方面 通俗易懂 書面通知通知不足須負(fù)擔(dān)法律責(zé)任！重點(diǎn)關(guān)注：新入院患者 危急重癥患者 手術(shù)前后患者 高齡患者 幼兒病歷規(guī)范書寫與病歷質(zhì)控管理第21頁產(chǎn)科病歷質(zhì)控新生兒查房記錄新生兒出院錄新生兒院感表新生兒醫(yī)囑單第一胎產(chǎn)程圖胎心監(jiān)護(hù)記錄產(chǎn)前觀察記錄嬰兒產(chǎn)時記錄新生兒腳印和母親右手拇指印嬰兒護(hù)理記錄新生兒先天性

10、疾病篩查（知情）同意書嬰兒體溫單及每日志錄病歷規(guī)范書寫與病歷質(zhì)控管理第22頁輸血病歷質(zhì)控知情同意書輸（備）血前常規(guī)檢驗(yàn)：血常規(guī)、肝功效、血型、肝炎項(xiàng)目、HIV抗體、梅毒抗體輸血過程統(tǒng)計(jì)臨床合理輸血評定評價統(tǒng)計(jì)表病歷規(guī)范書寫與病歷質(zhì)控管理第23頁死亡病歷質(zhì)控死亡統(tǒng)計(jì)死亡討論統(tǒng)計(jì)臨終搶救統(tǒng)計(jì)臨終心電圖死亡醫(yī)學(xué)證實(shí)（存根聯(lián)）病危（重）通知書危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單醫(yī)囑單體溫單病歷規(guī)范書寫與病歷質(zhì)控管理第24頁病歷質(zhì)控類型 規(guī)范性：（管理要求）格式和內(nèi)容邏輯性：醫(yī)囑與病程統(tǒng)計(jì)吻合內(nèi)涵質(zhì)量：診療方案合理性病歷規(guī)范書寫與病歷質(zhì)控管理第25頁 住院運(yùn)行病歷41項(xiàng)排序（一）體溫單醫(yī)囑單（長久醫(yī)囑單、暫時醫(yī)囑單）入院

11、統(tǒng)計(jì)病程統(tǒng)計(jì)、疑難危重病例討論統(tǒng)計(jì) 授權(quán)委托書 醫(yī)患溝通統(tǒng)計(jì)自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書 術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視統(tǒng)計(jì)、手術(shù)風(fēng)險評定表、手術(shù)安全核查表、手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單（手術(shù)物品清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)）、麻醉統(tǒng)計(jì)、手術(shù)統(tǒng)計(jì)單、植入醫(yī)療器械使用記錄表、圍手術(shù)期護(hù)理評定及交接單、麻醉術(shù)后訪視單術(shù)后病程統(tǒng)計(jì)病歷規(guī)范書寫與病歷質(zhì)控管理第26頁 住院運(yùn)行病歷41項(xiàng)排序（二）病重（病危）患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)、患者入院護(hù)理評定統(tǒng)計(jì)單、住院患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單、患者交接單、血糖監(jiān)測記錄表、住院患者高危跌倒護(hù)理評定表、住院患者高危壓瘡評定-諾頓改良評分表、住院患者導(dǎo)管風(fēng)險評定統(tǒng)計(jì)單出院統(tǒng)計(jì)、死亡統(tǒng)計(jì)輸血治療知情同意書、特殊檢

12、驗(yàn)（特殊治療）同意書會診統(tǒng)計(jì)、病危（重）通知書病理資料、輔助檢驗(yàn)匯報單、醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)資料醫(yī)院感染發(fā)生率調(diào)查表住院病歷質(zhì)量評定表入院通知單病歷規(guī)范書寫與病歷質(zhì)控管理第27頁歸檔病案44項(xiàng)裝訂次序（一） 住院病案首頁入院統(tǒng)計(jì)病程統(tǒng)計(jì)、疑難危重病例討論統(tǒng)計(jì)授權(quán)委托書 術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視統(tǒng)計(jì)、手術(shù)風(fēng)險評定表、手術(shù)安全核查統(tǒng)計(jì)表、手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單（手術(shù)物品清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)）、麻醉統(tǒng)計(jì)、手術(shù)統(tǒng)計(jì)、植入醫(yī)療器械使用記錄表、圍手術(shù)期護(hù)理評定及交接單、麻醉術(shù)后訪視統(tǒng)計(jì)術(shù)后病程統(tǒng)計(jì)出院統(tǒng)計(jì)、死亡統(tǒng)計(jì)、死亡醫(yī)學(xué)證實(shí)書（存根聯(lián)）、死亡病例討論統(tǒng)計(jì)自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書、輸血治療知情同意書、

13、臨床合理輸血評定評價統(tǒng)計(jì)表、特殊檢驗(yàn)（特殊治療）同意書會診統(tǒng)計(jì)、醫(yī)患溝通統(tǒng)計(jì)、病危（重）通知書病歷規(guī)范書寫與病歷質(zhì)控管理第28頁 歸檔病案44項(xiàng)裝訂次序（二）病理資料、輔助檢驗(yàn)匯報單、醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)資料體溫單醫(yī)囑單患者入院護(hù)理評定統(tǒng)計(jì)單、住院患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單、病重（病危）患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)、患者交接單、血糖監(jiān)測記錄表、住院患者高危跌倒護(hù)理評定表、住院患者高危壓瘡評定-諾頓改良評分表、住院患者導(dǎo)管風(fēng)險評定統(tǒng)計(jì)單醫(yī)院感染發(fā)生率調(diào)查表歸檔病案質(zhì)量評分表入院通知單病歷規(guī)范書寫與病歷質(zhì)控管理第29頁 資質(zhì)與時限（一）執(zhí)業(yè)醫(yī)師各種統(tǒng)計(jì)須有親筆署名處方權(quán)：醫(yī)師二證、申請與審批、留存簽樣、抗菌藥品處方權(quán)、麻精藥品處方權(quán)

14、、分級動態(tài)管理檢驗(yàn)匯報審核者：專業(yè)組組長或高年資專業(yè)技術(shù)人員 手術(shù)分級（動態(tài)化）管理麻醉主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制入院錄、死亡統(tǒng)計(jì)、出院錄、轉(zhuǎn)（入）科錄、手術(shù)統(tǒng)計(jì)在二十四小時內(nèi)完成入院診療48小時內(nèi)完成入院錄帶教審簽72小時內(nèi)完成病歷規(guī)范書寫與病歷質(zhì)控管理第30頁 資質(zhì)與時限（二）首次病程錄：經(jīng)治醫(yī)師/當(dāng)值醫(yī)師在8小時內(nèi)完成三級醫(yī)師查房：住院醫(yī)師早晚2次、主治醫(yī)師48小時內(nèi)、科主任一周內(nèi)查房日常病程錄間隔時間1-2-3天搶救統(tǒng)計(jì)在6小時內(nèi)完成出院前1天或當(dāng)日應(yīng)有病程統(tǒng)計(jì) 會診、輸血、特殊診療操作統(tǒng)計(jì)當(dāng)日完成術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論在術(shù)前二十四小時內(nèi)完成（月）階段小結(jié)死亡病例討論7日內(nèi)完成麻醉后48小時內(nèi)最少隨訪

15、1次，麻醉后隨訪應(yīng)到達(dá)72小時 病歷規(guī)范書寫與病歷質(zhì)控管理第31頁 資質(zhì)與時限（三）手術(shù)統(tǒng)計(jì)：術(shù)者書寫，或由第一助手書寫、術(shù)者署名轉(zhuǎn)（出/入）科統(tǒng)計(jì)：中級及以上醫(yī)師審簽或書寫 會診申請：住院總或主治醫(yī)師審簽 院外會診由科主任審簽，醫(yī)務(wù)科審批特殊、重大、新手術(shù)須報醫(yī)務(wù)科審批 普通會診由住院總/中級以上醫(yī)師在48小時內(nèi)、（搶救）急會診10分鐘內(nèi)執(zhí)行輸（備）血申請：主治醫(yī)師申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)；同一患者在一天內(nèi)申請備血800-1600ml，由科主任核準(zhǔn)簽發(fā)；1600ml報醫(yī)務(wù)科審批病歷規(guī)范書寫與病歷質(zhì)控管理第32頁處方和醫(yī)囑安全、有效、經(jīng)濟(jì)不合理處方：不規(guī)范處方 不宜處方 超常處方醫(yī)囑不得涂改非緊

16、急搶救情況，不得下達(dá)口頭醫(yī)囑病程錄反應(yīng)：抗生素指征、種類及用量 主要醫(yī)囑更改及其理由病歷規(guī)范書寫與病歷質(zhì)控管理第33頁 不規(guī)范處方（15項(xiàng)） 處方前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以識別醫(yī)師署名、簽章不規(guī)范或者與署名、簽章留樣不一致藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核新生兒、嬰幼兒處方未寫明“日、月”齡西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方未使用藥品規(guī)范名稱開具處方藥品劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚使用方法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句處方修改未署名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次署名開具處方未寫臨床診療或臨床診療書寫不全單張門急診處方超出五種藥品無特

17、殊情況下，門診處方超出7日用量，急診處方超出3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延優(yōu)點(diǎn)方用量未注明理由開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家相關(guān)要求醫(yī)師未按照抗菌藥品臨床應(yīng)用管理要求開具抗菌藥品處方中藥飲片處方藥品未按照“君、臣、佐、使”次序排列，或未按要求標(biāo)注藥品調(diào)劑、煎煮等特殊要求病歷規(guī)范書寫與病歷質(zhì)控管理第34頁用藥不宜處方 適應(yīng)證不宜遴選藥品不宜藥品劑型或給藥路徑不宜無正當(dāng)理由不首選國家基本藥品使用方法、用量不宜聯(lián)適用藥不宜重復(fù)給藥有配伍禁忌或者不良相互作用其它用藥不宜情況病歷規(guī)范書寫與病歷質(zhì)控管理第35頁超常處方 無適應(yīng)證用藥無正當(dāng)理由開具高價藥無正當(dāng)理由超說明書用藥無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥品 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)28