中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析

1、中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測及波形分析李雙奎中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第1頁探討內(nèi)容：1、CVP定義及置管路徑。2、CVP適應(yīng)征、禁忌征。3、CVP監(jiān)測臨床意義。4、影響CVP原因。5、CVP監(jiān)測臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)。6、CVP測量。7、CVP臨床護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)。8、CVP波形分析。中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第2頁中心靜脈壓（CVP):中心靜脈壓（central venous pressure）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。正常值為5cmH2O-12cmH2O正常值為2mmHg8mmHg1 cmH2O =0. 75 mmHg1 mmHg = 1.36 cmH2O中心靜脈壓CVP監(jiān)測及

2、波形分析第3頁中心靜脈壓（CVP）是反應(yīng)右心前負(fù)荷指標(biāo)組成：右心室充盈壓靜脈內(nèi)血容量靜脈收縮壓和張力壓靜脈毛細(xì)血管壓力 中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第4頁慣用穿刺部位：1、頸內(nèi)靜脈： 2、鎖骨下靜脈：3、股靜脈：中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第5頁適應(yīng)證1、急性循環(huán)衰竭患者，測定中心靜脈壓借以判別是否血容量不足，抑或心功效不全。2、需要大量補(bǔ)液、輸血、胃腸外營養(yǎng)時(shí)，借以監(jiān)測血容量動(dòng)態(tài)改變，預(yù)防發(fā)生循環(huán)負(fù)荷超重危險(xiǎn)。3、擬行大手術(shù)危重患者，借以監(jiān)測血容量維持在最適當(dāng)水平，更加好耐受手術(shù)。4、血壓正常而伴少尿或無尿時(shí)，借以判別少尿?yàn)槟I前性原因（脫水）抑或?yàn)槟I性原因（腎功效衰竭）。中心靜脈壓CVP

3、監(jiān)測及波形分析第6頁禁忌證 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈： 嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷；呼吸功效不全或衰竭；肺尖有肺大泡；肺氣腫；嚴(yán)重高血壓；凝血功效障礙；頸根部或鎖骨周圍有動(dòng)脈瘤、燒傷、感染；上腔靜脈栓塞、外傷；氣胸；應(yīng)專心臟起搏器；穿刺側(cè)做過胸廓成形術(shù)、乳腺手術(shù)；肋骨骨折者。中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第7頁禁忌證股靜脈：會(huì)陰部有燒傷、感染；腹膜炎，腹壓過高；下腔靜脈有栓塞或創(chuàng)傷；下肢癱瘓，股動(dòng)脈無搏動(dòng)；老年人有肺動(dòng)脈栓塞。中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第8頁中心靜脈穿刺置管并發(fā)癥頸內(nèi)靜脈：誤傷頸動(dòng)脈，血?dú)庑兀窠?jīng)損傷，胸導(dǎo)管損傷，靜脈空氣栓塞。鎖骨下靜脈：氣胸和縱膈出血，動(dòng)脈和胸導(dǎo)管損傷。股靜脈：股動(dòng)脈損傷

4、，股靜脈血栓，氣栓，腹股溝血腫。導(dǎo)管并發(fā)癥：導(dǎo)管尖端戳傷，靜脈穿孔和心包填塞，感染，導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥。中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第9頁注意事項(xiàng)1如測壓過程中發(fā)覺靜脈壓突然出現(xiàn)顯著波動(dòng)性升高時(shí)，提醒導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心室，馬上退出一小段后再測，這是因?yàn)橛倚氖沂湛s時(shí)壓力顯著升高所致。2如導(dǎo)管阻塞無血液流出，應(yīng)用輸液瓶中液體沖洗導(dǎo)管或變動(dòng)其位置；若仍不通暢，則用肝素或枸櫞酸鈉沖洗。3導(dǎo)管留置時(shí)，需用抗凝劑沖洗，以防血栓形成；留置時(shí)間，普通不超出5天，時(shí)間過長易發(fā)生靜脈炎或血栓性靜脈炎。中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第10頁CVP監(jiān)測臨床意義： Cvp監(jiān)測是反應(yīng)右心功效間接指標(biāo)，對了解循環(huán)血量和右心功

5、效含有十分主要臨床意義，對臨床指導(dǎo)治療含有主要參考價(jià)值，尤其是連續(xù)監(jiān)測其動(dòng)態(tài)改變更含有指導(dǎo)意義。Cvp結(jié)合其它血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析含有很高 參考價(jià)值。中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第11頁CVP監(jiān)測臨床意義:過高： CVP15-20cmH2O補(bǔ)液量過多或過快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動(dòng)脈高血壓機(jī)械通氣和高呼氣末正壓中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第12頁CVP監(jiān)測臨床意義:過低CVP4cmH2O血容量不足：失血，缺水血管擴(kuò)張血管收縮擴(kuò)張功效失常：分布性休克、膿毒血癥中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第13頁CVP與BP改變關(guān)系及處理：中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測，比較其動(dòng)態(tài)改變，更有意義CV

6、PBP臨床意義處理方法低低血容量不足充分補(bǔ)液低正常血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功效不全/容量相對過多強(qiáng)心，舒張血管高正常容量血管收縮，PVR(肺血管阻力)高舒張血管正常低CO低，容量相對不足補(bǔ)液試驗(yàn)中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第14頁補(bǔ)液沖擊試驗(yàn)取等滲鹽水250ml在5-10分鐘內(nèi)快速靜脈內(nèi)滴入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提醒血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，提醒心功效不全。中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第15頁影響中心靜脈壓原因：病理原因：張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺血性肺血管收縮（HPV）、輸血、輸液過量、肺梗塞、縱膈壓迫、縮窄性心包炎

7、、腹內(nèi)高壓等能使CVP偏高。低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使CVP偏低。中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第16頁影響中心靜脈壓原因：神經(jīng)體液原因：交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增加可使CVP升高。藥品原因：測壓時(shí)或測壓前應(yīng)用血管收縮藥可使CVP升高。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使CVP下降。輸入50%葡萄糖或脂肪乳后測壓可使CVP下降。中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第17頁影響中心靜脈壓原因：其它原因：零點(diǎn)位置不正確（高CVP低，低CVP 高）體位改變，床頭太高可使CVP降低。插管過深至右心室則CVP偏低，過淺則CVP偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通

8、氣）可使CVP升高2-5cmH2O。中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第18頁CVP監(jiān)測臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)：不能有效判斷左心功效和肺水腫程度。干擾原因較多，強(qiáng)調(diào)連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測。聯(lián)合血壓、尿量，綜合判斷。必須結(jié)合臨床，不能完全依賴。中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第19頁CVP 測量開放式測量法封閉式測量法中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第20頁開放式 CVP測量法準(zhǔn)備用物：三通旋塞、輸液管、NS250ml、標(biāo)尺、彎盤等。中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第21頁中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第22頁開放式 CVP測量法嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。各管道連接緊密，排氣連接病人中心靜脈端，將測壓管固定在標(biāo)尺上。中心靜脈壓

9、CVP監(jiān)測及波形分析第23頁開放式 CVP測量法零點(diǎn)調(diào)整：將測壓管刻度上“0”調(diào)到與右心房相平行水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測壓管上讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。零點(diǎn)位置：右側(cè)第 四肋腋中線水平中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第24頁開放式 CVP測量法測壓：轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與中心靜脈（病人）端相通，開放NS沖管，確定管路通暢。中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第25頁開放式 CVP測量法測壓：轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與中心靜脈（病人）端相通，開放NS沖管，確定管路通暢。中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第26頁開放式 CVP測量法轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與測壓管相通，將生理鹽水注入測壓管內(nèi)，注意液體不能從測壓水

10、柱上端管口流出。中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第27頁開放式CVP測量法 調(diào)整三通，關(guān)閉輸液通路，使測壓管與中心靜脈導(dǎo)管相通，測壓管內(nèi)液面下降，最終固定波動(dòng)在一定液面，所看到讀數(shù)即為cvp數(shù)值。中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第28頁封閉式CVP測量用物準(zhǔn)備： 肝素鹽水稀釋液、彎盤、無菌巾、碘伏、無菌棉簽、監(jiān)護(hù)儀、加壓袋、10ml注射器。一次性壓力傳感器、壓力導(dǎo)連線、測壓模塊。中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第29頁中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第30頁中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第31頁封閉式CVP測量評(píng)定：深靜脈管道置管深度穿刺點(diǎn)有沒有腫脹、滲出中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第32頁封閉式C

11、VP測量將導(dǎo)線連接于壓力模塊設(shè)置監(jiān)護(hù)儀CVP通道、報(bào)警限及標(biāo)度將肝素生理鹽水（500ml)（普通肝素濃度2.5U/ml）放置加壓力袋內(nèi)，加壓至300mmHg，并懸掛于輸液架上.中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第33頁封閉式CVP測量將一次性壓力傳感器沖管端插入加壓袋內(nèi)肝素鹽水瓶中，打開沖管閥排氣.將一次性壓力傳感器與導(dǎo)線連接.中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第34頁封閉式CVP測量體位：病人取平臥位，暴露中心靜脈導(dǎo)管將一次性壓力傳感器與中心靜脈導(dǎo)管連接，并沖管將傳感器置于患者右心房水平（即右側(cè)第四肋間腋中線交界處）校正調(diào)零 中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第35頁封閉式CVP測量觀察屏幕CVP經(jīng)典波

12、形，穩(wěn)定后統(tǒng)計(jì)參數(shù)中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第36頁臨床護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)：校正零點(diǎn)：將傳感器置于腋中線第四肋間，儀器自動(dòng)校零零點(diǎn)位置：與右心房保持在同一水平平臥位： 第四肋間腋中線半坐臥位 ： 鎖骨中線第二肋間或腋中線第二肋間坐位 ：右側(cè)第二肋間 體位 不要求平臥位 改變體位后，測壓前要重新校零 中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第37頁臨床護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)：管道護(hù)理：預(yù)防空氣栓、保持測壓管道通暢預(yù)防感染：在留管過程中一旦懷疑感染，應(yīng)及時(shí)拔除中心靜脈導(dǎo)管，并剪下導(dǎo)管近心端23cm行細(xì)菌培養(yǎng)。 中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第38頁臨床護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)：準(zhǔn)確監(jiān)測：機(jī)械通氣使用PEEP， CVP,測壓時(shí)病情許可暫時(shí)

13、脫開呼吸機(jī)或停用PEEP咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐應(yīng)在平靜后1015分鐘測。中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第39頁臨床護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)：雙腔深靜脈輸液方法： 主腔 側(cè)腔 CVP 輸注補(bǔ)液 血管活性藥品 其它泵入 藥品中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第40頁中心靜脈壓正常波形及數(shù)值經(jīng)典中心靜脈壓波形包含三個(gè)正向波a、c、vc 波可能看不見，a 波通常是最大波，h波見于竇緩。中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第41頁中心靜脈壓波形與ECG相關(guān)性a 波 在P 波后, PR 間期內(nèi)出現(xiàn)c 波 在QRS 波末, RST 連接處出現(xiàn)v 波 在T 波后出現(xiàn)中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第42頁融合波和額外波P-R間期

14、縮短使a、c波融合。心動(dòng)過速，舒張期縮短y段縮短v、a波融合。心動(dòng)過緩，各個(gè)波都更清楚，出現(xiàn)分離x、x段，舒張中晚期平臺(tái)波h波（在y段后，a波前）中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第43頁CVP波形對診療作用1、心律失常（1）心房纖顫特點(diǎn)： a波消失，c波顯著。（因?yàn)槭鎻埬┢诤褪湛s早期心房容量更大）中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第44頁CVP波形對診療作用1、心律失常（2）房室分離或結(jié)性心律或室性起搏特點(diǎn)：高大a波。在這些情況下，發(fā)覺CVP高大a波比發(fā)覺ECGP波消失更輕易。中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第45頁CVP波形對診療作用特點(diǎn)： C、v波寬大，CVP波形右室化，v波寬度和高度改變。2、三

15、尖瓣病變（1）三尖瓣返流中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第46頁CVP波形對診療作用2、三尖瓣病變（2）三尖瓣狹窄特點(diǎn)：a波突出，y段變緩。其它原因（肺高壓等）使右室僵硬時(shí)， a波突出，但y段不變緩。中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第47頁3、右室缺血或梗塞：CVP波形對診療作用BP低，CVP高于PAWP，a、v波顯著。當(dāng)合并右房梗塞時(shí)，a波變鈍，心排量降低。中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第48頁 CVP波形對診療作用4、心包縮窄特點(diǎn)：a、v波突出，x、y段變陡，成M或W形舒張?jiān)缙趛段變短出現(xiàn)舒張中期平臺(tái)或h波，這種凹陷和平臺(tái)（也稱方根征）是心包縮窄時(shí)心室壓力波特征也可在CVP波形中看到中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第49頁CVP波形對診療作用5、心包填塞特點(diǎn)：CVP波形呈單相，x段顯著變陡，y段縮短或消失。心包縮窄心包填塞中心靜脈壓CVP監(jiān)測及波形分析第50頁呼吸對CVP波形影響 吸氣相和呼氣相胸腔內(nèi)壓力改變能夠影響心臟和大血管內(nèi)壓力改變自主呼吸時(shí), 吸氣相壓力降低, 而呼氣