管理科學(xué)化監(jiān)測考評

1、三、管理科學(xué)化（7.3監(jiān)測考評）業(yè)務(wù)管理三岔鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測考評統(tǒng)計指標一覽表（2015年度）考評項目參考值實際統(tǒng)計值醫(yī)師日均負擔(dān)診療人次8.5人次8.88.77.98.48.98.88.97.47.47.8門診醫(yī)療文書合格率98%999899981009999989898X光攝片甲片率35%92939896959497989691入院診斷與出院診斷符合率85%88858689888987908687手術(shù)前后診斷符合率95%96989997969695989896住院病歷書寫合格率100%100100100100100100100100100100甲經(jīng)病歷率90%9596949691929

2、4949691丙級病歷無無無無無無無無無無無平均住院日7天6.96.86.86.56.76.16.96.977病床使用率70%98787686898575757680患者滿意度98%88908695828888888687三岔鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)師日均擔(dān)負診療人次統(tǒng)計表（2015年度）醫(yī)師姓名所屬科室統(tǒng)計數(shù)據(jù)門診人次合計陳國東門診11861176151811141072128814139691089王丕生門診196138157192208219105231267醫(yī)師姓名所屬科室住院人次方傳科主任337228302316322291320387339高明峰住院323432243443433622邵永龍住院

3、312235322626352114楊昌建住院251823301935412018黃敏科主任236225356289袁久成住院39233027235221382397264張曉亮住院402529514831344419熊國慶住院342525調(diào)離4235364136合計32642308286725222456日均擔(dān)負9.16.988.47.92641277024462468三岔鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測考評統(tǒng)計指標一覽表（2014年度）考評項目參考值實際統(tǒng)計值醫(yī)師日均負擔(dān)診療人次8.5人次7.59.710.47.58.19.68.79.18.78.58.88.79.18.8門診醫(yī)療文書合格率98%10

4、0991009998989998999998989998X光攝片甲片率35%8885868988898790868788898689入院診斷與出院診斷符合率85%8885868988898790868788898689手術(shù)前后診斷符合率95%9698999796969598989696979897住院病歷書寫合格率100%100100100100100100100100100100100100100100甲經(jīng)病歷率90%9596949691929294969191969495丙級病歷無無無無無無無無無無無無無無無平均住院日7天6.96.86.86.56.76.16.66.97776.96.46

5、.7病床使用率70%9878768689857675768091928883患者滿意度98%8890869582889188868788908689三岔鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)師日均擔(dān)負診療人次統(tǒng)計表（2014年度）醫(yī)師姓名所屬科室統(tǒng)計數(shù)據(jù)門診人次1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月合計陳國東門診1005132315419361032121413371191114812241284149714732王丕生門診3854804973293523353543723202893672814361醫(yī)師姓名所屬科室住院人次1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月0方傳科主任2963894

6、073863723914133964164104003984674高明峰住院183822254132274332314135385邵永龍住院2624273332303234253135329楊昌建住院182029201541403634433824358黃敏科主任2120391728323931214246145912110張曉亮住院32940142537439341439040642143427324019袁久成住院2128253330137熊國慶住院291942442029283036277張倩住院194444262034382324344132379合計24643418341824662

7、643287829962862280529193139326134950日均擔(dān)負7.510.410.47.58.19.69.18.78.58.88.79.1105.78.8醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測考評年度指標值統(tǒng)計一覽表（2015年度）統(tǒng)計項目合格率門診處方1009910099989899989999門診病歷99999999999999989998住院病歷100100100100100100100100100100甲級病歷率95969496919292949691丙級病歷無無無無無無無無無無入出院診斷符合率88858689888987908687手術(shù)前后診斷符合率96989997969695989896病

8、床使用率98787686898576757680X光片甲片率92939896959497989691平均住院日6.96.86.86.56.76.16.66.977患者滿意度88908695828891888687醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測考評年度指標值統(tǒng)計一覽表（2014年度）統(tǒng)計項目合格率門診處方合格率100991009998989998999998989998門診病歷合格率99100999999999998999898999898住院病歷合格率100100100100100100100100100100100100100100甲級病歷率9596949691929294969191969495丙級病歷無無

9、無無無無無無無無無無無無入出院診斷符合率8885868988898790868788898689手術(shù)前后診斷符合率9698999796969598989696979897病床使用率9878768689857675768091928883X光片甲片率9293989695949798969191929495平均住院日（天）6.96.86.86.56.76.16.66.97776.96.46.7患者滿意度8890869582889188868788908689手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量控制月末評價記錄表三岔鄉(xiāng)衛(wèi)生院 年度三岔鄉(xiāng)衛(wèi)生院手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量控制月末評價記錄表 質(zhì)控評估時間： 年 月一、月末質(zhì)控出院病人

10、數(shù) ；病床使用率 % ；周轉(zhuǎn)率 %；三日確診率 %；手術(shù)例數(shù) ；甲級病歷率 %；手術(shù)前后診斷符合率 %；入院診斷符合率 %；平均住院日 ；治愈率 %；二、病歷質(zhì)量（住院科室抽查三份運行病歷）住院號 床號 管床醫(yī)生 存在問題三、交接班交接班記錄缺如日期 ；責(zé)任人 ；交接班記錄不規(guī)范的醫(yī)生 ；接班后沒有看病人的醫(yī)生 。 四、危重病例討論1、本月危重病人例數(shù) ；2、危重病人討論例數(shù) ； 2、危重病例討論不及時例數(shù) ；4、危重病例討論記錄不規(guī)范例數(shù) ； 五、死亡病例討論1、本月死亡例數(shù) ；2、死亡病例討論例數(shù) ； 3、死亡病例未按規(guī)定時間討論例數(shù) ；4、死亡討論記錄不規(guī)范例數(shù) ； 六、醫(yī)患溝通住院號

11、患者知曉診療情況 治療方案知情同意書 手術(shù)、輸血同意書 授權(quán)委托書七、院感控制院感例數(shù) ；上報例數(shù) ；漏報例數(shù) ；傳染病例數(shù) ；報告例數(shù) ；遲報例數(shù) ；漏報例數(shù) ；八、三基培訓(xùn)及記錄情況本月開展三基培訓(xùn)次數(shù) ；是否有培訓(xùn)記錄 ；記錄是否規(guī)范 ；對培訓(xùn)人員是否考核 ；培訓(xùn)率 %；九、醫(yī)療缺陷（差錯事故）患者姓名 住院號 缺陷情況說明 當(dāng)事人 科室處理見十、科室發(fā)現(xiàn)問題改進措施科主任簽名：時間： 年 月 日非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量控制月末評價記錄表三岔鄉(xiāng)衛(wèi)生院 年度三岔鄉(xiāng)衛(wèi)生院非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量控制月末評價記錄表 質(zhì)控評估時間： 年 月一、月末質(zhì)控出院病人數(shù) ；病床使用率 %；周轉(zhuǎn)率 %；三日確診率 %

12、；甲級病歷率 %；治愈率 %；平均住院日 ；入院診斷符合率 %；二、病歷質(zhì)量（住院科室抽查三份運行病歷）住院號 床號 管床醫(yī)生 存在問題三、交接班交接班記錄缺如日期 ；責(zé)任人 ；交接班記錄不規(guī)范的醫(yī)生 ；接班后沒有看病人的醫(yī)生 。 四、危重病例討論1、本月危重病人例數(shù) ；2、危重病人討論例數(shù) ； 2、危重病例討論不及時例數(shù) ；4、危重病例討論記錄不規(guī)范例數(shù) ； 五、死亡病例討論1、本月死亡例數(shù) ；2、死亡病例討論例數(shù) ； 3、死亡病例未按規(guī)定時間討論例數(shù) ；4、死亡討論記錄不規(guī)范例數(shù) ； 六、醫(yī)患溝通住院號 患者知曉診療情況 治療方案知情同意書 特殊治療、輸血同意書 授權(quán)委書七、院感控制院感例

13、數(shù) ；上報例數(shù) ；漏報例數(shù) ；傳染病例數(shù) ；報告例數(shù) ；遲報例數(shù) ；漏報例數(shù) ；八、三基培訓(xùn)及記錄情況本月開展三基培訓(xùn)次數(shù) ；是否有培訓(xùn)記錄 ；記錄是否規(guī)范 ；對培訓(xùn)人員是否考核 ；培訓(xùn)率 %；九、醫(yī)療缺陷（差錯事故）患者姓名 住院號 缺陷情況說明 當(dāng)事人 科室處理見十、科室發(fā)現(xiàn)問題改進措施科主任簽名：時間： 年 月 三岔鄉(xiāng)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)質(zhì)量考核細則（2015年修訂版）一、業(yè)務(wù)質(zhì)量考核的目的： 1.不斷提高本院總體業(yè)務(wù)水平，消除醫(yī)療安全事故隱患，提供本院保持可持續(xù)發(fā)展的動力； 2.讓本院職工明確自己的工作職責(zé)和工作目標； 3.不斷提高我院職工的工作能力，提高工作業(yè)績，增強職工的工作主動性和積極性；

14、 4. 通過考核結(jié)果的合理運用（獎懲或待遇調(diào)整、精神獎勵等），營造一個激勵我院職工奮發(fā)向上的工作氛圍。二、考核對象：三岔鄉(xiāng)衛(wèi)生院臨床所有科室及專業(yè)技術(shù)人員。三、業(yè)務(wù)質(zhì)量考核的原則： 1.公平、公開性原則：我院職工都要接受考核，對考核結(jié)果的運用本院同一崗位執(zhí)行相同標準。 2.定期化與制度化原則： （1）所有專業(yè)技術(shù)人員的考核采用每月考核和隨機檢查方法，每月根據(jù)考核結(jié)果兌現(xiàn)獎懲。 （2）業(yè)務(wù)質(zhì)量考核作為我院人力資源管理的一項重要制度，所有職工都要嚴格遵守執(zhí)行。 3.采用分級考核的辦法：考核小組考核到科室, 科室考核到個人。 4.考核結(jié)果運用分：通報獎勵，現(xiàn)金獎勵，警告，學(xué)習(xí)反省，現(xiàn)金處罰，停崗學(xué)習(xí)

15、，停崗?fù)Ｐ?，停薪跟班勞動?5.靈活性原則：考核小組對科室及職工的考核分為定量考核（崗位項目）和定性考核（共同項目）。 定量考核：本崗位職責(zé)規(guī)定的工作，業(yè)務(wù)負責(zé)人安排的工作。 定性考核：行為規(guī)范（工作態(tài)度、服務(wù)態(tài)度、工作能力、安全、衛(wèi)生、考勤、業(yè)務(wù)考試成績、個人形象等軟指標）。四、組織領(lǐng)導(dǎo)(考核小組) 組長：譚臣祥副組長：孫勝凱 成員：方傳 黃敏 胡亞群 鄭琪 康莉 梅齊蘭 張琴 陳世倫 覃偉工作職責(zé)： 1.組長負責(zé)主持每月考核總結(jié)會，負責(zé)考核制度的討論、修改 及監(jiān)督實施。2.副組長負責(zé)組織小組成員完成定量考核，本人定期或隨機檢查完成定性考核并對上月考核工作總結(jié)，布置下月各科室工作重點。 3.

16、成員在副組長組織下負責(zé)各科室“定量考核”的評價。五、考核標準 定量標準：各科室、各崗位工作重點不同，所以考核的標準也不相同（見附表）。 定性標準：勞動紀律：不遲到，不早退，不串崗，不脫崗，上班不干私活。遲到早退每次扣考核金100元（30分鐘內(nèi)，超過30分鐘按曠工處罰），礦工每次扣考核金200元。急診應(yīng)診不及時每次扣考核金200元（急診接總值班通知在15分鐘內(nèi)必須到工作崗位）。擅自離崗、串崗、脫崗每發(fā)現(xiàn)一次扣考核金200元，辦公區(qū)域吃東西、干私活、玩游戲、看電影等與上班或業(yè)務(wù)無關(guān)行為每發(fā)現(xiàn)一次扣考核金200元。以上情況累計三次（含三次）以上或產(chǎn)生醫(yī)療糾紛者經(jīng)院委會討論按情節(jié)嚴重情況給與通報、停崗

17、停薪等，招聘人員經(jīng)討論決定可給與解聘處理。服務(wù)態(tài)度：對病人熱情周到，用語文明。杜絕對病人生、冷、硬及吃、拿、卡、要現(xiàn)象發(fā)生;隨機檢查發(fā)現(xiàn)問題或病人反映后經(jīng)查實有服務(wù)態(tài)度問題視情節(jié)每次扣考核金200-1000元并書面檢討或向病人道歉（包括返還病人財物）。個人連續(xù)發(fā)生3次者視情節(jié)嚴重停崗學(xué)習(xí)反省并扣發(fā)此期間工資。招聘人員情節(jié)嚴重者經(jīng)院委會討論通過可予以解聘處理。工作能力：在規(guī)定時間內(nèi)未完成指定工作任務(wù)1次扣考核金100元。獲病人媒體宣傳或記載表揚（錦旗，電視廣播或報刊）每次獎勵200元（個人與科室同等對待）。在各級報刊上發(fā)表論文的按篇獎勵（國家級刊物500元/篇，省級刊物200元/篇，地區(qū)級刊物1

18、00元/篇）。消防安全：防火防盜。發(fā)現(xiàn)一次安全隱患扣考核金100元，造成損失者由院委會研究決定處罰。清潔衛(wèi)生：詳見三岔鄉(xiāng)衛(wèi)生院清潔衛(wèi)生管理制度?？?zé)熁顒樱汗矃^(qū)域禁止吸煙。辦公區(qū)或病區(qū)發(fā)現(xiàn)吸煙每次扣款100元，所有工作人員均可參與監(jiān)督，對舉報他人吸煙者經(jīng)查屬實每次獎勵20元。學(xué)習(xí)考試：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)紀律按以上勞動紀律相關(guān)規(guī)定，考試一次不及格扣考核金200元（50歲以上者不計）。每次考試第一名獎勵200元，第二名獎勵100元，第三名獎勵50元，并全院通報表揚。個人形象：上班不穿工作服，不掛胸牌，衣著不整潔發(fā)現(xiàn)一次扣考核金100元。治療室、換藥室及其他無菌要求較高操作區(qū)域不戴口罩、帽子發(fā)現(xiàn)一次扣考核金2

19、00元。六、說明：本細則自2015年 2 月1日實施；最終解釋權(quán)歸院辦公室及醫(yī)務(wù)科。附：各科室定量考核細則住院部定量考核細則三級醫(yī)師查房及負責(zé)制：科主任每日查訪一次，醫(yī)師每天二次：無特殊原因發(fā)現(xiàn)未執(zhí)行者每人每次扣考核金50元。首診.首科醫(yī)師負責(zé)制：發(fā)現(xiàn)惡意推諉敷衍病人每次扣考核金50元。星期一至星期五例行晨會及交接班：一次未執(zhí)行扣科室100元，科主任50元。二危.重.疑難病人管理：隨機檢查每發(fā)現(xiàn)一處問題扣科室考核金100元，科主任50元。病重.危通知單.死亡通知單及時送達。新病人.危重病人床頭交接班并做好記錄。三天未確診病人科內(nèi)討論，一周未確診全院討論，死亡病例討論一周內(nèi)完成。院內(nèi)普通會診12

20、小時內(nèi)完成，急診隨叫隨到；外出會診和請院外會診經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準.聯(lián)系。三. 醫(yī)療文書質(zhì)量：隨機檢查每發(fā)現(xiàn)一處問題扣當(dāng)事人考核金100元，科主任50元。1. 首次病程記錄6小時內(nèi)完成，住院病歷24小時內(nèi)完成，病程記錄當(dāng)日內(nèi)完成，出院病歷一周內(nèi)歸檔。2. 甲級病歷90%，無丙級病歷。3. 病人知情同意，請假及非正常出院簽字完善。四. 手術(shù)，麻醉管理：每發(fā)現(xiàn)一處問題扣考核金100元。1. 所有手術(shù)均需請示醫(yī)務(wù)科并獲批準。2. 術(shù)前，術(shù)后記錄完善。3. 疑難，新開展，致傷，致殘及重大手術(shù)需討論，麻醉者應(yīng)參加。五. 護理要求：隨機檢查每發(fā)現(xiàn)一處問題扣當(dāng)事人考核金100元，護士長50元。1. 嚴格執(zhí)行護理操作

21、規(guī)范。2. 各種護理文書書寫規(guī)范，及時準確。3. 急救物品，藥品專人管理，隨時整理并記錄。4. 手術(shù)室麻醉設(shè)施，器械，藥品由麻醉師專人管理，隨時檢查整理并記錄。5. 手術(shù)器械，物品專人管理，消毒。6. 醫(yī)療廢物及時處理。7. 病人費用登記及時準確。藥劑科定量考核細則藥房、庫房清潔衛(wèi)生，藥品排列整齊，外包裝上無灰塵，標志醒目，賬目清楚，無過期失效變質(zhì)藥品無蟲蛀藥品無假劣及國家禁用藥品：隨機檢查每發(fā)現(xiàn)一處問題扣考核金50元。麻醉藥品及一類精神藥品按特殊藥品要求進行管理：隨機檢查每發(fā)現(xiàn)一次未按原則管理扣考核金50元。產(chǎn)生后果視其情節(jié)嚴重予以學(xué)習(xí)反省，停崗?fù)Ｐ降刃姓幏郑P）。劃價準確率98%（處方劃

22、價誤差小于5%）：隨機抽取100張?zhí)幏浇y(tǒng)計每下降1%扣考核金100元。嚴格執(zhí)行處方制度，憑處方投藥，認真核對，對不合格處方應(yīng)拒絕調(diào)配；藥袋應(yīng)寫病人姓名.用法.用量.注意事項：隨機檢查每發(fā)現(xiàn)一處問題扣考核金50元。配方簽全名，調(diào)配毒.麻藥品處方不得超量：隨機檢查每發(fā)現(xiàn)一處問題扣考核金50元。及時編制臨床用藥計劃，及時向臨床反饋近效期藥品：無計劃及反饋每次扣考核金50元。藥品報損率小于0.4%：報損超過部分按藥品全額予以經(jīng)濟處罰。藥房不得賒欠，必須見收費室收費憑證后方可發(fā)藥（擔(dān)保病人、住院病人及急救病人例外）：違者每次處以藥品全額2倍罰款。嚴禁串換藥品：檢查每發(fā)現(xiàn)一次扣考核金50元。住院病人處方保

23、存統(tǒng)計：處方丟失或漏記由當(dāng)事人全額賠償損失。藥品采購實行集中管理，實行基藥申報采購工作程序，執(zhí)行藥品進貨檢查驗收制度，驗明藥品合格證明和其他標識；不符合規(guī)定要求的，不得購進和使用。未經(jīng)藥事管理領(lǐng)導(dǎo)小組審核批準從事藥物配制或藥品購售按2倍經(jīng)濟損失扣款并對當(dāng)事人給與相應(yīng)行政處分（罰）。門診治療室定量考核細則嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程：隨機檢查每發(fā)現(xiàn)一處問題扣考核金50元。室內(nèi)每日消毒清潔：隨機檢查每發(fā)現(xiàn)一次未完成扣考核金50元（查紫外線消毒登記）。物品管理：物品丟失當(dāng)事人按原價2倍賠償。觀察室整齊清潔。隨機檢查每發(fā)現(xiàn)一次問題扣考核金50元。查對程序執(zhí)行完整：隨機檢查每發(fā)現(xiàn)一處問題扣考核金50元。各種登記

24、（門診工作日志，物品消毒登記，醫(yī)療廢物銷毀登記）及簽字（注射單，輸液瓶及輸液卡，病人簽字）完善：隨機檢查每發(fā)現(xiàn)一處問題扣考核金50元。急救藥物品規(guī)范，每日登記清理：發(fā)現(xiàn)一次未登記清理扣考核金50元。觀察室夜間不得留宿病人：每發(fā)現(xiàn)一次扣考核金100元。門診診斷室定量考核細則嚴格執(zhí)行首診，首科醫(yī)師負責(zé)制，杜絕推諉病人：發(fā)現(xiàn)惡意推諉敷衍病人每次扣當(dāng)事人考核金100元。各科危重病人有安全轉(zhuǎn)送措施及登記：危重病人向各科室轉(zhuǎn)送不及時無嚴重后果者每次扣當(dāng)事人考核金100元。產(chǎn)生后果視其情節(jié)嚴重予以學(xué)習(xí)反省，停崗?fù)Ｐ降刃姓幏郑P）。嚴禁滯留重病人在門診留觀：發(fā)現(xiàn)一次扣當(dāng)事人考核金100元。門診治療三天及以上

25、病人需有門診病歷記載：每發(fā)現(xiàn)一次無記載扣考核金100元，不符門診病歷要求每次扣考核金50元。門診處方合格率大于90%：隨機抽取處方總量10%統(tǒng)計每下降1%扣考核金100元。傳染病報告率100%：發(fā)現(xiàn)一例未報告扣考核金50元。嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，完善各項登記（門診日志，觀察日志）及簽字：隨機檢查每發(fā)現(xiàn)一處問題扣考核金50元。檢驗科定量考核細則各科室標本，檢驗申請單接受及時；檢驗結(jié)果有登記：發(fā)現(xiàn)一次不及時扣考核金50元，未登記每次100元。檢驗報告單書寫規(guī)范準確，發(fā)出及時：報告不完整不規(guī)范每次扣考核金50元，無報告100元。一次不及時扣考核金50元（急診不超過1小時，門診平診不超過4小時，住院平診不

26、超過次日上午）。試劑質(zhì)量合格，配制有記錄，無過期失效試劑：隨機檢查每發(fā)現(xiàn)一處問題扣考核金50元。各類質(zhì)量控制清楚準確：無質(zhì)控記錄扣考核金100元，記錄不清楚準確每次扣考核金50元。儀器檢查，維修記錄完善：檢查維修無記錄扣考核金100元，不清楚完善每次扣考核金50元。六. 各項登記準確完整，檢查一處不完整扣考核金50元，漏登一次扣考核金100元。婦產(chǎn)科定量考核細則每日查房交接班（同住院部規(guī)定）：隨機檢查每發(fā)現(xiàn)一次未執(zhí)行扣考核金50元。首診，首科醫(yī)師負責(zé)制；不得推諉敷衍病人：發(fā)現(xiàn)惡意推諉敷衍病人每次扣考核金50元。完成本科內(nèi)門診工作，并完善各項登記：門診工作登記未完善發(fā)現(xiàn)一次扣考核金50元。四危.重.疑難病人管理。隨機檢查每發(fā)現(xiàn)一處問題扣當(dāng)事人考核金100元，科主任50元。病重.危通知單.死亡通知單及時送達。新病人.危重病人床頭交接班并做好記錄。三天未確診病人科內(nèi)討論，一周未確診全院討論，死亡病例討論一周內(nèi)完成。院內(nèi)普通會診12小時內(nèi)完成，急診隨叫隨到；外出會診和請院外會診經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準.聯(lián)系。五. 醫(yī)療文書質(zhì)量。隨機檢查或抽樣檢查（文書總數(shù)的10%20%）每發(fā)現(xiàn)一處問題扣當(dāng)事人考核金100元?？浦魅?0元。1. 首次病程記錄6小時內(nèi)完成，住院病歷24小時內(nèi)完成，病程記錄當(dāng)日內(nèi)完成，出院病歷一周內(nèi)歸檔。2. 甲級病歷90