餐飲服務(wù)許可證申請表

1、附表餐飲效勞許可申請書申請人：國家食品藥品監(jiān)視管理局制填 寫 說 明一、本申請書由申請人填寫。用打印方式填寫，空格處以“無字填寫。名稱填寫。申請設(shè)立法人企業(yè)、非法人企業(yè)、個體工商戶從事餐飲效勞的， 戶不得設(shè)立分支機構(gòu)。法人企業(yè)、非法人企業(yè)設(shè)立的分支機構(gòu)名稱構(gòu)成為：主體企業(yè)名稱+行政區(qū)劃除五城區(qū)及高新區(qū)外，其他區(qū)市縣應(yīng)載明下一級行政區(qū)劃+街名小區(qū)、地標名或數(shù)字+行業(yè)+組織形式所構(gòu)成三“地址按以下要求填寫:1、屬于成都市五城區(qū)及高新區(qū)內(nèi)的：成都市區(qū)級行政區(qū)劃街道名門樓牌具體號包含樓層號2其他設(shè)區(qū)的成都市區(qū)級行政區(qū)劃下一級行政區(qū)劃街道名門樓牌具體號包含樓層號3、縣市級的：縣市下一級行政區(qū)劃街道名門樓

2、牌具體號包含樓層號四、經(jīng)濟性質(zhì)有：國有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企業(yè)，有限五、加工經(jīng)營場所面積，是指與食品制作供給直接或者間接相關(guān)的場所的面積，包括食品處理區(qū)面積、非食品處理區(qū)面積和就餐場所面積。六、填寫“申請許可工程，應(yīng)在對應(yīng)分類及備注欄勾選相應(yīng)的申請項，如所申請項未在列出的范圍內(nèi)，勾選“其他項，并填寫具體內(nèi)容。七、如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。八、本申請書一式三份。申請人地址經(jīng)濟性質(zhì)固定資產(chǎn)( 萬元)郵箱其 他 聯(lián) 系 方式法定代表人法定代表人手機負責人負責人手機業(yè)主業(yè)主手機委托代理人委托代理人手機職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)就餐座位數(shù)經(jīng) 營 場 所 面申請許可工程：類型：特大型餐館

3、；大型餐館；中型餐館；小型餐館；快餐店；小吃店；飲品店；食堂；集體用餐配送單位；中央廚房其他：備注：單純火鍋；單純燒烤；全部使用半成品加工；中餐類制售；西餐類制售；日餐類制售；韓餐類制售；自助餐制售工地食堂；學校食堂；幼兒園食堂；企事業(yè)機關(guān)單位食堂；含涼菜；含裱花蛋糕；含生食海產(chǎn)品；冷熱飲品制售；其他：附申報資料頁數(shù)編號資料名稱1.名稱預先核準證明已從事其他經(jīng)營的可提供營業(yè)執(zhí)照復印件；2.花名冊及人員身份證復印件；3.符合相關(guān)規(guī)定的食品平安管理人員培訓證明資料；4.餐飲效勞從業(yè)人員安康體檢合格證明；5.餐飲效勞場所合法使用的有關(guān)證明如房屋所有權(quán)證或租賃協(xié)議等 ；6.餐飲效勞經(jīng)營場所和設(shè)備布局、 加工流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖及說明；目錄；8.(深井水或二次供水 )需提供平安檢測報告；9.食品平安突發(fā)事件應(yīng)急處置預案目錄；10.與規(guī)模相適應(yīng)的配送設(shè)備設(shè)施；11. 委托代理人的身份證復印件及委托書；12. 其他資料：食品平安設(shè)施：食品平安設(shè)施：序號名稱數(shù)量位置備注保證申明保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人單位愿負相應(yīng)的法律責任，并承當由此產(chǎn)生的一切后果。法