機(jī)械通氣臨床應(yīng)用1-1

1、機(jī)械通氣臨床應(yīng)用新昌縣中醫(yī)院ICU王寶俊主要內(nèi)容概述危重癥患者人工氣道的選擇人工氣道的管理機(jī)械通氣的目的和應(yīng)用指征機(jī)械通氣的基本模式機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置機(jī)械通氣報(bào)警設(shè)置及警報(bào)的處理呼吸機(jī)的撤離概述 機(jī)械通氣（Mechanical Ventilation）: 是指用機(jī)械的裝置，輔助或完全代替人體呼吸的一種治療措施。機(jī)械通氣的裝置稱通氣裝置（或通氣機(jī)Ventilator或呼吸機(jī)Respirator）。人工氣道的選擇人工氣道：為了保證氣道通暢而在生理氣道與其他氣源之間建立的連接：分為上人工氣道和下人工氣道，是呼吸系統(tǒng)危重癥患者常見的搶救措施之一。上人工氣道包括口咽氣道和鼻咽氣道,下人工氣道包括氣管插管

2、和氣管切開等。建立人工氣道的目的：是保持患者氣道的通暢，有助于呼吸道分泌物的清除及進(jìn)行機(jī)械通氣。人工氣道的應(yīng)用指征：取決于患者呼吸、循環(huán)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況。結(jié)合患者的病情及治療需要選擇適當(dāng)?shù)娜斯獾馈?上人工氣道包括口咽通氣道和鼻咽通氣道，有助于保持上呼吸道的通暢?？谘释獾肋m用情況有：舌后墜而導(dǎo)致上呼吸道梗阻，癲癇大發(fā)作或陣發(fā)性抽搐，以及經(jīng)口氣道插管時(shí)，可在氣管插管旁插入口咽氣道，防止患者咬閉氣管插管發(fā)生部分梗阻或窒息。鼻咽通氣道僅適用于因舌后墜導(dǎo)致的上呼吸道阻塞，此時(shí)需注意凝血功能障礙者的鼻咽出血。 下人工通氣道經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開術(shù)經(jīng)皮氣管切開術(shù)推薦意見： 機(jī)械通氣建立人

3、工氣道可首選經(jīng)口氣管插管經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管優(yōu)點(diǎn)： 操作較易，插管的管徑相對較大，便于氣道內(nèi)分泌物的清除。 較易固定，舒適性優(yōu)于經(jīng)口氣管插管，患者較易耐受，便于口腔護(hù)理。 缺點(diǎn)： 對會厭的影響較明顯，患者耐受性也較差，容易移位、脫管，不易長期保留，不便口腔護(hù)理 。管徑較小，路徑彎曲、導(dǎo)致呼吸功增加，不利于氣道及鼻竇分泌物的引流，不易吸痰，不易迅速插入，易產(chǎn)生鼻腔損傷及感染 經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管適應(yīng)癥嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長時(shí)間機(jī)械通氣，又不考慮氣管切開；不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，有誤吸危險(xiǎn)；下呼吸道分泌物過多或出血，且自主清除能力較差；存在上呼吸道

4、損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等嚴(yán)重影響正常呼吸；患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。 經(jīng)口氣管插管的關(guān)鍵在于聲門的暴露，在聲門無法暴露的情況下，容易失敗或出現(xiàn)較多并發(fā)癥。 除緊急搶救外，余同經(jīng)口氣管插管。 禁忌癥張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口插管；無法后仰（如疑有頸椎骨折）。緊急搶救，特別是院前急救；嚴(yán)重鼻或頜面骨折；凝血功能障礙；鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊腫、膿腫、水腫、異物、血腫等；顱底骨折。推薦意見： 短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早行氣管切開對于需要較長時(shí)間機(jī)械通氣的危重癥患者，氣管切開術(shù)是常選擇的人工氣道方式。優(yōu)點(diǎn)：與其他人工氣道比較，由于其管腔較大、

5、導(dǎo)管較短，因而氣道阻力及通氣死腔較小，有助于氣道分泌物的清除，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。氣管切開的時(shí)機(jī)仍有爭議。 氣管切開術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥氣管切開術(shù)適應(yīng)癥：預(yù)期或需要較長時(shí)間機(jī)械通氣治療；上呼吸道梗阻所致呼吸困難，如雙側(cè)聲帶麻痹、有頸部手術(shù)史、頸部放療史；反復(fù)誤吸或下呼吸道分泌較多而且患者氣道清除能力差；減少通氣死腔，利于機(jī)械通氣支持； 因喉部疾病致狹窄或阻塞而無法氣管插管；頭頸部大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷需行預(yù)防性氣管切開，以保證呼吸道通暢。氣管切開術(shù)創(chuàng)傷較大，可發(fā)生切口出血或感染。氣管切開術(shù)禁忌癥：切開部位的感染或化膿；切開部位腫物，如巨大甲狀腺腫、氣管腫瘤等；嚴(yán)重凝血功能障礙，如彌漫性血管內(nèi)凝

6、血、特發(fā)性血小板減少癥等。 人工氣管的管理 對機(jī)械通氣的病人應(yīng)通過各種指標(biāo)來及時(shí)評估氣道內(nèi)是否有分泌物集聚，并通過正確方式的氣道吸引確保分泌物的充分引流。 聽診呼吸音粗糙 在容量控制機(jī)械通氣時(shí)吸氣峰壓增加 在壓力控制機(jī)械通氣時(shí)潮氣量減少 病人不能進(jìn)行有效咳嗽，氣道內(nèi)可見到分泌物 監(jiān)測到的流速壓力波形變化 可疑胃內(nèi)容物或上呼吸道分泌物的吸入 臨床可見明顯呼吸做功增加 動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)降低 影像學(xué)改變提示與肺內(nèi)分泌物潴留相關(guān)觀察指標(biāo)推薦意見 有人工氣道的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測 維持高容低壓套囊壓力在25cmH2O-30cmH2O之間既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道粘膜缺

7、血性損傷及氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。高容低壓套囊不需要間斷放氣 推薦意見：有人工氣道的患者條件允許時(shí)應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引 在長期進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中持續(xù)聲門下吸引可延緩呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，降低其發(fā)生率。推薦意見： 機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置, 但不推薦在吸痰前常規(guī)進(jìn)行氣道內(nèi)生理鹽水濕化 機(jī)械通氣時(shí)的氣道濕化包括主動(dòng)濕化和被動(dòng)濕化。 主動(dòng)濕化主要指在呼吸機(jī)管路內(nèi)應(yīng)用加熱濕化器進(jìn)行呼吸氣體的加溫加濕（包括不含加熱導(dǎo)線，含吸氣管路加熱導(dǎo)線，含吸氣呼氣雙管路加熱導(dǎo)線）； 被動(dòng)濕化主要指應(yīng)用人工鼻（熱濕交換器型）吸收患者呼出氣的熱量和水份進(jìn)行吸入氣體的加溫加濕。 不論何種濕化，

8、都要求進(jìn)入氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37攝氏度，相對濕度100%，以更好的維持粘膜細(xì)胞完整，纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生。人工鼻（熱濕交換器型）可較好進(jìn)行加溫加濕，與加熱型濕化器相比不增加堵管發(fā)生率，并可保持遠(yuǎn)端呼吸機(jī)管路的清潔，但因能增加氣道阻力，死腔容積及吸氣做功，不推薦在慢性呼衰患者尤其是撤機(jī)困難因素的患者應(yīng)用。 推薦意見： 呼吸機(jī)管路可以每周更換一次 若有污染應(yīng)及時(shí)更換 管路中冷凝水應(yīng)及時(shí)清除 機(jī)械通氣的目的糾正急性呼吸性酸中毒：糾正低氧血癥：降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞：防止肺不張：穩(wěn)定胸壁：機(jī)械通氣的應(yīng)用時(shí)機(jī) 意識障礙，不能排痰，即應(yīng)氣管插管。 呼吸頻率35 次分

9、或10 次分、呼吸節(jié)律異常 或自主呼吸微弱或消失。 PaO2 50mmHg ，尤其是吸氧后仍50mmHg 。 PaCO2進(jìn)行性升高，pH 進(jìn)行性下降。 呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療后效果不佳，有病情惡化趨勢 早上早下呼吸機(jī)的工作原理呼吸機(jī)概況（氧氣空氣）氣源通氣方式調(diào)節(jié)區(qū)監(jiān)測區(qū)通氣參數(shù)調(diào)節(jié)區(qū)報(bào)警區(qū)吸氣臂濕化罐吸氣臂病人呼氣閥呼氣臂氣道壓力呼氣末正壓機(jī)械通氣的基本模式定壓通氣定容通氣完全控制壓力控制通氣(PCV)容量控制通氣(VCV)間歇指令通氣(SIMV + PSV)完全支持壓力支持通氣(PSV)常用通氣模式控制通氣輔助通氣輔助-控制通氣同步間歇指令通氣壓力支持通氣 控制通氣（controlled ve

10、ntilation, CV）呼吸機(jī)完全替代患者的呼吸，其呼吸頻率、潮氣量均有呼吸機(jī)控制，屬于完全的呼吸支持。適用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暫停者需要抑制患者較強(qiáng)的自主呼吸控 制 通 氣容量控制通氣（VCV）:呼吸機(jī)按照預(yù)置的潮氣量、呼吸頻率、吸氣時(shí)間等完成通氣支持。壓力控制通氣（PCV）:呼吸機(jī)按照預(yù)置的頻率和吸氣壓力工作。 輔 助 通 氣（assisted ventilation, AV）在有自主呼吸的患者吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供部分通氣支持。呼吸機(jī)的送氣過程是通過病人自主吸氣時(shí)，導(dǎo)致氣道壓的降低來觸發(fā)的。 輔助-控制通氣（assist-control ventilation, A/C）CV

11、和AV的有機(jī)結(jié)合，既允許患者建立自主呼吸頻率，又可在自主呼吸頻率低于預(yù)置的呼吸頻率時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)提供呼吸補(bǔ)充最常用的輔助通氣壓力支持通氣 （pressure support ventilation, PSV）患者開始吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供預(yù)設(shè)氣道正壓，以幫助患者克服吸氣阻力，在預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和吸氣壓力支持水平情況下，患者自己控制呼吸頻率，吸、呼氣時(shí)間，并與支持壓力一起決定吸氣流速及潮氣量。 同步間歇指令通氣（Synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV）呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率向患者傳送正壓通氣，在兩次機(jī)械周期之間允許患者自由呼吸，指令通氣和

12、患者的自主呼吸同步進(jìn)行機(jī)械通氣常用通氣模式選擇 A/C 或 PC SIMV+PSV PSV流量時(shí)間曲線ACCELERATINGDECELERATINGSINESQUARE壓力時(shí)間曲線吸氣呼氣Paw (cm H2O)Time (sec)TI吸氣峰壓PIPPEEPTE容量時(shí)間曲線吸氣呼氣Time (sec)Volume (ml)吸氣潮氣量TI壓力時(shí)間曲線吸氣呼氣Paw (cm H2O)Time (sec)TI吸氣峰壓PIPPEEPTE機(jī)械通氣的模式 定容通氣(VCV)pressureflow氣道峰壓, Ppeak平臺壓, PplatPEEP機(jī)械通氣的模式 壓力控制通氣(PCV)pressurefl

13、ow吸氣壓力, PinspPEEP機(jī)械通氣的模式 壓力支持通氣(PSV)pressureflowInspiratory Pressure, PinspPEEP吸氣觸發(fā)呼氣觸發(fā)機(jī)械通氣的模式 SIMV + PSTIME“Trigger Window”set TIMVPaoflowv吸氣觸發(fā)的方式及設(shè)置壓力觸發(fā)(pressure trigger) -1 to -2 cmH2O流量觸發(fā)(flow trigger) 1 to 3L/min觸發(fā)靈敏度的設(shè)置如敏感度過高，患者吸氣努力以外的微小壓力或流速變化亦可觸發(fā)機(jī)械通氣，使通氣頻率增加，有可能導(dǎo)致通氣過度。如敏感度過低，患者呼吸肌無力時(shí)難以觸發(fā)機(jī)械通氣

14、，使自主呼吸與機(jī)械通氣不相協(xié)調(diào)，會增加呼吸肌的疲勞。 呼吸機(jī)本身的監(jiān)測參數(shù)潮氣量呼吸頻率每分通氣量吸呼比吸氧濃度吸氣峰壓平臺壓平均氣道壓PEEP順應(yīng)性波形呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置Vt (潮氣量) 400500mlf （頻率） 1220次/minVi（吸氣流速） 40100L/minTi（吸氣時(shí)間） 0.81.2sFiO2（吸氧濃度） 40%PEEP（呼吸末正壓） 35cmH2OI：E（吸呼比） 1：2定容通氣時(shí)潮氣量的選擇10 15 mL/kg 8 12 mL/kg 6 8 mL/kg 吸呼比(Inspiratory expiratory ratio, I:E)吸呼比= 吸氣時(shí)間（Ti）/呼氣時(shí)間

15、（Te）（1）吸呼比一般選擇1：1.52。（2）有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1： 22.5。（3）有限制性通氣功能障礙，多選擇1： 11.5。（4）必要時(shí)，可應(yīng)用反比通氣12：1。吸氣流速（Inspiratory flow rate）如患者無自主呼吸，則吸氣流率應(yīng)低于40升/分鐘如患者有自主呼吸，則理想的吸氣流率應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流率調(diào)至40100升/分鐘。由于吸氣流率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機(jī)配合，應(yīng)引起重視 吸入氧濃度的設(shè)置原則：維持PaO2在60mmHg以上，盡量減少吸氧濃度不過分強(qiáng)調(diào)SpO2達(dá)90%以上。允許低碳酸血癥吸

16、氣壓力（inspiratory pressure, IP）壓力控制呼吸時(shí)，吸氣壓力水平?jīng)Q定潮氣量的大小。根據(jù)患者的實(shí)際潮氣量大小和氣道壓力情況來調(diào)節(jié)吸氣壓力水平，應(yīng)盡可能保持低水平，開始可設(shè)定在20cmH2O左右。壓力支持水平（pressure support, PS）壓力支持水平一般設(shè)置在1020cmH2O。根據(jù)患者情況，逐漸調(diào)整壓力水平，當(dāng)減至56 cmH2O時(shí)，可以考慮停用壓力支持。 呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure, PEEP)如果FiO260%，PaO260mmHg為應(yīng)用PEEP的指征壓力和功能殘氣容積（FRC）的曲線形態(tài)類似“S”形趨勢，

17、在此曲線上，存在兩個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，在下轉(zhuǎn)折點(diǎn)之上1-2cm處，為最佳PEEP。應(yīng)用外源性PEEP對抗內(nèi)源性PEEP，如能直接測定內(nèi)源性PEEP，通常以它的80%為選用的PEEP水平。何為最佳PEEP?使肺泡最大開放（尚未過度擴(kuò)張）的最低PEEP值即為最佳PEEP。最佳PEEP時(shí)，肺的順應(yīng)性最佳。逐漸增加PEEP值，并計(jì)算肺靜態(tài)順應(yīng)性，達(dá)到最大的靜態(tài)順應(yīng)性時(shí)的PEEP值即為最佳PEEP。機(jī)械通氣期間的壓力監(jiān)測吸氣峰壓平臺壓或吸氣末靜態(tài)壓平均氣道壓 吸氣峰壓（Peak Inspiratory Pressures，PIP）呼吸機(jī)向患者送氣時(shí)，氣道壓力迅速升高，當(dāng)吸氣末氣道壓力達(dá)到的最大值即為PIP，正常值

18、916 cmH2O。PIP與氣道阻力、呼吸系統(tǒng)的彈性、吸氣流速有關(guān)PIP不宜過高，最好限制在40cmH2O以內(nèi)，以減少氣壓傷。平臺壓（Plateau Pressures，Pplat）在吸氣末（當(dāng)設(shè)定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個(gè)平臺壓，正常值513 cmH2O。Pplat與呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性有關(guān)，順應(yīng)性越差，Pplat越高。Pplat能反映最大肺泡壓，應(yīng)盡量使Pplat小于30cmH2O，以減少氣壓傷。平均氣道壓（mean airway pressure）連續(xù)數(shù)個(gè)呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值，其大小與吸氣峰壓、平臺壓、呼氣末壓力有關(guān)，還與I：E有關(guān)。吸氣正

19、壓增大，I：E增大，呼吸頻率增快，吸氣末正壓時(shí)間延長，呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高。應(yīng)盡量使平均壓低于25cmH2O。報(bào)警界線的設(shè)置 VE的報(bào)警的上、下界線為預(yù)置VE的上下20%30%左右。氣道壓力報(bào)警上限為病人實(shí)際氣道壓力加上510cmH2O為宜。吸氧濃度上、下界線為預(yù)置濃度上、下10%20%左右。溫度報(bào)警上限為37，下限為30。出現(xiàn)報(bào)警怎么辦很快找出原因 短時(shí)內(nèi)未能查出原因 糾正原因 斷開呼吸機(jī) 繼續(xù)通氣 簡易呼吸器手工通氣 確定報(bào)警原因呼吸機(jī)常見報(bào)警的原因及處理 氣源報(bào)警 氣道壓力報(bào)警 病人窒息報(bào)警 每分鐘通氣量報(bào)警 濕化器 氣源報(bào)警怎么辦原因處理方法氧氣管、壓縮空氣管接口氣源壓力 壓

20、縮空氣機(jī) 中心供氣壓力 空氧混合器連接好接口更換呼吸機(jī)低壓報(bào)警怎么辦原因處理方法1.氣管插管與呼吸機(jī)脫離 病人回路漏氣2.濕化器、積水瓶、接頭 氣道漏氣3.氣囊漏氣、氣囊破裂重新連接好氣管插管、呼吸機(jī)管路、更換氣管插管高壓報(bào)警怎么辦原因處理方法氣道問題 氣道內(nèi)分泌物潴留，長時(shí)間未吸痰。 氣管套管的位置改變氣管痙攣。呼吸機(jī)問題 氣路進(jìn)水。 濕化罐水過高、 呼氣活瓣堵塞或閉合 霧化吸入引起過濾器藥物積聚 管道打折充分濕化及時(shí)正確吸痰加強(qiáng)翻身叩背行體位引流應(yīng)用祛痰劑配合物理療法病人窒息報(bào)警怎么辦原因處理方法在輔助方式機(jī)械通氣時(shí) 病人無力觸發(fā)、潮氣量過低、呼吸頻率過慢；呼吸管道漏氣或連接處脫開根據(jù)病人

21、情況可考慮更換通氣方式、連接好管道 每分通氣量報(bào)警怎么辦 高限報(bào)警 低限報(bào)警 下調(diào)TV 上調(diào)TV 下調(diào)呼吸頻率 上調(diào)呼吸頻率 抑制自主呼吸 檢查氣囊、管道是否漏氣 呼吸機(jī)撤離機(jī)械通氣的脫機(jī)或撤離過程是一個(gè)重要的臨床問題。當(dāng)病人機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)后，應(yīng)盡快開始脫機(jī)。延遲脫機(jī)將增加機(jī)械通氣的并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用。過早撤離呼吸機(jī)又可導(dǎo)致脫機(jī)失敗，增加再插管率和死亡率。脫機(jī)篩查試驗(yàn)3分鐘自主呼吸試驗(yàn)30120分鐘自主呼吸推薦意見： 導(dǎo)致機(jī)械通氣的原因去驅(qū)除和病情穩(wěn)定后 應(yīng)開始進(jìn)行脫機(jī)的篩查試驗(yàn)包括下列四項(xiàng)內(nèi)容： 導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去除（病因?qū)W）； 氧合指標(biāo)：PaO2 /FiO2150-200；PEE

22、P5-8 cmH2O； FiO20.4 to 0.5；pH7.25； COPD病人：pH7.30，PaO250mmHg，F(xiàn)iO20.35 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 有自主呼吸的能力 推薦意見： 通過篩查試驗(yàn)條件的患者，應(yīng)開始進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（SBT）在3分鐘SBT期間應(yīng)密切觀察病人的生命體征，若患者不能耐受，應(yīng)立即停止試驗(yàn)，轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣。若3分鐘SBT 通過，繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘，如患者能夠耐受應(yīng)考慮脫機(jī)。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)觀察30分鐘與120分鐘的拔管成功率無差異符合篩查標(biāo)準(zhǔn)的患者并不一定能夠成功的脫機(jī)，目前較準(zhǔn)確的預(yù)測脫機(jī)的方法是3分鐘自主呼吸試驗(yàn)，包括3分鐘T-管試驗(yàn)和CPAP5cmH2O/psv試驗(yàn)，當(dāng)患者情況超出下列指標(biāo)時(shí)應(yīng)中止自主呼吸試驗(yàn)，轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣： 1 呼吸頻率/潮氣量（L）（淺快指數(shù)）:應(yīng)105 2 呼吸頻率應(yīng)8或35次/分 3 自主呼吸潮氣量應(yīng)4ml/Kg 4 心率應(yīng)140次/分或變化20%，沒有新發(fā)的心律失常 5 氧飽和度應(yīng)90%表5 常用的耐受SBT的標(biāo)準(zhǔn)標(biāo) 準(zhǔn)描 述SBT成功的客觀指標(biāo)血?dú)庵笜?biāo)：（FiO240%,SpO285-90%；PaO250-60mmHg；pH7.32；PaCO2增加10 mmHg）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定:（HR120-140次/分；HR改變20%；收