醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制考核評分標(biāo)準(zhǔn)

1、附表1十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院臨床科室醫(yī)療核心制度考核評分標(biāo)準(zhǔn)（2014）總分：150分序號考核項(xiàng)目分值考核要點(diǎn)考核方法扣分及理由得分1核心制度知曉情況5分1、隨機(jī)抽查臨床各級醫(yī)師對衛(wèi)生管理法律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度掌握情況；1、抽查至少2名醫(yī)師對醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核2項(xiàng)。核心制度1項(xiàng)不了解或基本不掌握，每人每項(xiàng)扣1分。2首診負(fù)責(zé)制度10分1、首診醫(yī)生不推諉病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底；2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫；會診前完成必要的處置；3、危急病人先搶救再辦有關(guān)手續(xù)；4、首診病例轉(zhuǎn)診符合程序規(guī)定和制度；5、嚴(yán)格落實(shí)專病專治制度

2、，非本科室病種的，首診醫(yī)生應(yīng)及時請?？漆t(yī)師會診，必要時收治?？谱≡?。1、未按首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行，推諉病人，一日投訴經(jīng)查證屬實(shí)扣罰當(dāng)事人5分；情節(jié)嚴(yán)重的，扣罰當(dāng)事人當(dāng)月獎金；導(dǎo)致嚴(yán)重后果的，根據(jù)后果程度，另行處理。2、隨機(jī)抽查1日門診登記，門診日志登記不全，每例扣0.5分；未登記，每例扣1分。3、抽查門急診首診病歷3份，不合格病歷每例扣2分。4、在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中，無上級醫(yī)師會診并同意的，每例次扣5分。5、未嚴(yán)格落實(shí)專病專治制度，每例次扣10分。3三級醫(yī)師查房制度10分1、各級醫(yī)師按規(guī)定查房；2、查房內(nèi)容符合要求；3、查房規(guī)范，人員齊全，站位正確，準(zhǔn)備充分；4、保護(hù)患者隱私和知情同意權(quán)。抽查手術(shù)科室

3、、非手術(shù)科室，每個病區(qū)抽查5份運(yùn)行病歷（外科抽查術(shù)后病歷、內(nèi)科抽查住院10天左右病歷），查看查房制度落實(shí)情況：1、入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄，每份扣10分；2、入院72小時內(nèi)無副主任醫(yī)師查房記錄，每份扣10分；3、上級醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄內(nèi)容雷同的，每份扣2分；4、主治醫(yī)師每周查房少于2次、主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次扣1.5分。4術(shù)前病例討論制度10分1、有重大、疑難、新開展手術(shù)等討論記錄和審批制度；2、乙類及以上手術(shù)按規(guī)定進(jìn)行討論；3、特殊手術(shù)進(jìn)行討論；4、討論人員、程序、內(nèi)容，記錄齊全。1、重大、疑難、新開展手術(shù)，有審批，有討論記錄，無討論記錄每例扣10分；2

4、、抽查乙類及以上手術(shù)病歷3份，1份術(shù)前未討論扣10分；3、術(shù)前討論記錄不規(guī)范（無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無針對性；無手術(shù)風(fēng)險評估或?qū)︼L(fēng)險估計不足；無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案；無醫(yī)師簽名；有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)），每次扣0.5分。4、科室沒有術(shù)前討論登記，扣5分，記錄不全扣1分。5危重患者搶救制度10分1、危重病人的搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師和護(hù)士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，并能開展工作；2、有科內(nèi)搶救制度；有危重病例管理和報告制度；3、搶救設(shè)備齊全，流程合理；4、搶救指征明確，效果評價適度，有依據(jù)；各種記錄及時，詳細(xì)。1、科室成立有危重患者搶救組，如無扣5分；2、抽查危重病例病歷，

5、搶救記錄和醫(yī)囑及時完成，需補(bǔ)記的內(nèi)容應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)完成，缺搶救記錄和醫(yī)囑或未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成，每例次扣3分；搶救醫(yī)囑與記錄保持一致，不一致的每例次扣2分；3、危重?fù)尵鹊怯浖皶r、全面，每缺一次扣1分，登記不全每例次扣0.5分6疑難病例討論制度10分1、各科有疑難病例討論制度；2、疑難危重病例必須進(jìn)行病例討論。3、討論人員、準(zhǔn)備、程序、記錄符合要求；抽查科室疑難病例討論本，疑難病例討論制度執(zhí)行情況：1、無制度扣5分；無疑難病例討論本，扣3分；有疑難病例，無討論記錄，每例扣2分；2、根據(jù)疑難病例情況，一般為三級醫(yī)生（特殊情況二級醫(yī)生）參加，參加人員不全每例扣1分；3、討論記錄不規(guī)范（未記

6、錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無參會人員簽名、無記錄醫(yī)師簽名），每例扣1分7死亡病例討論制度10分1、有死亡病例討論制度；2、死亡病例一周內(nèi)及時討論；3、討論程序、記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求。1、無制度扣5分；無死亡病例討論本扣3分；2、死亡病例一周內(nèi)無討論，每例扣2分；3、討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足，無上級醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無參會人員簽名、無記錄醫(yī)師簽名、記錄不全），每次扣1分。8手術(shù)分級管理制度10分1、各級醫(yī)生按照手術(shù)分級管理制度進(jìn)行手術(shù)申請、審批、操作；2、超范圍手術(shù)要申報審批。1、抽取病歷，了解手術(shù)醫(yī)生的資質(zhì)，專

7、業(yè)，1例不符合規(guī)范扣5分；2、其它不符合規(guī)定每項(xiàng)扣2分。9查對制度10分1、工作環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；2、有定期檢查考核登記；3、有持續(xù)改進(jìn)和整改措施。1、現(xiàn)場檢查執(zhí)行情況，執(zhí)行不規(guī)范扣2分；2、其它缺項(xiàng)每項(xiàng)扣2分。3、無持續(xù)改進(jìn)和整改措施扣5分；10病歷書寫基本規(guī)范與管理制度15分1、科室有病歷質(zhì)控小組與質(zhì)控制度；2、嚴(yán)格執(zhí)行十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)要求，病歷書寫規(guī)范；3、病歷的歸檔管理符合要求；病歷歸檔及時1、科室無質(zhì)控小組扣10分；無質(zhì)控制度扣5分；2、質(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師運(yùn)行病歷2份，出院病歷2份，進(jìn)行評價、分析，并記錄于質(zhì)控記錄本。虛假記錄每次扣5分，每缺

8、一次扣2分；記錄不全每次扣1分；3、科室病歷甲級率小于90%扣3分；4、科室發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣10分；5、出院病歷自出院起72小時內(nèi)未交至病案室歸檔，按每天每份扣科室1分。11交接班制度10分1、科室有父接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行父接班制度；2、危重病例重點(diǎn)交接班，有記載可查。1、檢查科室的父接班記錄本，現(xiàn)場參加科室父接班，父接班不符合規(guī)定扣1分；2、危重病例交接班不符合規(guī)定扣1分；3、夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣1分；4、無交接班本的，每病房扣3分；5、交接班記錄項(xiàng)目填寫不全的，每例扣0.5分。6、缺交接班記錄的，每缺一次扣1分12臨床輸血管理制度10分1、輸血申請、審批符合規(guī)范2、受血

9、者血樣米集與送檢、父叉配血、取血、輸血各程序符合規(guī)范；3、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；4、履行告知義務(wù)，簽署輸血同意書。5、各種登記、記錄齊全。1、輸血申請、審批不符合規(guī)定扣1分；2、查輸血病歷，1份缺輸血知情同意書扣10分；3、查對制度不合格扣2分；4、各種資料登記不全扣1分。13會診制度10分1、申請會診單填寫清晰、主題明確，程序準(zhǔn)確，到位及時；2、急會診、急診科會診、院內(nèi)會診及時到位；3、會診記錄書寫格式、內(nèi)容符合要求；4、院外會診、外出會診申請符合規(guī)定；1、抽查會診病歷，檢查會診申請單、會診記錄，不合格每例次扣1分；2、檢查醫(yī)師會診記錄登記本，不符合要求每例次扣1分；3、抽查2名醫(yī)師，急會診規(guī)定

10、時間內(nèi)不到位每次扣2分。4、會診記錄不規(guī)范（會診記錄項(xiàng)目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認(rèn)、缺簽名等）每次扣1分。5、無會診資格人員會診（急會診除外）每例次扣2分。14新技術(shù)準(zhǔn)入管理制度10分1、執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度；2、新技術(shù)開展申請規(guī)范；3、新技術(shù)開展有安全保障措施；4、新技術(shù)開展有可行性論證。1、未規(guī)范執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度扣2分；2、開展新技術(shù)無審批扣10分。3、無安全保障措施扣5分。4、論證資料不全扣3分；15業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)制度10分1、科室有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本有培訓(xùn)計劃，每月至少有一次科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)并記錄，科內(nèi)每季度開展業(yè)務(wù)知識或“三基二嚴(yán)考核一次并

11、記錄考核內(nèi)容及成績；2、積極參加院內(nèi)外業(yè)務(wù)培訓(xùn)、繼續(xù)教育及考試考核。1、無業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本扣3分；無學(xué)習(xí)培訓(xùn)計劃扣2分；未開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每缺一次扣2分；開展學(xué)習(xí)無學(xué)習(xí)記錄每缺一次扣1分；未開展季度業(yè)務(wù)考核母缺一次扣2分，開展考核無記錄母缺一次扣1分。2、對于醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)科室參員率低于60%，每次扣2分。說明:1對嚴(yán)重違反醫(yī)療核心制度的，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。每項(xiàng)項(xiàng)目分值為該項(xiàng)目扣分上限，小項(xiàng)扣分分值累加不超過該項(xiàng)項(xiàng)目分值，每月所有項(xiàng)目扣分累加上限為150分。原則上每月對臨床科室進(jìn)行一次全面檢查。本考核評分標(biāo)準(zhǔn)與績效掛鉤說明：每1分合10元，扣到責(zé)任科室。當(dāng)月本科室累計扣分達(dá)1

12、0分及10分以上，每10分科主任負(fù)連帶責(zé)任扣2分，護(hù)士長負(fù)連帶責(zé)任扣1分十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科核心制度考核評分標(biāo)準(zhǔn)（2014）總分：150分得分1110考核項(xiàng)目會診急救制度手術(shù)安全崗位責(zé)任值班制度訪視隨訪疑難危重病例討論麻醉記錄麻醉談話藥品管理儀器使用、保養(yǎng)工作業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)考核要點(diǎn)考核方法扣分及原因10分20分20分20分20分10分10分10分10分10分10分參加臨床插管搶救5分鐘內(nèi)到位，急會診在10分鐘內(nèi)到位，平會診在24小時內(nèi)到位。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度、手術(shù)風(fēng)險評估制度，做到安全核查，正確記錄并簽字；發(fā)現(xiàn)差錯及時登記，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。麻醉期間不得擅自離開崗位，應(yīng)嚴(yán)密觀察病

13、情，做好麻醉記錄、手術(shù)監(jiān)護(hù)，配合醫(yī)師順利完成手術(shù)。如病情突變，應(yīng)及時做出判斷，并向上級醫(yī)師或科主任報告，同時告知術(shù)者。值班人員堅守崗位，不得擅離職守，完成班內(nèi)所有工作，并做好相關(guān)記錄。術(shù)前訪視病人及時，體檢細(xì)心，記錄準(zhǔn)確；術(shù)后隨訪全麻在48小時完成，一般麻醉在72小時內(nèi)完成，有麻醉并發(fā)癥及時隨訪和處理，在麻醉單上有記錄；鎮(zhèn)痛泵的使用管理到位。對高風(fēng)險擇期手術(shù)、新開展的手術(shù)或麻醉方法，應(yīng)及時組織討論，并有討論記錄，討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。麻醉記錄單記錄全面、準(zhǔn)確、清晰，不得有涂改,，正副頁一致。擇期手術(shù)，術(shù)前一天完成與患者談話，內(nèi)容全面、麻醉同意書記錄完整，有病人或/和病人近親屬簽字。麻醉及搶救藥品

14、實(shí)行專人管理，帳務(wù)相符，無過期。按要求做好儀器使用、維護(hù)和保養(yǎng)，并有記錄?？剖矣袠I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本，有培訓(xùn)計劃，每月至少有一次科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)并記錄，科內(nèi)每季度開展業(yè)務(wù)知識或“三基三嚴(yán)”考核一次并記錄考核內(nèi)容及成績；積極參加院內(nèi)外業(yè)務(wù)培訓(xùn)、繼續(xù)教育及考試考核。聽取手術(shù)醫(yī)師意見，到手術(shù)室現(xiàn)場抽查,一例未按時完成扣5分。實(shí)地查看或查手術(shù)病歷5份，無記錄或執(zhí)行不到位每例次扣5分；余按醫(yī)院醫(yī)療安全管理及持續(xù)改進(jìn)考核標(biāo)準(zhǔn)考核麻醉期間擅自離開崗位扣2分，病情發(fā)生突變不及時向上級醫(yī)師或科主任報告扣5分，不及時告知術(shù)者扣5分?，F(xiàn)場抽查，脫崗一人一次扣2分，未履行職責(zé)一人一次扣2分。抽查住院手術(shù)病歷5份，麻醉單無記錄一

15、份扣2分；訪問手術(shù)后患者2人，一人不到位或不滿意扣5分；鎮(zhèn)痛泵管理不到位扌口3分。查疑難病例討論記錄本，發(fā)現(xiàn)1例未做到扣4分，記錄不及時每例扣2分，記錄不規(guī)范每例扣2分。抽查手術(shù)病歷麻醉單5份，一份未能達(dá)到扣2分。查住院手術(shù)病歷麻醉同意書5份，缺一例不得分；記錄不完整，一處扣2分。麻醉藥品未按要求管理扣2分；搶救藥品不齊全或過期扣2分。查記錄，無記錄不得分，記錄不全每次扣1分，儀器處于臨用狀態(tài)，有一臺儀器不處于臨用狀態(tài)扣2分。無業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本扣3分；無學(xué)習(xí)培訓(xùn)計劃扣2分；未開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每缺一次扣2分；開展學(xué)習(xí)無學(xué)習(xí)記錄每缺一次扣1分；未開展季度業(yè)務(wù)考核每缺一次扣2分，開展考核無記錄每缺一次扣1

16、分。團(tuán)一分值一得分低率員參室訓(xùn)培。吻分業(yè)2的扣組年醫(yī))%,于66對于說明：1對嚴(yán)重違反醫(yī)療核心制度的，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。每項(xiàng)項(xiàng)目分值為該項(xiàng)目扣分上限，小項(xiàng)扣分分值累加不超過該項(xiàng)項(xiàng)目分值，每月所有項(xiàng)目扣分累加上限為150分。原則上每月進(jìn)行一次全面檢查。本考核評分標(biāo)準(zhǔn)與績效掛鉤說明：每1分合10元，扣到責(zé)任科室。當(dāng)月本科室累計扣分達(dá)10分及10分以上，每10分科主任負(fù)連帶責(zé)任扣2分。附表2十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)滿分I。分患者姓名科室病歷住院號得分評級書寫項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目得分一病案首頁5分

17、得分：病案5各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范首頁空白5首頁某項(xiàng)未填寫、填寫不規(guī)范、錯誤0.5/項(xiàng)二出院（死亡）記錄10分得分：出院（死101于患者出院（死亡）24小時內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：入出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院（死亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時內(nèi)完成10（乙）缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷1/項(xiàng)書寫項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目得分亡）記錄要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間具體到分出院記錄缺醫(yī)師簽名2死亡記錄無死亡原因、死亡時間1/項(xiàng)2出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面出院

18、診斷依據(jù)不充分、診斷不全面，有缺陷1-23住院期間診斷、治療方案合理，符合診療規(guī)范要求診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范要求34.死亡病例討論記錄是對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄，要求在患者死亡一周內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，記錄討論意見，記錄者簽名等缺死亡病例討論記錄10（乙）死亡病例討論記錄不規(guī)范1/處三入院記錄25分得分：入院記錄（或再次入院記錄）25*由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成，實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。*缺入院記錄或入院記錄未在患者入院后24小時內(nèi)完成單項(xiàng)否決（丙）未及時簽名或者是未冠簽者2一般項(xiàng)目

19、1一般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確缺項(xiàng)或錯誤或不規(guī)范0.5/項(xiàng)主訴31.患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間，簡明扼要，不超過20個字，能導(dǎo)出第一診斷主訴超過20個字、未導(dǎo)出第一診斷22主要癥狀、體征及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替（腫瘤等特殊疾病除外）主訴不規(guī)范或用診斷名稱代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1現(xiàn)病史51.現(xiàn)病史是患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等情況,現(xiàn)病史應(yīng)與主訴相關(guān)相符現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符22發(fā)病情況應(yīng)記錄起病時間、地點(diǎn)、緩急、發(fā)病的原因或誘因起病時間描述不準(zhǔn)確或未寫有無原因或誘因13主要癥狀的特點(diǎn)及部位、時間、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度和演變情況的描述；伴隨癥狀的部位、性質(zhì)及其與主

20、要癥狀之間關(guān)系的描述部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚1/項(xiàng)4.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征1/項(xiàng)書寫項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目得分5發(fā)病以來的檢查、診治經(jīng)過及結(jié)果和療效，對患者提供的藥名、診斷、和手術(shù)名稱需加引號“”以示區(qū)別入院前的檢查及診治經(jīng)過，未描述或描述有缺陷1/項(xiàng)6.般情況（精神、飲食、睡眠、大小便、體重等情況等）一般情況未描述或描述不全1既往史31.既往的一般健康狀況和疾病情況及重要器官系統(tǒng)回顧等重要的疾病史缺重要臟器尤其與鑒別診斷相關(guān)的疾病史1/項(xiàng)2傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史缺傳染病史、預(yù)防接種史

21、、手術(shù)外傷史、輸血史1/項(xiàng)3過敏史；過敏藥物要求寫明;過敏要求有過敏表現(xiàn)描述缺藥物、食物過敏史；未寫明；無過敏表現(xiàn)描述;藥物過敏史描述有缺陷、或與首頁不一致1個人史11記錄與個人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病及傳染病接觸史及不潔性生活史缺個人史、或遺漏診治相關(guān)的個人史0.52婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5家族史11.記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史缺遺傳史1如系遺傳疾病，病史詢問不少于三代家庭成員0.52直系家屬成員健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況0.5陳述者簽名2病史記錄要有陳述者簽名并注明簽名時間缺陳

22、述者簽名或不一致2未注明簽名時間1體格檢查51項(xiàng)目齊全，填寫完整、正確項(xiàng)目不齊全，填寫不完整、不正確1/項(xiàng)2與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分，要求有中醫(yī)舌脈等記錄與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分；鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目不充分：無中醫(yī)舌脈等記錄2/項(xiàng)3專科檢查情況全面、正確（限有?？埔蟮牟v）?？茩z查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄不全2/項(xiàng)輔助檢查1記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，外院檢查注明醫(yī)院名稱及檢查編號有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷1病史小結(jié)1要求簡要綜合病史要點(diǎn)、主要的陽性癥狀、陽性體征與診斷有關(guān)的輔

23、助檢查陽性結(jié)果，需要有中醫(yī)四診內(nèi)容缺病史小結(jié)1小結(jié)中缺少中醫(yī)四診收集的信息記錄1不規(guī)范一處0.5初步診斷1初步診斷合理，診斷疾病名稱規(guī)范，主次排列有序缺初步診斷1診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷0.5書寫項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目得分簽名1由書寫醫(yī)師簽名，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)有帶教醫(yī)師冠簽名缺書寫醫(yī)師簽名或無冠簽名1四、病程記錄（手術(shù)科室病程25分加圍手術(shù)期記錄12分，非手術(shù)科室37分）得分：首次病程記錄5（手術(shù)科室）7（非手術(shù)科室）1*首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成*缺首次病程記錄或未在患者入院8小時內(nèi)完成單項(xiàng)否決（丙）2將入院病史、體

24、檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點(diǎn)。要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)未歸納提煉，條理不清，照搬入院病史、體檢及輔助檢查23.擬診討論根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步治療措施講行分析缺分析討論、無必需鑒別診斷2必需進(jìn)行的分析討論及鑒別診斷不夠全面14診療計劃：需按臨床路徑（診療方案）執(zhí)行提出具體的檢查和治療措施安排，要求中成藥使用需辯證,要求體現(xiàn)理法方藥一致性原則診療計劃用套話、無針對性、無具體內(nèi)容，中成藥使用未辨證，未體現(xiàn)理法方藥一致性原則2上級醫(yī)師首次查房記錄3（手術(shù)科室）5（非手術(shù)科室）1上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院后48小時內(nèi)完成缺上級醫(yī)師首

25、次查房記錄或未在患者入院后48小時內(nèi)完成10（乙）2.上級醫(yī)師查房記錄包括：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱，補(bǔ)充的病史和體征.必須有中醫(yī)辨證分析的內(nèi)容上級醫(yī)師查房記錄不全或缺項(xiàng)，辨證論治無內(nèi)容:或不完善1/項(xiàng)3.記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷依據(jù)的分析）及診療計劃和具體醫(yī)囑缺分析討論、缺鑒別診斷2分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容雷同2上級醫(yī)師日常查房記錄5（手術(shù)科室）8（非手術(shù)科室）1.主治醫(yī)師日常查房記錄包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果、有中醫(yī)辨證論治的內(nèi)容主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析、無處理意見或其他缺陷，辨證論治無內(nèi)容

26、或不完善1-32副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、對病情的進(jìn)一步分析以及對診療意見的制定或更正、有中醫(yī)辨證論治的內(nèi)容副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療意見，辨證論治無內(nèi)容或不完善1-33對7天確診困難或療效不確切的病例要召集有關(guān)人員進(jìn)行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。主持人審閱并簽名。討論內(nèi)容中必須有中醫(yī)辨證論治分析的內(nèi)容。對確診困難或療效不確切的病例未進(jìn)行疑難病例討論；3缺分析、內(nèi)容簡單，或記錄內(nèi)容有明顯缺陷，缺主持人審閱并簽名1/項(xiàng)4.主治醫(yī)師查房記錄每周至少2次；副主任醫(yī)師查房記錄每周至少1次缺一次上級醫(yī)師查房1.5/

27、次日常病12（手術(shù)科室）1記錄患者自覺癥狀、體征，分析其原因，有針對性地觀察并記錄所采取的處理措施及效果未及時記錄患者病情變化、觀察記錄無針對性、對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等1/次書寫項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目得分程記錄17（非手術(shù)科室）2按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時記至少每天1次，病重至少每2天1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次）未按規(guī)定記錄病程記錄1/次3記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果未記錄影響診治的異常檢查結(jié)果，或無分析、判斷、處理的記錄1/次4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、

28、治療方案進(jìn)行說明1/次5記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及其愿，特別是危重患者，必要時請患方簽名意對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況26普通會診意見應(yīng)在申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診應(yīng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并即刻完成會診記錄缺普通會診意見或在發(fā)出申請后8小時內(nèi)未完成，急會診未在規(guī)定時間內(nèi)完成2/次7.會診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會診申請理由及目的，會診意見要具體會診記錄單未陳述會診申請理由及目的、缺會診意見、會診記錄有缺陷1/項(xiàng)8.病程中應(yīng)記錄會診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況病程記錄中缺會診意見及執(zhí)行情況1/次9.日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法方藥變化及其變化依

29、據(jù)等,病程中使用中藥及中成藥均要求體現(xiàn)理法方藥一致性原則，中醫(yī)方藥記錄格式及書寫、中藥處方格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范未反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)導(dǎo)，未體現(xiàn)理法方藥一致性，中醫(yī)方藥記錄格!及書寫、中藥處方格式及書寫不符合中藥處格式及書寫規(guī)范式3方310.有創(chuàng)診療操作記錄是各種診斷、治療性操作應(yīng)由操作者在操作完成后即刻書寫完成缺有創(chuàng)診療操作記錄或未在操作結(jié)束后即刻書寫10（乙）11.有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄包括：操作名稱、時間、步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作者姓名記錄應(yīng)由操作者在操作完成后即刻書寫完

30、成。有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄未記錄操作過程、有無不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者1姓名1/項(xiàng)12.輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指證、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中無記錄或記錄有缺陷113.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)完成。搶救記錄應(yīng)書寫記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致。缺搶救記錄或搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成3搶救記錄內(nèi)容有缺陷1/次開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致214.交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成缺交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、

31、階段小結(jié)3未在規(guī)定時間內(nèi)完成2書寫項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目得分交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同215.出院前應(yīng)有出院病程記錄缺出院病程記錄216.其它病程書寫有其它缺陷、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)酌情扣分圍手術(shù)期記錄12（手術(shù)科室）1*.術(shù)前小結(jié)是經(jīng)管醫(yī)師對小手術(shù)術(shù)前患者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，手術(shù)者術(shù)前查看患者后簽名*缺手術(shù)前小結(jié)單項(xiàng)否決（丙）術(shù)前小結(jié)記錄有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)0.5/處2.*術(shù)前討論記錄是指患者病情較重或手術(shù)難度較大的中等以上手術(shù)，應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄及主持人小結(jié)記錄*缺術(shù)前討論記錄單項(xiàng)否決（丙

32、）術(shù)前討論記錄有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)0.5/處3.*急診搶救手術(shù)來不及術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論的應(yīng)有“急診搶救手術(shù)記錄”記錄術(shù)前術(shù)中搶救情況張缺“急診搶救手術(shù)記錄”單項(xiàng)否決（丙）4.病程記錄中應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查房或查看患者的記錄缺手術(shù)者術(shù)前查房或查看患者的記錄35.手術(shù)前一天應(yīng)有病程記錄缺手術(shù)前一天病程記錄26.有麻醉師術(shù)前、術(shù)后查看患者的訪視記錄單、有并發(fā)癥患者隨時訪視，一般患者術(shù)后48小時內(nèi)有隨訪記錄缺手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者訪視記錄27.*手術(shù)記錄于手術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及

33、輸血、標(biāo)本等情況*缺手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時內(nèi)完成單項(xiàng)否決（丙）非手術(shù)者書寫的手術(shù)記錄10（乙）缺項(xiàng)或?qū)戝e或不規(guī)范0.5/項(xiàng)一助書寫的手術(shù)記錄缺手術(shù)者冠簽58.*麻醉記錄單和麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于手術(shù)后即刻完成。包括患者一般及特殊情況、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥、特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等*缺麻醉記錄單或麻醉記錄單項(xiàng)否決（丙）未記錄麻醉中的病情變化和處理措施1/項(xiàng)缺項(xiàng)或?qū)戝e或不規(guī)范0.5/項(xiàng)9.術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措

34、施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等缺術(shù)后首次病程記錄或非手術(shù)醫(yī)師書寫，記錄不規(guī)范2/處缺項(xiàng)或?qū)戝e或不規(guī)范0.5/項(xiàng)10.術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次病程記錄；術(shù)后3天缺術(shù)后三天中某一天的病程記錄1/次書寫項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目得分內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者的記錄111.手術(shù)安全核查記錄單記錄齊全缺手術(shù)安全核查記錄單5手術(shù)安全核查記錄單缺項(xiàng)0.5/處五、知情同意書10分得分：知情同:意書101.*手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查治療病例應(yīng)有患者（含代理人）簽署意見并簽名的知情同意書*手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查治療病例無患者（含代理人）簽名的知

35、情同意書單項(xiàng)否決（丙）2.手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查治療知情同意記錄按“規(guī)范”書寫，缺項(xiàng)、錯誤或不規(guī)范0.5/項(xiàng)3使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書使用自費(fèi)項(xiàng)目缺患者簽名的知情同意書14.選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書放棄搶救時，缺患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書15.由其他人簽署知情同意書的，應(yīng)有患者簽署的授權(quán)委托書非患者簽名缺授權(quán)委托書10（乙）非授權(quán)委托人代理人簽署的知情同意書10（乙）六、醫(yī)矚單及輔助檢查單8分得分：醫(yī)囑單51.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時間醫(yī)囑開具或停止時間不明確0.5/項(xiàng)2.醫(yī)囑格式及內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)

36、容醫(yī)囑格式及內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容0.5/項(xiàng)3.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)與病程記錄一致醫(yī)囑與病程記錄前后不一致1/項(xiàng)4.每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名0.5/項(xiàng)輔助檢查31住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果缺血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)果12.已輸血病例中應(yīng)有輸血前九項(xiàng)檢查報告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄（ALT、乙肝5項(xiàng)、抗-HCV、抗-HIV、梅毒）缺輸血前九項(xiàng)檢查報告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄，如有拒絕檢查缺患者或委托代理人談話簽字23手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝血時間、HBsAg、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）未完成術(shù)前常規(guī)檢查0.5/項(xiàng)4輔助檢查報告單粘貼

37、整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記檢查報告單粘貼不規(guī)范、異常結(jié)果無標(biāo)記15化驗(yàn)單粘貼準(zhǔn)確無誤化驗(yàn)報告單粘貼錯誤16住院期間檢查報告單完整無丟失輔助檢查報告單不全或丟失0.5/張七書寫基本原則5分得分：書寫項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目得分書寫基本原則51.*嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄*有涂改或偽造行為單項(xiàng)否決（丙）2修改時，應(yīng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，并在在修改處注明修改日期及修改人簽名，同一頁修改不得超過三處，紙質(zhì)病歷有修改的，計算機(jī)中電子病歷應(yīng)做相應(yīng)修改：杜絕錯字修改不規(guī)范，計算機(jī)中電子病歷未相應(yīng)修改；出現(xiàn)錯字JJ1/項(xiàng)3病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時

38、制記錄不規(guī)范0.5分/處4.各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)師的親筆簽名并字跡清楚，不得摹仿或代替他人簽名記錄缺醫(yī)師的親筆簽名或非本人簽名3/項(xiàng)5病歷中各項(xiàng)記錄單眉欄填寫齊全（姓名、住院病歷號等），患者一般信息記錄準(zhǔn)確無誤記錄單一般項(xiàng)目（如姓名、住院病歷號等）填寫不完整或信息記錄有誤16字跡清楚，頁面整潔，病歷排序正確，不缺頁、少頁字跡潦草不易辨認(rèn)、頁面欠整潔，病歷排序有誤、缺頁、少頁1-27.病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不得互相矛盾病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾28病歷中嚴(yán)禁拷貝錯誤系拷貝行為導(dǎo)致的嚴(yán)重錯誤10（乙）9各種記錄的打印需及時、完整打印不及時或缺失1/次10.入院記錄及上級醫(yī)師查房記錄完成后應(yīng)在48小時內(nèi)由記

39、錄醫(yī)師交上級醫(yī)師審閱修改并加簽，重病例應(yīng)當(dāng)日審閱修改并加簽未及時審閱修改并加簽1/次說明:1本標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)（2010）并結(jié)合我院實(shí)際制訂而成（基于標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)于標(biāo)準(zhǔn)）。本次修訂旨在加強(qiáng)質(zhì)控和考核，新修訂內(nèi)容均以斜體字體區(qū)分。本標(biāo)準(zhǔn)適用于十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的終末病歷和運(yùn)行病歷質(zhì)量評價。2終末病歷評價總分100分，甲級病歷90分，乙級病歷75分且W90分，丙級病歷W75分。3運(yùn)行病歷評價總分85分。甲級病歷75分，乙級病歷60分且W75分，丙級病歷W60分。4表中.*所列單項(xiàng)否決項(xiàng)共計9項(xiàng)，缺1項(xiàng)直接扣25分，為丙級病歷，（單否病歷不再續(xù)查）?？?0分的有8項(xiàng)，為乙級病

40、歷，在乙級病歷基礎(chǔ)上其他項(xiàng)目仍采取扣分累加的計分辦法進(jìn)行評價。對病歷中嚴(yán)重不符合規(guī)范，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。每項(xiàng)項(xiàng)目分值為該項(xiàng)目扣分上限，小項(xiàng)扣分分值累加不超過該項(xiàng)項(xiàng)目分值，每月所有扣分累加上限為100分。對于本標(biāo)準(zhǔn)中涉及“中醫(yī)舌脈記錄”、“中醫(yī)四診內(nèi)容”、“中成藥使用需辨證”、“中醫(yī)辨證論治及分析”、“反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等”、“體現(xiàn)理法方藥一致性”、“中醫(yī)方藥記錄格式及書寫中藥處方格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范”等要求不適用于不須按中醫(yī)病歷書寫規(guī)范的病種，詳見醫(yī)院業(yè)務(wù)部2013年12月10日通知。9原則上每月檢查運(yùn)行病歷兩次，每次各科室隨機(jī)抽查5份

41、病歷；每月檢查終末病歷一次，各醫(yī)生隨機(jī)抽查1份病歷。10.本考核評分標(biāo)準(zhǔn)與績效掛鉤說明：以上扣分每1分合10元，扣到責(zé)任人。本月本科室累計扣分達(dá)10分及10分以上，每10分科主任負(fù)連帶責(zé)任扣2分，科室扣5分。附表3：其他醫(yī)療文書書寫（門V急診病歷處方申請單）考核評分標(biāo)準(zhǔn)總分：150分總分項(xiàng)目考核要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分及理由得分50分門（急）診病歷書寫20分按門（急）診病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)要求書寫單次病歷評價總分100分，75分為不合格病歷，每例次扣2分。各類處方書寫20分按處方質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)要求書寫單次處方評價總分100分，80分為不合格處方，每例次扣2分。申請單書寫10分按申請單質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)要求書寫

42、單次申請單評價總分100分，80分為不合格申請單，每例次扣1分。說明：1以上各項(xiàng)目原則上每月檢查一次，每項(xiàng)項(xiàng)目分值為該項(xiàng)目扣分上限。處方檢查每月集中查一日處方100張；各類申請單每月檢查100張；門（急）診病歷各科室每月查10份。2對其他嚴(yán)重不符合規(guī)范，而本標(biāo)準(zhǔn)未能涉及的，可說明理由直接扣分。本考核評分標(biāo)準(zhǔn)與績效十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門當(dāng)月急室累診病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)任負(fù)連滿豐0分患者姓名科室醫(yī)師總分書寫項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢査要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目得分一、一般項(xiàng)目5分得分：般5一般項(xiàng)目齊全。封面姓名、性別欄盡量要求患者本人或者其近親屬填寫缺項(xiàng)或填寫不規(guī)范要求0.5/項(xiàng)項(xiàng)目急診就診時間填寫具

43、體到分有過敏史寫清致敏源（含藥物），無藥物過敏史則填寫“無過敏史”未填寫過敏史5診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時應(yīng)增補(bǔ)，注明時間并簽名。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時，未填寫過敏史5未注明時間，未簽名1/項(xiàng)二、首診記錄、復(fù)診記錄30分得分：首診記錄30主訴1簡明扼要，不超過20個字，能導(dǎo)出第一診斷；2主要癥狀、體征及持續(xù)時間無主訴10主訴不規(guī)范2現(xiàn)病史簡述本次疾病發(fā)展診療過程，有重要的鑒別診斷資料，敘述層次清楚。診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。無現(xiàn)病史15病史不能反映主要疾病發(fā)展及診療過程5無重要鑒別資料5診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，未記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過3/項(xiàng)既往史既往

44、健康情況，有無特殊疾病及家族史。無既往史5記錄不規(guī)范1/處復(fù)診記錄30復(fù)診記錄1、書寫要求在初診要求上適當(dāng)簡化：突出病情變化與療效；轉(zhuǎn)錄重要檢查結(jié)果；記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征及診療反應(yīng)。2、門（急）診實(shí)施特殊檢查（治療）前應(yīng)履行知情同意談話手續(xù)，并登記；實(shí)施后應(yīng)及時在門急診病歷中完成相應(yīng)記錄。無記錄20記錄不規(guī)范5/處未記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征及診療反應(yīng)10特殊檢查（治療）后無記錄20同一醫(yī)師接診同一病癥三次未能確診者，須請上級醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師會診。無上級醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師會診10急診留觀（搶救）記錄在門（急）診病歷中，其考核評分在門（急）診病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)中考核完成。書寫項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢査要求扣分標(biāo)

45、準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目得分三、體格檢査25分得分：體格檢查25簡明記錄生命體征、中醫(yī)四診情況、陽性體征、具有鑒別診斷意義的陰性體征；復(fù)診體檢重點(diǎn)檢查中醫(yī)四診情況、體征變化及新出現(xiàn)體征。無體征記錄25無生命體征5無陽性體征10無重要陰性體征5體征記錄不規(guī)范2/處復(fù)診時體征變化及新出現(xiàn)體征未記錄5/處四、輔助檢査5分得分：輔助檢查5記錄就診前在其它或者本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查。包括：醫(yī)院名稱、檢查時間、項(xiàng)目、檢查編號（CT、病理檢查）結(jié)果，有無報告單等。未記錄就診前在其它或者本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查情況5重要檢查項(xiàng)目填寫不規(guī)范，一扣。1/處五、初步診斷10分得分：初步診斷10診斷正確、主次排列有序，診斷

46、用語規(guī)范無診斷10診斷不確切，依據(jù)不充分5主次排列顛倒2診斷用語不規(guī)范3六、診療意見20分得分：診療意見20根據(jù)初步診斷決定需要進(jìn)行的檢查、治療；中醫(yī)治療要記錄中醫(yī)辨證施治情況；中醫(yī)方藥記錄格式及書寫、中藥處方格式及書寫符合中藥處:格式及書寫規(guī)范處理意見每項(xiàng)一行，藥物治療要求寫明劑型、劑量和用法；特殊檢查（治療）實(shí)施前應(yīng)履行知情同意談話簽字手續(xù)；對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時可要求患者簽名；應(yīng)注明是否需要復(fù)診及復(fù)診要求。處理不合理、不正確20不規(guī)范2/處未履行知情同意談話簽字手續(xù)20患者拒絕的檢查或治療未予記錄，無患者簽名10未注明復(fù)診及復(fù)診要求3七、醫(yī)師簽名5分得分：醫(yī)師簽名5醫(yī)師

47、簽名應(yīng)清晰、可辨，簽全名。醫(yī)師未簽名5簽名無法辨認(rèn)2試用期醫(yī)務(wù)人員書寫后須有上級醫(yī)師簽名。無上級醫(yī)師冠簽字5說明：1.本標(biāo)準(zhǔn)適用于十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的門（急）診病歷質(zhì)量評價。2評價總分100分，病歷等級評價：$75分為合格，75分為不合格病歷。十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院處方質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值檢査要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分及理由得分般要求201患者一般情況、臨床診斷（中醫(yī)診斷，包括病名和癥型，病名不明確的可不寫病名）填寫清晰、完整，并與病歷記載一致。2.每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?字跡清楚、端正、易認(rèn)，不得涂改；如需修改（1張?zhí)幏阶疃嘈薷囊惶帲?，修改時劃雙線，并在修改處簽名并注明修改日期。4藥品名稱應(yīng)當(dāng)使

48、用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；藥品名稱嚴(yán)禁中外文混用；醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。5患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。6按要求分色使用處方或標(biāo)注類別：普通處方的印刷用紙為白色；急診處方的印刷用紙為淡黃色，右上角標(biāo)注“急診”；兒科處方印刷用紙為淡綠色（急診處方在右上角標(biāo)注“急診”）；麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用約為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻醉、精一”；第二類精神

49、藥品處方印刷用紙為白色，右上角標(biāo)注“精二”一處不合格扣10分，累計最多扣20分。處方開具及調(diào)劑權(quán)101醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員（藥士、藥師、主管藥師、副主任、主任藥師）方可從事處方調(diào)劑工作。2.經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地取得相應(yīng)處方權(quán)開具處方。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后取得處方權(quán)，開具麻醉藥品和第一類精神藥品，但不得為自己開具該類藥品處方。藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。試用

50、期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核并簽名或加蓋專用簽章后方有效。進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。3醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。醫(yī)師可以使用由國家公布的藥品習(xí)慣名稱開具處方。4處方開具當(dāng)日有效，特別情況下需延長有效期，由開具處方的醫(yī)師注明有效期，但有效期最長不超過3天。5處方用量一般

51、不得超過7日用量，急診處方一般不得超過3日用量，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。6.麻醉藥品及精神藥品處方常用量應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定（國家制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則）用量。一處不合格扣10分，累計最多扣10分。處方前記20項(xiàng)目填寫完整、清晰，不得空項(xiàng)，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡（實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡、門診或住院病歷號、科別或病區(qū)床位號、開具日期等。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)包括患者身份證，代辦人姓名和身份證明編號。一處不合格扣10分，累計最多扣20分。正文401西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?/p>

52、，中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。2開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。3中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括一處不合格扣20分,累計最多扣40號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明；根據(jù)整張?zhí)幏街兴幬抖嗌龠x擇每行排列的藥味數(shù)，并原則上要求橫排及上下排列整齊。藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況有配伍禁忌或需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并在藥品上方再次簽名。開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。6處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)

53、當(dāng)與院內(nèi)留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。7藥物名稱、規(guī)格、劑型、劑量、數(shù)量、用法、用量等書寫規(guī)范，藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）；中藥飲片以克（g）為單位。劑型：片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。8處方用法用量緊隨劑數(shù)之后，包括每日劑量、采用劑型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、裝膠囊等）、每

54、劑分幾次服用、用藥方法（內(nèi)服、外用等）、服用要求（溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等）等內(nèi)容，例如：“每日1齊U，水煎400ml，分早晚兩次空腹溫服”規(guī)定要做皮試的藥物要注明皮試、觀察時間和結(jié)果。除特殊情況（特殊情況指：性病、艾滋病等個人隱私性情況），應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。分。后記101醫(yī)生簽名規(guī)范可辨認(rèn)。2藥師審核后、調(diào)配、發(fā)藥有簽名。藥品、器械、檢查、治療金額填寫清楚。處方整潔。一處不合格扣10分，累計最多扣10分。說明：1本標(biāo)準(zhǔn)適用于十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的門診、急診及住院處方質(zhì)量評價；住院部醫(yī)囑用藥視為處方，按本表進(jìn)行考核評分。評價總分100分5分為合格十堰市合中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院申

55、請單質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)序號分值考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分及理由得分120申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，各項(xiàng)目不得遺漏，字跡清楚，術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)禁涂改；醫(yī)師簽全名或蓋印章，如為實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員開單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章。一處不合格扣10分，累計最多扣20分。230相關(guān)檢查申請單應(yīng)簡明扼要書寫病情摘要，包括重要體征及治療史和既往相關(guān)檢查結(jié)果等，以及臨床初步診斷，檢查部位、方位及目的。一處不合格扣10分，累計最多扣30分。310急診或緊急檢查應(yīng)在申請單右上角標(biāo)明“急”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時應(yīng)注明取樣時間和取樣人或通知時間及取樣者和被通知人。一處不合格扣10分，累計最多扣10分。430對于放射檢查，患者

56、不能站立，敷料不能去除，患者不能移動，需到病室檢查或需特定體位攝片等，應(yīng)在申請單一處不合格扣10分，上注明，復(fù)查者應(yīng)注明前次檢查X線號；對于心電圖檢查，應(yīng)附加寫明心臟用藥（如洋地黃、奎尼丁等）和電解質(zhì)情況；對于腦電圖、腦電地形圖、誘發(fā)電位、肌電圖等檢查，應(yīng)附加寫明有關(guān)腦脊液、眼底檢查，顱腦影像學(xué)等檢查資料，癲癇患者用藥情況等；對于病理檢查，申請單應(yīng)簡明書寫病史摘要、手術(shù)所見、臨床診斷、送檢標(biāo)本名稱及采取部位、固定液名稱和送檢日期，如擬在手術(shù)中做冷凍切片，應(yīng)提前預(yù)約并在申請單右上角注明。如曾做過病理學(xué)檢查，應(yīng)注明原檢查單位、原病理號及診斷。對于尸體解剖申請單，應(yīng)逐項(xiàng)詳細(xì)填寫，尤其需要填寫搶救經(jīng)過

57、、死亡情況等。應(yīng)明確提出尸檢目的，以便根據(jù)需要進(jìn)行局部剖檢或全身剖檢。尸體剖檢應(yīng)征求死者家屬簽字同意，以及科主任、院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，并按規(guī)定簽定尸體解剖協(xié)議，方可實(shí)施。累計最多扣30分。510申請項(xiàng)目，可用“丿”在項(xiàng)目的序號上表示；送檢標(biāo)本上所貼號碼應(yīng)與申請單上號碼一致；輸血檢查申請單的書寫要求及表樣等參照國家臨床輸血技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。一處不合格扣10分，累計最多扣10分。說明：1本標(biāo)準(zhǔn)適用于十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院各類申請單考核評分。2評價總分100分，$80分為合格，80分為不合格。附表4：總分50分十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療安全管理及持續(xù)改進(jìn)考核標(biāo)準(zhǔn)序號分值考核項(xiàng)目要點(diǎn)考核方法扣分及理由得分110分1、

58、醫(yī)生要熟悉發(fā)生醫(yī)療糾紛及事故后的報告處理制度和流程；2、建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告業(yè)務(wù)部1、醫(yī)生不了解發(fā)生醫(yī)療糾紛及事故后的報告處理制度和流程每人次扣2分；2、查醫(yī)療差錯及事故登記本，未及時對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故進(jìn)行討論登記每發(fā)生一次扣5分；3、醫(yī)療差錯及事故未及時上報業(yè)務(wù)部，每發(fā)生一次扣10分210分1、嚴(yán)格落實(shí)危重患者及大型手術(shù)患者官理制度，加強(qiáng)對危重病人、大型手術(shù)病人的管理，洛實(shí)重點(diǎn)病人日上報制度1、對于科內(nèi)危重、大型手術(shù)病人應(yīng)及時填寫重點(diǎn)病人日上報登記表并及時上報業(yè)務(wù)部，每漏報一例扣2分310分1、認(rèn)真落實(shí)告知制度，充分尊重患者權(quán)益1、未做告知，每例次扣

59、5分；2、對告知內(nèi)容不全面，每例次扣1分；3、已充分告知但未行告知簽字，每例次扣5分410分1、制定科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案，熟練掌握，反應(yīng)迅速；2、保證人員聯(lián)系通訊工具暢通，確保人員按時到位1、缺科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案扣10分；2、抽查科室人員對急危重患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉每人次扣2分；3、缺搶救設(shè)備操作規(guī)程扣10分；4、科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備每人次扣2分510分1、科室以多種形式開展醫(yī)療安全1、查醫(yī)療質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)記錄，每月至少一次，缺一次扣2分；教育和培訓(xùn)，科內(nèi)有王任、護(hù)士長、質(zhì)控員等組成的質(zhì)控小組（不少于3人），每月組織召開一次醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng)會議（須有會議記錄），進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量（包括病歷質(zhì)量）與安全自查，分析問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提出整改措施，并將自查報告每月底前父至業(yè)務(wù)部2、科室無質(zhì)控組織扣10分，未開展質(zhì)控工作扣5分，開展工作無記錄扣3分，記錄不齊全每項(xiàng)扣1分；3、未召開質(zhì)控專項(xiàng)會議，扣10分，召開會議但無記錄，扣5分；4、每月未進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量（包括病歷質(zhì)量）與安全自查扣10分；5、