腹腔鏡胃外科手術縫合技術與縫合材料選擇中國專家共識2021全文版

1、腹腔鏡胃外科手術縫合技術與縫合材料選擇中國專家共識2021 （全文版）胃外科手術中各種縫合、吻合技術及縫合材料的規(guī)范化應用與合理選擇對控制術后并發(fā)癥具有重要意義。中華醫(yī)學會外科學分會于2008年制定了胃腸吻合專家共識（2008 ），在此基礎上，于2018年修訂更新，完成胃腸手術縫合技術與縫合材料選擇中國專家共識（2018版）1,為國內該領域的手術操作提供了理論指導與實踐規(guī)范。隨著腹腔鏡手術技 術的成熟與發(fā)展，其在胃外科領域應用日趨廣泛，而腹腔鏡胃外科手術中 的縫合技術因其特殊的操作特點與技術難度，與傳統(tǒng)開放手術中的縫合操 作有較大差異。為順應學科發(fā)展與滿足臨床實踐的需求，中華醫(yī)學會外科 學分會

2、組織國內部分專家，就腹腔鏡胃外科手術中外科縫合的基本原則、 腹腔鏡手術縫合技巧、縫合材料的選擇、消化道吻合及重建等方面，以臨 床證據(jù)為基礎，以臨床問題為導向制定本共識，為臨床實踐提供參考及指 導。腹腔鏡胃外科手術手工縫合和縫線選擇腹腔鏡下手工縫合技術和縫線種類選擇與開放手術類似1 0根據(jù)不同特點，縫合技術可分為間斷縫合和連續(xù)縫合、單層縫合（ Lembert法，圖 1）和雙層縫合（Albert-Lembert 法，圖2）、腔內打結縫合和腔外打結 縫合。腹腔鏡手術中以連續(xù)縫合、腔內打結應用更為廣泛，縫線長度宜裁 剪為820 cm ,使用一體化縫線以防針線分離及縫針遺失。常用縫線包括3-0、4-0含

3、三氯生抗菌劑可吸收聚糖乳酸縫線（如Vicryl Plus ）和3-0可吸收聚卡普隆25螺旋倒刺線（如Spiral Plus ）。胃腸外科手術吻合中，應用倒刺線可縮短手術時間2-3 o腹腔鏡下手工縫合多用于共同開口關閉、吻合口加固縫合、殘端包埋等。文獻報道關閉共同開口時，既可使用螺旋倒刺線雙層連續(xù)縫合，也可單層連續(xù)縫合?？p合完畢剪斷倒刺線時避免留置過長4-6 o建議：腹腔鏡胃外科手術中，手工縫合是機械吻合的重要補充。腹腔鏡下手工縫合多以 Lembert法和Albert-Lembert法連續(xù)縫合為主，縫線?？蛇x用可吸收聚卡普隆 25螺旋倒刺線（如Spiral Plus ）。腹腔鏡胃外科手術的機械吻

4、合及其選擇腹腔鏡下的機械吻合可簡化腹腔鏡胃外科手術消化道重建的操作，提高手術效率。適用于腹腔鏡下手工縫合困難部位的吻合。腹腔鏡下吻合器的操作原則在遵循開放手術機械吻合操作原則的基礎上1,腹腔鏡下吻合器操作還應注意在完成擊發(fā)后，利用腹腔鏡直視的優(yōu)勢，仔細觀察吻合口切割線， 是否有誤入夾層、活動性出血、閉合不全等現(xiàn)象，并可根據(jù)實際情況采取腹腔鏡下手工縫合止血或加固等相應措施。腹腔鏡下吻合器械的選擇常用吻合器械包括圓形吻合器和直 線型切割吻合器等。圓形吻合器多用于端端或者端側吻合。直線型切割吻合器多用于側側吻合。由于腹腔鏡直線型切割吻合器可通過trocar隨意進出腹腔，不需要小切口輔助，且其釘倉長度

5、可控性強，吻合口大小不受消 化道管腔直徑限制，因此，在腹腔鏡下的胃腸消化道重建中，腹腔鏡直線 型切割吻合器的應用更為廣泛。吻合器釘倉大小與成釘高度的選擇原則同 開放手術1。建議：機械吻合是腹腔鏡下胃腸道手術的主要吻合方式，但不能 完全替代手工縫合技術。腹腔鏡手術中，建議使用腹腔鏡直線型切割吻合 器；腹腔鏡下完成機械吻合后，應檢查有無出血、閉合不全等現(xiàn)象，并采 取手工加固縫合等相應措施。腹腔鏡胃胃縫合吻合技術方式選擇保留幽門胃部分切除術（PPG）或節(jié)段胃切除（SG）后，通常采用胃胃吻合重建。包括手工縫合與機械吻合。手工縫合腹腔鏡胃胃吻合重建現(xiàn)階段通常以輔助切口下的手工縫合為主，完全腹腔鏡下的手工

6、縫合報道較少。按胃腸壁的對合方式手工縫合法分類有漿膜對合法（如Albert-Lembert 法）和重視黏膜下層愈合的對端對合法（如 Gambee法）等。漿膜對合、全層縫合具有止血 佳、抗張力強的特性，此法簡便、安全，但是，內翻過多易致術后產(chǎn)生狹窄。對端對合吻合法是胃腸道切緣斷面的各層對合縫合法。由于層層對合， 黏膜下層對接，富含血管網(wǎng)絡的黏膜下層內能夠早期建立血液循環(huán)，易于 血管愈合及組織修復愈合，且各層能良好對接愈合，不會產(chǎn)生不良肉芽和 黏膜面的潰瘍。因此，狹窄及漏的發(fā)生率較低。技術要點：（1）確定PPG吻合口大小。近端胃吻合口的確定， 胃斷端小彎側關閉，大彎側斷端保留 45 cm用做吻合口

7、，或以遠端殘胃 斷端大小作為吻合口的大小。遠端殘胃以幽門括約肌胃側為界保留長度約 為34 cm ,此處殘胃的斷端作為吻合口。（2）胃胃吻合。遠、近端殘胃吻合口對合，大、小彎側漿肌層縫牽引線，在后壁距斷緣0.5 cm處用3-0可吸收縫線行漿肌層縫合（Lembert縫合）56針，其后，用3-0 可吸收縫線行間斷或連續(xù)全層縫合（Albert縫合）。前壁以3-0可吸收縫線全層（Albert縫合）間斷縫合或全層連續(xù)縫合后，以 3-0可吸收縫線間 斷或連續(xù)漿肌層縫合（Lembert縫合）。腹腔內機械吻合完全腹腔鏡胃胃吻合通常以機械吻合為主，共同開口關閉、吻合口加固、胃殘端加固等環(huán)節(jié)中輔以腹腔鏡下手工縫合。

8、技術要點：術者通常位于病人左側，使用直線型切割吻合器（長度60 mm 釘倉）行遠、近端胃胃吻合，吻合時應注意吻合線與遠端殘胃 斷端的距離，避免缺血三角的形成。首先，將遠、近端殘胃的斷端大彎側 胃壁各開一小口。遠端殘胃系幽門管，管壁肥厚，開口有時困難，可以在 閉合釘線的大彎側尖端切開。分別將直線型切割吻合器兩臂置入遠、近端 殘胃胃腔，將兩側的胃后壁對合，擊發(fā)完成吻合（圖 4）;腹腔鏡直視下 觀察吻合口大小及有無出血、有無誤入夾層，共同開口可用直線型切割吻 合器閉合或手工縫合（圖 5）。閉合后注意斷端和后壁吻合部之間形成的 三角形夾角的血運狀態(tài)，必要時加針縫合，保證遠端殘胃的血供。材料選擇為避免可

9、能存在的胃壁較厚、水腫等導致的縫合時漿膜切割問題，腹腔鏡胃胃吻合的手工縫合可選擇2-0可吸收縫線進行，在縫合技術上可采用 Gambee單層縫合法，亦可采用Albert-Lembert 兩層 縫合法。完全腹腔鏡下行機械吻合時， 共同開口的手工縫合可選擇 3-0螺 旋倒刺線進行連續(xù)縫合，也可選擇 3-0可吸收縫線進行間斷縫合。可根據(jù) 手術中實際需要或術者習慣，決定是否對機械吻合后的胃-空腸吻合口進行 加固縫合，建議選擇間斷縫合。對于吻合線有出血點處予以3-0可吸收縫線間斷縫合。建議：腹腔鏡輔助切口下行手工胃胃縫合吻合時，前壁縫合采用 全層連續(xù)縫合，加漿膜間斷縫合。在完全腹腔鏡下行胃胃吻合時，使用直

10、 線型切割吻合器，共同開口關閉選用直線型切割吻合器或手工縫合均可。 手工縫合共同開口時，選用 3-0螺旋倒刺線連續(xù)縫合。腹腔鏡胃-十二指腸吻合4.1方式選擇按照吻合實施的途徑分為腹腔鏡輔助胃 -十二指腸吻 合以及完全腹腔鏡胃-十二指腸吻合。吻合方法包括機械吻合和手工縫合。4.1腹腔鏡胃-十二指腸吻合通常以機械吻合為主。（1）腹腔鏡輔助手術消化 道重建一般使用圓形吻合器完成胃-十二指腸吻合。（2）完全腹腔鏡下應 用腹腔鏡直線型切割吻合器完成殘胃和十二指腸Overlap法或三角吻合法。以三角吻合法為例說明如下。腹腔鏡下直線型切割吻合器從左側上 方的主操作孔進入腹腔，在預定位置垂直于十二指腸長軸的方

11、向完全含住 十二指腸，將十二指腸切緣逆時針旋轉90。后，從后壁向前壁方向切斷十二指腸。使用兩把直線型切割吻合器從大彎側至小彎側切斷胃完成胃的 離斷。超聲刀分別于殘胃大彎側及十二指腸后壁各打開一個小孔。先將 腹腔鏡下直線型切割吻合器的一臂伸入殘胃大彎側的小孔，并使胃后壁預 吻合處與胃的切緣距離約為 2 cm ;再將另一臂伸入十二指腸后壁的小孔， 將十二指腸后壁與殘胃吻合。以腹腔鏡下直線型切割吻合器含住共同開 口將其對合，必要時可以 3-0可吸收線縫合23針作為牽引便于對合。 在共同開口對合后，助手將十二指腸斷緣的盲角提起，置于腹腔鏡下直線 型切割吻合器內，術者擊發(fā)腹腔鏡下直線型切割吻合器閉合共同

12、開口同時 將十二指腸斷緣一并完整切除，使吻合后僅留下1個胃切緣和共同開口切緣的交角，吻合后外觀呈倒“T”型吻合欠滿意處建議可吸收縫線縫合加固。4.2材料選擇腹腔鏡下胃-十二指腸吻合完成機械吻合后，可根據(jù)手術中實際需要及術者習慣， 決定是否對胃-十二指腸吻合口進行加固， 縫 合材料可選擇3-0可吸收線或3-0螺旋倒刺線。建議：腹腔鏡小切口輔助胃-十二指腸吻合時使用圓形吻合器，完全腹腔鏡手術使用直線型切割吻合器，共同開口使用直線型切割吻合器。吻合不佳部位手工縫合加固。5腹腔鏡胃-空腸吻合方式選擇機械吻合腹腔鏡胃-空腸吻合通常以機械吻合為主，在共同開口關閉、吻合加固、胃殘端加固等步驟中輔以腹腔鏡下手

13、工縫合。胃-空腸吻合技術要點腹腔鏡下胃-空腸機械吻合時，多采用直線型切割吻合器。根據(jù)胃腸吻合在殘胃的位置，可將吻合方式分為兩種：（1）位于殘胃后壁。術者通常位于病人左側；距殘胃殘端3 cm的部位，將殘胃后壁和空腸行側側吻合（圖 7）;可在擬吻合的空腸對系膜 緣與殘胃后壁做兩針牽引線，使其側側靠攏，并可固定方向避免扭轉，再 各開一小口，分別將直線型切割吻合器兩臂置入胃腔和腸腔，直線切割方 向為自大彎向小彎側，可與胃殘端切緣平行，擊發(fā)完成吻合；腹腔鏡直視 下觀察吻合口大小及有無出血、有無誤入夾層，共同開口以手工縫合或直線型切割吻合器閉合。（2）位于殘胃大彎側。術者通常位于病人右側； 于殘胃殘端與大

14、彎側交角處開一小口，將擬吻合的空腸對系膜緣開一小口，分別將直線型切割吻合器兩臂置入胃腔和腸腔，擊發(fā)完成吻合（圖8）, 若Treitz韌帶位于偏左側，可采用順蠕動式吻合，共同開口選空腸輸出件, 若Treitz韌帶位于偏右側，可采用逆蠕動式吻合，共同開口選空腸輸入神； 腹腔鏡直視下觀察吻合口大小及有無出血、有無誤入夾層，共同開口以手 工縫合或直線型切割吻合器閉合。在腹腔鏡手術時，位于殘胃大彎側的胃-空腸吻合更易于實施。共同開口關閉共同開口位于靠近空腸輸入件一側時，因僅有消化液通過，可在腹腔鏡下使用直線型切割吻合器閉合。共同開口位于 靠近空腸輸出件一側時，因有來自胃內的食糜通過，建議使用腹腔鏡下手

15、工縫合關閉，避免直線型切割吻合器閉合時操作不當可能造成的狹窄。在縫合技術上可采用 Gambee單層縫合法，亦可采用Albert-Lembert 兩層 縫合法。手工縫合腹腔鏡下胃-空腸手工縫合應用較少。操作原則可參見胃腸外科手術縫合技術與縫合材料選擇中國專家共識（2018版）1。材料選擇腹腔鏡下的胃-空腸吻合的手工縫合可選擇 3-0螺旋倒刺線連續(xù)縫合。共同開口的手工縫合可選擇 3-0螺旋倒刺線進行連續(xù)縫合，也可選擇3-0可吸收縫線進行間斷縫合可根據(jù)手術中實際需要或術者習慣，決定是否對機械吻合后的胃-空腸吻合口進行加固縫合，建議選擇間斷縫合。對于吻合線有出血點處予以3-0可吸收縫線間斷縫合。建議：

16、腹腔鏡完成胃-空腸吻合時，使用直線型切割吻合器，輔以手工縫合共同開口。共同開口手工縫合選擇 3-0螺旋倒刺線進行連續(xù)縫合。6腹腔鏡食管-空腸吻合食管-空腸順蠕動側側吻合（Overlap法）方式選擇腹腔鏡食管-空腸Overlap法吻合通常以機械吻合為主，在共同開口關閉、吻合口加固、食管及空腸殘端加固等步驟中輔以 腹腔鏡下手工縫合。本法多采用直線型切割吻合器。 根據(jù)食管-空腸吻合口 與食管殘端的位置，可將吻合方式分為兩種：（1）位于食管殘端左側。（2）位于食管殘端中間。Overlap法技術要點充分顯露裸化食管下段后采用直線型切割吻合器離斷食管，離斷前可順時針旋轉食管90以利于后續(xù)共同開口的關閉；于

17、距離Treitz韌帶2530 cm處采用直線型切割吻合器切斷空腸。于食管斷端中點或左側和距離 遠端空腸斷端6 cm對系膜側腸壁分別戳口，置入直線型切割吻合器（長度45 mm 釘倉）兩臂，釘倉臂可置入空腸一側以降低腸壁穿孔可能，擊發(fā)完成食管-空腸側側吻合。檢查吻合口是否通暢及有無出血、誤入夾層等后，手工縫合關閉共同開口（圖 1）。亦可在重建前以食管斷端擬開口處 為中點間隔約1 cm處分別預置縫合2根3-0螺旋倒刺線，在置入直線型 切割吻合器時可起牽引作用（圖 9）;在完成食管-空腸吻合后可用于雙層 手工縫合共同開口。6.1.1.2 共同開口關閉為避免切割吻合器閉合時操作不當可能造成的食管-空腸吻

18、合狹窄，多使用腹腔鏡下手工縫合關閉。6.1.2材料選擇腹腔鏡下的食管空腸共同開口手工縫合、吻合口加固縫合的材料選擇和縫合技術參見“ 5腹腔鏡胃-空腸吻合”部分。對于食 管-空腸吻合口位于食管殘端中間的共同開口，可將預置的兩根螺旋倒刺線雙向連續(xù)縫合完成共同開口的關閉。建議：腹腔鏡完成食管-空腸Overlap吻合時，使用直線型切割 吻合器，輔以手工縫合共同開口。使用手工縫合關閉共同開口，選擇3-0螺 旋倒刺線進行連續(xù)縫合。6.2腹腔鏡食管-空腸兀型吻合6.2.1方式選擇腹腔鏡食管-空腸兀型吻合采用直線型切割吻合器。6.2.1術中采用無菌束帶束緊食管-胃結合處防止胃內容物外溢，向下牽拉束帶充 分暴露

19、食管下段，于食管下段右側束帶上方開一小口。將距 Treitz韌帶遠 端2030 cm處空腸經(jīng)橫結腸前方提至食管切口處，觀察空腸系膜張力， 張力較小條件下才可行兀型吻合。空腸對系膜緣開一小口，將直線型切割 吻合器兩臂分別插入空腸輸出神腔和食管腔，保持食管在左側，空腸在右 側，擊發(fā)完成側側吻合。腹腔鏡直視下觀察吻合口大小及有無出血，有無 誤入夾層。使用直線型切割吻合器離斷近端空腸及食管同時關閉共同開 口。取出標本檢查腫瘤與食管切緣的距離，并送術中冰凍切片病理學檢查。 待食管切緣病理學檢查回報陰性結果后，間斷或連續(xù)縫合加固吻合口張力 最大處。6.2.2材料選擇腹腔鏡下食管-空腸兀型吻合和共同開口關閉

20、的直線型切割吻合器建議使用長度 60 mm、成釘高度1.5 mm的釘倉。建議 對機械吻合后的食管-空腸兀型吻合口進行加固縫合，根據(jù)術者習慣選擇間 斷或連續(xù)縫合。對于吻合線有出血點處予以3-0可吸收縫線間斷縫合。建議：腹腔鏡食管-空腸兀型吻合前，先檢查空腸系膜張力，張力 較大不建議行兀型吻合。吻合后，取出標本檢查腫瘤與食管切緣距離，并 行術中冰凍切片病理學檢查；腹腔鏡下手工加固吻合口，可選擇間斷或連 續(xù)縫合。6.3腹腔鏡食管-空腸圓形吻合器吻合6.3腹腔鏡食管-空腸圓形吻合器吻合方式選擇可在小切口輔助或全腹腔鏡下完成。全腹腔鏡下完成時，食管斷端置入圓形吻合器釘砧的方法可以是經(jīng)典的經(jīng)腔內荷包鉗或手

21、工縫荷包后置入；也可以經(jīng)口法或反穿刺法置入，收緊荷包并妥善固定好釘砧。距Treitz韌帶15 cm處用直線型切割吻合器離斷空腸，擴大左上腹主操作孔至35 cm ,可經(jīng)此切口處理小腸及系膜，然后將吻合器身于待吻合遠端空腸的斷端置入，距該斷端約5 cm處腸壁對系膜緣旋出吻合器中心桿，為防止遠端的空腸滑脫可以在吻合器頭部膨大處捆綁一根橡皮圈，在腹腔鏡直視下將吻合器中心桿與食管內預留釘砧對接（圖 11）,調整好待吻合遠端腸管及系膜的位置，確保系膜不扭轉，在擊發(fā)前務必檢查吻合環(huán)一圈無夾帶周圍組織，擊發(fā)后退出吻合器檢查吻合圈是否完整，最后距食管-空腸吻合口 23 cm采用直線型切割吻合器閉合空腸殘端。材料

22、選擇需根據(jù)食管及空腸的管腔大小選擇合適口徑的吻合器，宜使用25 mm 及以下口徑的圓形吻合器；根據(jù)食管壁及空腸壁的厚度選擇合適成釘高度，一般為 1.5 mm 釘倉；若食管壁因梗阻而增厚，可考慮使用2.0 mm釘倉。腹腔鏡下食管-空腸吻合口不常規(guī)加固，若有出血或吻合圈不完整的情況可選擇3-0可吸收縫線在局部間斷全層或“ 8字縫合加固。建議：圓形吻合器比直線型切割吻合器有更高的食管切緣，因此,可用于腫瘤位置高的全胃切除病人。若條件允許，術中應行胃鏡檢查食管-空腸吻合口有無出血、狹窄等吻合缺陷腹腔鏡食管-胃吻合方式選擇腹腔鏡食管-胃吻合根據(jù)是否使用吻合器分為機械吻合和手工縫合。機械吻合 腹腔鏡食管-

23、胃吻合中機械吻合占大多數(shù)，通常機械吻合 輔以手工縫合關閉共同開口、加固吻合口和胃或食管殘端等。食管殘胃前壁吻合術腹腔鏡下完成淋巴結清掃和游離食管下段后，可采用反穿刺法或 Orvil法置入吻合器釘砧，直線型切割吻合 器離斷食管。取上腹部中段 5 cm小切口，胃提出后距腫瘤下緣23 cm斷胃，確保安全切緣。殘胃前壁切開小切口，置入圓形吻合器，吻合器桿 身距殘胃頂端約3 cm處從前壁穿出；回納殘胃，重新建立氣腹后，在腹 腔鏡下完成食管殘胃前壁端側吻合。3-0螺旋倒刺線連續(xù)縫合關閉殘胃前壁小切口。食管殘胃側壁吻合術(side Overlap )完成淋巴結清掃后，游離食管下段長度)5 cm o直線型切割

24、吻合器離斷食管同前述方法離斷胃?；丶{殘胃，建立氣腹，殘胃左右兩端分別縫合固定于左右膈肌腳，食管殘端向前下拉至距殘胃頂端 5 cm處，將食管殘端平坦地固定于殘胃前壁，上下端食管與殘胃均須固定，防止食管縮回胸腔。在食管殘端側壁和胃前壁中心各自打孔插入直線型切割吻合器，沿軸逆時針旋轉90。，行食管下段側壁與殘胃前壁的側側吻合。3-0螺旋倒刺線連續(xù)縫合或直線型切割吻合器關閉共同開口。管狀胃食管吻合術同前所述離斷食管并做腹部小切口，胃提出后使用直線型切割吻合器斷胃：距幽門 5 cm,從胃角處至胃底，沿 大彎側裁剪成長20 cm ,寬3 cm的管狀胃?；丶{殘胃，建立氣腹后，在 食管殘端后壁和管狀胃前壁中心

25、分別打孔，使用直線型切割吻合器（長度 45 mm釘倉）行側側吻合，3-0螺旋倒刺線連續(xù)縫合關閉共同開口?；?使用圓形吻合器行食管管狀胃前壁端側吻合。手工縫合 腹腔鏡食管-胃吻合的手工縫合可采用手工雙肌瓣 法：同前所述離斷食管并做腹部小切口 （5 cm ）。在殘胃切緣下方1.5 cm 制作“工”字型漿肌瓣（3.0 cm X3.5 cm）,在此“窗口”下緣切開黏膜及黏 膜下層，切開寬度與食管寬度相當；回納殘胃，重新建立氣腹，將殘胃提 拉到食管后方食管裂孔處，將“窗口”上緣黏膜層與黏膜下層與食管斷端上 方4 cm處用34針固定，打開閉合的食管斷端，連續(xù)或間斷縫合食管 后壁全層與殘胃黏膜及黏膜下層切口

26、上緣，間斷縫合食管前壁全層與黏膜 及黏膜下層切口下緣，將兩側漿肌瓣以“Y”型間斷縫合，覆蓋吻合口，并與 食管固定，完成重建。材料選擇全腹腔鏡下食管-胃吻合的手工縫合可選擇 3-0螺旋倒刺線連續(xù)縫合。雙肌瓣吻合可采用3-0可吸收縫線手工連續(xù)或間斷縫合。共同開口手工縫合、吻合口加固縫合的材料選擇和縫合技術參見“5腹腔鏡胃-空腸吻合”部分。建議：全腹腔鏡下完成食管-胃吻合，使用線性吻合。小切口輔助 可使用圓形吻合或線性吻合。關閉共同開口或殘胃小切口使用手工縫合， 選擇3-0螺旋倒刺線連續(xù)縫合。腹腔鏡空腸-空腸吻合方式選擇由于空腸比較游離，通常空腸-空腸吻合可通過輔助切口完成。當系膜較短經(jīng)由輔助切口難

27、以將腸管提出時，腹腔鏡下空腸-空腸吻合是更好的選擇。分別在擬吻合的兩側腸管對系膜緣腸壁上開小 口，將直線型切割吻合器的兩臂分別插入腸腔，將腸管沿直線型切割吻合 器方向拉直使待吻合腸管的遠近端和釘倉方向一致并確保在對系膜緣吻合（圖13）,擊發(fā)完成吻合后經(jīng)由共同開口檢查有無吻合口出血。共同開口可用直線型切割吻合器或手工縫合關閉。材料選擇腹腔鏡下空腸-空腸吻合建議使用直線型切割吻合器行側側吻合，45 mm和60 mm兩種長度的釘倉均可選擇。 根據(jù)腸管組織 厚度可選擇成釘高度1.5 mm 或1.0 mm的釘倉。建議：共同開口的手工縫合使用 3-0螺旋倒刺線連續(xù)縫合。吻合口無需常規(guī)加固，若有出血可用 3

28、-0可吸收縫線縫合止血。腹腔鏡十二指腸殘端加固方式選擇腹腔鏡十二指腸殘端加固一般需要腹腔鏡下手工縫合，有漿肌層荷包縫合包埋和全層連續(xù)貫穿縫合等方法。單荷包縫合十二指腸殘端足夠長的情況下，腹腔鏡下可行十二指腸殘端單荷包縫合加固（圖 14）。具體操作步驟：（1）使用3-0螺 旋倒刺線或使用370可吸收縫線在距離十二指腸殘端 0.81.0 cm處做漿 肌層荷包縫合，縫合45針。（2）將縫線打一個單結，助手提住線尾。（3）將十二指腸殘端塞入荷包。（4）將荷包線的單結收緊，打結。半荷包縫合 按傳統(tǒng)開放手術包埋殘端的經(jīng)典方式：兩個角采用半荷包，中間12針間斷垂直褥式內翻。全層連續(xù)貫穿縫合 對于十二指腸殘端

29、較短的病例， 不適宜行十二指腸殘端內翻縫合，可采用連續(xù)全層貫穿縫合。可選擇 4-0不可吸收 聚丙烯縫線（如Prolene Hemoseal ）圍繞釘線從十二指腸殘端由上至下 連續(xù)縫合（單純連續(xù)或連續(xù)褥式毯邊縫合）。材料選擇腹腔鏡下的十二指腸殘端的縫合材料選擇：連續(xù)漿肌層內翻縫合（包括上述單荷包等）建議選用3-0螺旋倒刺線便于收緊且不易松脫；連續(xù)全層貫穿縫合建議選用4-0不可吸收聚丙烯縫線，更加順滑 且不會在針孔處形成微小的滲漏。建議：腹腔鏡下直線型切割吻合器閉合的十二指腸殘端，可不常規(guī)加固。若殘端閉合有出血或釘合不佳等情況應行加固縫合。腹腔鏡胃殘端加固方式選擇機械吻合后的胃殘端加固方式，根據(jù)縫

30、合模式分為全層縫合和垂直內翻縫合，根據(jù)縫線是否連續(xù)，分為連續(xù)縫合和間斷縫合。材料選擇腹腔鏡胃殘端加固若采取連續(xù)縫合，選擇3-0螺旋倒刺線；若采取間斷縫合，選擇 3-0可吸收縫線。建議：若無殘端的出血或釘合不良，不必常規(guī)加固胃殘端。胃殘 端邊緣部位采用半荷包縫合包埋。靠近胃-空腸吻合口處不宜內翻過多， 以免引起吻合口狹窄。腹腔鏡空腸殘端加固方式選擇可根據(jù)術者習慣、空腸殘端閉合后的情況和吻合方式等因素，選擇是否行空腸殘端加固。對于空腸殘端有出血者，可對出血點采用間斷“ 8”字縫合法。如常 規(guī)對空腸殘端進行加固，一般采用連續(xù)或間斷的Lembert縫合法，在止血的同時也起到包埋縫釘?shù)淖饔?，可減少由于縫

31、釘裸露造成的術后粘連。11.2材料選擇參見11.2材料選擇參見10腹腔鏡胃殘端加固”部分建議：對于食管-空腸Roux-en-Y 吻合的遠端空腸殘端，因其更 易接受食物通過時的物理沖擊，建議常規(guī)行加固縫合。對于需置入下縱隔 內的空腸盲神，建議將其殘端包埋漿膜化以防裸露縫釘損傷大血管。腹腔鏡系膜裂孔關閉（空腸-空腸系膜孔和Petersen s孔）方式選擇腹腔鏡關閉系膜裂孔通常需要手工縫合，包括連續(xù)縫合和間斷縫合，以連續(xù)縫合應用為主。以全胃切除后關閉系膜間隙為例， 可以使用一根2-0可吸收聚卡普隆25螺旋倒刺線（如Spiral Plus ）或2-0 不可吸收聚丙烯螺旋倒刺線（如 Spiral Pol

32、ypropylene ）先后關閉兩個系 膜裂孔。從橫結腸對系膜緣最高點和Roux件小腸系膜的交點進針，從上向下連續(xù)縫合至腸系膜根部，關閉Petersen s孔，再繼續(xù)沿斷開的空腸系膜向右連續(xù)縫合至腸腸吻合口，關閉空腸-空腸系膜孔（圖17）。材料選擇對于離斷小腸系膜的 Roux-en-Y 吻合，由于小腸系膜的漿膜面完整性被破壞，術后易形成粘連，故可使用可吸收縫線。而 對于未離斷小腸系膜的吻合，因小腸系膜的漿膜面完整，術后不易形成粘 連，故建議使用不可吸收縫線進行縫合。建議：在腹腔鏡下關閉空腸-空腸系膜孔裂隙和 Petersen s孔, 應注意縫合深度，避免縫及腸系膜血管；盡量按腸管的自然狀態(tài)縫合系膜, 避免折疊或過度收緊腸系膜，以免導致術后腸管扭轉等并發(fā)癥。腹腔鏡減重手術縫合與縫線選擇腹腔鏡減重手術在具體操作中常需要應用機械吻合及手工縫合結合腹腔鏡胃旁路術的吻合與縫合機械吻合建立小胃囊建立小胃囊時，在拓展胃后隧道的基礎上，自小彎側向大彎側及 His角方向，經(jīng)3238Fr球囊胃管的引導，使用直 線型切割吻合器（長度 60 mm ,成釘高度1.5 mm釘倉），約24枚釘 倉，制作完成一個大小約 1030 mL小胃囊7 o注意最后一次擊發(fā)的 位置需與胃食管結合部保留適當?shù)木嚯x，約1.01.5 cm,避免損傷賁門（圖18） o應依據(jù)病人胃組織