住院病歷模板范例范例

1、人民醫(yī)院病歷記錄姓名：張XX性別：男年紀(jì)：66歲科別：心內(nèi)科住院號(hào)：999999住院病歷姓名：張性別：男年紀(jì)：66歲民族：漢職業(yè)：工人婚姻：已婚籍貫：河北工作單位：哈爾濱XXXX企業(yè)常住地點(diǎn)：哈爾濱市動(dòng)力區(qū)文政街XXX號(hào)住院時(shí)間：2012年4月8日15:12記錄日期：2012年4月8日16:50病史陳說者：患者自己（靠譜）病史主訴：發(fā)生性心前區(qū)痛苦四年余，加重3.5小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者于四年前（1997年12月）上午九時(shí)因生氣突發(fā)強(qiáng)烈心前區(qū)痛苦，呈炙烤痛，范圍約手掌大小，向左肩背部放射，伴出盜汗，惡心、嘔吐一次。無氣短、心悸、暈厥等。胸痛連續(xù)二十分鐘不緩解，遂往哈醫(yī)大二院，經(jīng)查心電圖診療為“急性

2、前間壁心肌梗死”收住院治療，賜予靜脈用藥（藥物不詳），但未行“溶栓”治療。痛苦連續(xù)約2小時(shí)后緩解，住院治療四十余天（詳細(xì)治療不詳）出院。住院時(shí)期未再居心前區(qū)痛苦發(fā)生，亦無胸悶、氣短、心悸及夜間陣發(fā)性呼吸困難等。未行冠狀動(dòng)脈造影。出院后向來口服阿司匹林100mg/日，中斷口服消心疼10mg/次，3次/日，沒心前區(qū)痛苦發(fā)生，一般體力活動(dòng)不受限。一年前自行停藥，亦無胸痛發(fā)生及其余不適。一周前，開始出現(xiàn)步行200米或上二層樓及飽餐后發(fā)生心前區(qū)痛苦，其性質(zhì)、部位、范圍，及向左肩背部放散與前相像，但無惡心、出汗等，歇息或含硝酸甘油1片可緩解，每次連續(xù)3-10分鐘，均于白日發(fā)生，約2-3次/天。無夜間發(fā)生和

3、憋醒。3.5小時(shí)前（4月8日上午10時(shí)許），無顯然誘因，再次突發(fā)強(qiáng)烈心前區(qū)炙烤樣痛苦，伴面無人色、大汗、惡心，未嘔吐。自含硝酸甘油2片癥狀不緩解，痛苦連續(xù)約2.0小時(shí)于12：20到達(dá)我院急診，心電圖V7-9ST段抬高，1人民醫(yī)院病歷記錄姓名：張XX性別：男年紀(jì)：66歲科別：心內(nèi)科住院號(hào)：999999、avFST段抬高0.1mV，擬診急性下壁、正后壁心肌梗死，立刻賜予硝酸甘油10mg/分鐘靜點(diǎn)、嗎啡3mg靜注，痛苦略有緩解。復(fù)查心電圖，上述導(dǎo)聯(lián)ST段仍抬高0.1mV，遂急診住院行靜脈溶栓治療。此次發(fā)病前，精神、食欲、睡眠好，大便1次/日，小便正常，體重?zé)o顯然變化。既往史：無糖尿病及高脂血癥病史。

4、無肝炎、結(jié)核等傳得病史。無手術(shù)及外傷史。無食品和藥物過敏史。預(yù)防接種不詳。系統(tǒng)回首：五官器：1980年曾發(fā)熱、咽痛，診療“扁桃體炎”。呼吸系：無慢性咳嗽、咯痰、咯血史。循環(huán)系：沒心悸、氣急、胸悶、下肢浮腫史。消化系：無嘔血，黑糞及皮膚黃染史。幼年常有臍區(qū)陣發(fā)性痛苦，每次連續(xù)數(shù)分鐘或十多分鐘，每個(gè)月數(shù)次，或數(shù)月一次不定。血液系：無牙齦出血，皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿等病史。神經(jīng)精神系：無知覺、運(yùn)動(dòng)阻礙，無抽搐、神志不清、精神錯(cuò)雜史。運(yùn)動(dòng)系：無四肢關(guān)節(jié)痛苦，活動(dòng)受限，骨折，脫位史。個(gè)人史：生于天津，1952年參加工作定居哈爾濱，未到過其余外省市。向來從事建筑工作抽煙

5、40余年，均勻20支/天，不嗜酒，喜油膩肉食。性情焦躁?；橛罚?0歲成婚，育二子一女，愛人、孩子均體健。家族史：父親母親均健在，均90余歲，家庭中其余成員（一兄三妹）均體健，無近似病史，否定家庭遺傳病史。自己申明：上述內(nèi)容為自己口述，真切無誤，若有虛假，自己自發(fā)擔(dān)當(dāng)相應(yīng)責(zé)任?；颊?病史陳說人署名：張XX2張XX性別：男年紀(jì)：66歲科別：心內(nèi)科住院號(hào)：9999993人民醫(yī)院病歷記錄姓名：張XX性別：男年紀(jì)：66歲科別：心內(nèi)科住院號(hào)：999999右邊（cm）肋間左邊（cm）2.03.02.03.53.06.09.5注：左鎖骨中線與前正中線距離為9.0cm聽診：心率70次/分，律齊，心音低鈍，A2

6、=P2；各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。四周血管征：甲床未見毛細(xì)管搏動(dòng)征，兩側(cè)頸總動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱有力，未涉及水沖脈，未聞及槍擊音。腹部：視診：腹平展，腹壁靜脈無怒張，未見腸型或蠕動(dòng)波，腹式呼吸存在。觸診：腹軟，無壓痛、反跳痛，未涉及包塊。肝、脾未涉及。叩診：肝區(qū)無叩擊痛，腹部挪動(dòng)性濁音陰性。聽診：腸鳴音正常，未聞及血管雜音。肛門、直腸與外生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱、四肢無畸形及活動(dòng)阻礙，雙下肢無浮腫，未見桿狀指（趾）、肌肉萎縮及靜脈曲張，關(guān)節(jié)無紅腫熱痛及活動(dòng)阻礙。神經(jīng)反射：皮膚劃紋征陰性，腹壁反射、肱二頭肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征（-），O

7、ppenheim征（-），Gordon征（-），Chaddock征（-），Hoffmann征（-），Kernig征（-），Brudzinski征（-）。?？茩z查：P：70次/分R：18次/分BP：120/70mmHg，兩肺未及干濕羅音，心界不大，心音低頓，心率70次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未及雜音，兩側(cè)頸總動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱有力，未涉及水沖脈，未聞及槍擊音。4人民醫(yī)院病歷記錄姓名：張XX性別：男年紀(jì)：66歲科別：心內(nèi)科住院號(hào)：999999協(xié)助檢查心電圖（1997年4月8日12:45）：V7-9ST段抬高，、avFST段抬高0.1mV，和avLST段壓低；V1-3呈rS型。病歷摘要患者老年男性，66歲，抽煙40余年。發(fā)生性心前區(qū)痛苦四年余，加重3.5小時(shí)住院。四年前因突發(fā)胸痛伴左上肢放射經(jīng)心電圖等診療為“急性前間壁心肌梗死”，經(jīng)藥物治療好轉(zhuǎn)，3.5小時(shí)前因突發(fā)強(qiáng)烈心前區(qū)炙烤樣痛苦，伴面無人色、大汗、惡心，自含硝酸甘油2片癥狀不緩解住院，查體：T：36.2P：70次/分R：18次/分BP：120/70mmHg，兩肺未及干濕羅音，心界不大，心音低頓，心率70次/分，