常用高血壓降壓藥物分類和降壓機(jī)制

1、常用高血壓降壓藥物分類和降壓機(jī)制常用高血壓藥物分類及降壓機(jī)制2011-06-18 18:24利尿藥 :交感神經(jīng)抑制藥1）中樞降壓藥 : 可樂(lè)定等2）神經(jīng)節(jié)阻斷藥 : 樟橫咪芬等3）抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥 : 利血平，胍乙啶等4）腎上腺素受體阻斷藥 : 受體阻斷藥哌唑嗪； 和 受體阻斷藥拉貝洛爾； 受體阻斷藥 : 普萘洛爾等鈣通道阻斷藥 : 硝苯地平等腎素 - 血管緊張素受體阻斷藥1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 : 卡托普利等2）血管緊張素受體阻斷劑 :3）腎素抑制藥：雷米克林作用于血管平滑肌的抗高血壓藥 : 肼屈嗪等氫氯噻嗪（ hydrochlorothiazide 【作用機(jī)制】）抑制遠(yuǎn)曲小管

2、對(duì) Na-CL的共轉(zhuǎn)運(yùn)，離子重吸收減少，尿的濃縮功能受抑制 , 產(chǎn)生利尿作用?！舅幚碜饔谩拷祲鹤饔茫涸缙谑峭ㄟ^(guò)排鈉利尿， 使血容量減少而直接降壓；長(zhǎng)期用藥所致的降壓效應(yīng)可能與小動(dòng)脈擴(kuò)張有關(guān)： (1) 降低動(dòng)脈壁細(xì)胞 Na+的含量 ,Na+-Ca+交換，Ca+內(nèi)流 (2) 降低血管對(duì) NA的反應(yīng)性 (3) 誘導(dǎo)血管壁產(chǎn)生舒血管物質(zhì)如激肽、前列腺素利尿作用抗尿崩癥作用：硝苯地平（ nifedipine）、尼群地平【作用機(jī)制】抑制血管平滑肌細(xì)胞Ca2+的內(nèi)流，血管舒張，血壓下降哌唑嗪（ prazosin ）【作用機(jī)制】阻斷血管平滑肌 1 受體，使全身小動(dòng)脈和小靜脈均舒張，外周阻力下降而降壓普萘洛爾（

3、 propanolol ） , 美托洛爾，阿替洛爾【降壓機(jī)制】抑制心臟：阻斷心臟 1 受體，使心收縮力減弱，心率減慢，心輸出量減少減少腎素分泌： 阻斷腎臟入球小動(dòng)脈 1 受體，減少腎素分泌，使血管緊張素形成減少和醛固酮釋放減少降低外周交感神經(jīng)活性： 阻斷去甲腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜 2 受體，減少 NA釋放中樞降壓作用 : 阻斷中樞 受體，降低外周交感神經(jīng)張力，減少 NA釋放卡托普利（ captopril）、依那普利【作用機(jī)制】抑制 ACE減少緩激肽的降解緩解或逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)減少醛固酮分泌抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放增強(qiáng)機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性洛沙坦（ losartan）纈沙坦（ valsatan ）【作用

4、機(jī)制】競(jìng)爭(zhēng)性抑制血管緊張素與血管緊張素受體（ AT1）結(jié)合一、中樞性降壓藥（可樂(lè)定）二、血管平滑肌舒張藥（肼苯達(dá)嗪）三、鉀通道開(kāi)放藥（吡那地爾）四、影響交感神經(jīng)遞質(zhì)藥（利血平）五、交感神經(jīng)節(jié)阻滯藥（樟磺咪芬）常用抗高血壓藥一,利尿藥降壓特點(diǎn) : 作用溫和 , 持久 , 長(zhǎng)期用無(wú)耐受 , 可降低心 , 腦并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率 .降壓機(jī)制 :初期 (23 w): 排鈉利尿 , 血容量 , 心 輸出量,Bp. 長(zhǎng)期 :血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+含量減少 ,通過(guò) Na+Ca2+,細(xì)胞內(nèi)Ca2+ 血管平滑肌對(duì)NA等縮血管物質(zhì)敏感性降低誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì), 如激肽 , 前列腺素等 .二, 鈣拮抗藥機(jī)制

5、 : 鈣拮抗藥選擇性阻滯細(xì)胞膜上鈣通道 , 干 擾鈣內(nèi)流 ; 也可作用于肌漿網(wǎng)上的鈣通道 , 使鈣 貯存減少 , 使心肌或血管平滑肌鈣離子濃度降 低, 興奮性減弱 , 導(dǎo)致心肌收縮力降低 , 血管擴(kuò) 張. 分類二氫吡啶類 : 硝苯地平 , 尼群地平 , 尼卡地平非二氫吡啶類: 維拉帕米根據(jù)其對(duì) 受體選擇性不同分為以下三類1. 1, 2 受體阻斷藥普萘洛爾 (propranolol,心得安 )對(duì) 1, 2 受體無(wú)選擇性 , 也無(wú)內(nèi)在擬交感活性口服吸收好 , 首過(guò)效應(yīng)強(qiáng) , 生物利用度不高 (40 %-70%在肝臟破壞),t1/2 為 6h.262.1 受體阻斷藥 :阿替洛爾 (atenolol)

6、對(duì) 1 受體具有較高的選擇性阻斷作用 , 無(wú)內(nèi)在擬 交感活性 . 阻斷 受體作 用 強(qiáng) 度 為 普 奈 洛 爾 的0.51 倍. 對(duì) 1 受體有選擇性阻斷 , 對(duì) 2 受體作用較弱, 但 對(duì)哮喘病人仍需慎用 .273., 受體阻斷藥拉貝洛爾 (labetalol),卡維地洛(carvedilol)阻斷 1 , 2 和 1 受體 , 降低心排出量 , 擴(kuò)張 外周血管, 降低血壓 . 拉貝洛爾靜脈用于高血壓急癥 , 如妊高征 . 卡維地洛降壓持久 , 維持 24h; 不影響血脂和 血糖代謝 , 不減少腎血流量 . 用于伴腎功不全 , 糖尿病者 .28, 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 四, 血管緊張素轉(zhuǎn)化

7、酶抑制劑ACEI是近十年來(lái)廣泛地應(yīng)用于 臨床的一類新型 , 安 全, 有效的降壓藥 .1993 年世界衛(wèi)生組織正式將其 列為一線降壓藥物 . 因?yàn)?ACEI降壓程度可與 受體 阻滯劑相比 , 接近利尿劑的降壓能力 ; 較 受體阻 滯劑和利尿劑更能提高患者生存質(zhì)量 .五,AT1 受體阻斷藥氯沙坦 (losartan)氯沙坦 (losartan losartan)臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)進(jìn)食不影響其生物利用度 . 2. 可產(chǎn)生 ACEI抑制 Ang 所致的副作用 , 其作用和 Ang作用的降低呈非相關(guān)依賴性, 本品不引起干 咳, 引發(fā)血管神經(jīng)性水腫的發(fā)生率較低 .長(zhǎng)期用藥的安全性有待進(jìn)一步觀察 .直接影響動(dòng)

8、脈血壓調(diào)節(jié)的基本因素有外周血管阻力、 心臟功能和血容量。這些因素主要通過(guò)交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮兩個(gè)系統(tǒng)的調(diào)控來(lái)保持血壓的相對(duì)穩(wěn)定（圖 22-1 ）。目前使用的多種抗高血壓藥， 可通過(guò)不同方式直接或間接影響這些環(huán)節(jié)而發(fā)揮降壓作用。 抗高血壓藥根據(jù)其作用部位， 可分為以下幾類：1）利尿降壓藥，如氫氯噻嗪等。2）鈣通道阻滯藥，如硝苯地平、尼群地平等。3） 受體阻滯藥，如普萘洛爾、美托洛爾等4）腎素 - 血管緊張素系統(tǒng)抑制藥，包括： 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ ACE）抑制藥，如卡托普利、依那普利等。 血管緊張素受體阻滯藥，如氯沙坦等。腎素抑制藥，如雷米吉林等。5）交感神經(jīng)阻滯藥，包括

9、： 中樞性降壓藥，如可樂(lè)定、甲基多巴等。神經(jīng)節(jié)阻滯藥，如樟磺咪芬、美加明等。 去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥，如利舍平、胍乙啶等。 腎上腺素受體阻滯藥，又分為 1 受體阻滯藥，如哌唑嗪、特拉唑嗪等及 和 受體阻滯藥，如拉貝洛爾等。6）血管舒張藥， 包括： 直接舒張血管藥， 如肼屈嗪、硝普鈉等。 鉀通道開(kāi)放藥，如吡那地爾、米諾地爾等。 其他舒張血管藥，如吲達(dá)帕胺等。第二節(jié)常用抗高血壓藥目前，國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用或稱為第一線抗高血壓藥的是利尿藥、鈣通道阻滯藥、 受體阻滯藥和 ACE 抑制藥及血管緊張素受體阻滯藥。一、利尿降壓藥利尿藥是 WHO推薦的一線降壓藥，常作為治療高血壓的基礎(chǔ)藥物。各類利尿藥單用即有

10、降壓作用。 許多降壓藥在長(zhǎng)期使用過(guò)程中， 可引起不同程度的水鈉潴留， 影響降壓效果。 合用利尿藥能消除水鈉潴留，使降壓作用增強(qiáng)。常用藥物為噻嗪類，其中以氫氯噻嗪最常用。 氫氯噻嗪【藥理作用】 氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide ）降壓作用確切、溫和、持久，降壓過(guò)程平穩(wěn)，可使收縮壓與舒張壓成比例地下降， 對(duì)臥位和立位血壓均能降低。 長(zhǎng)期應(yīng)用不易發(fā)生耐受性。目前認(rèn)為，排鈉利尿，使細(xì)胞外液及血容量減少是利尿藥初期的降壓機(jī)制； 長(zhǎng)期應(yīng)用使體內(nèi)輕度缺鈉，小動(dòng)脈細(xì)胞內(nèi)低鈉，通過(guò) Na+-Ca2+交換機(jī)制減少Ca2+內(nèi)流，降低細(xì)胞內(nèi)鈣， 使血管平滑肌對(duì)去甲腎上腺素等加壓物質(zhì)的反應(yīng)性減弱?！九R床

11、應(yīng)用】 可單用于輕度高血壓或與其他降壓藥合用治療各類高血壓，聯(lián)合用藥可增強(qiáng)降壓作用， 并防止其他藥物引起的水鈉潴留。 該藥長(zhǎng)期大劑量使用可致低血鉀， 引起血脂、血糖及尿酸升高，還能增高血漿腎素活性，合用 受體阻滯藥可避免或減少不良反應(yīng)。二、鈣通道阻滯藥該類藥物的基本作用是抑制細(xì)胞外 Ca2+的內(nèi)流，使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)缺乏足夠的 Ca2+，導(dǎo)致血管平滑肌松弛、血管擴(kuò)張、血壓下降。該類藥物在降壓的同時(shí)可激活壓力感受器介導(dǎo)的交感神經(jīng)興奮。二氫吡啶類結(jié)構(gòu)的硝苯地平、尼群地平等可由于交感神經(jīng)興奮引起心率加快。但維拉帕米和地爾硫 . 還有對(duì)心臟的負(fù)性頻率作用，心率加快不明顯。代表藥物主要有硝苯地平、 尼群

12、地平、氨氯地平、尼卡地平和維拉帕米等。 硝苯地平【藥理作用】 硝苯地平（ nifedipine ）抑制細(xì)胞外 Ca2+ 的內(nèi)流，選擇性松弛血管平滑肌?？诜?3060 min 起效， 12 h 達(dá)降壓高峰，作用持續(xù) 3 h；舌下含服 23 min 起效，噴霧吸入 5min 內(nèi)起效，持續(xù) 68 h 。降壓時(shí)伴有反射性心率加快，心輸出量增加，血漿腎素活性增高。【臨床應(yīng)用】 各型高血壓，可單用或與利尿藥、 受體阻滯藥、 ACEI 合用，以增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)。若使用該藥的控釋劑或緩釋劑，減少血藥濃度波動(dòng)， 可降低不良反應(yīng)的發(fā)生率， 延長(zhǎng)作用時(shí)間，減少用藥次數(shù)。【不良反應(yīng)】 一般較輕，常見(jiàn)面部潮紅、

13、頭痛、眩暈、心悸、踝部水腫。踝部水腫系毛細(xì)血管前血管擴(kuò)張所致， 非水鈉潴留。 該藥的短效制劑有可能加重心肌缺血，伴有心肌缺血的高血壓患者慎用。 尼群地平尼群地平（ nitrendipine ）作用、用途與硝苯地平相似，對(duì)血管平滑肌松弛作用較硝苯地平強(qiáng)，降壓作用溫和持久。不良反應(yīng)與硝苯地平相似， 肝功能不良者慎用或減量。 氨氯地平 氨氯地平（amlodipine ）具有高度的血管選擇性，半衰期長(zhǎng)，作用平穩(wěn)而持久，被稱為第三代鈣通道阻滯藥。該藥起效緩和，漸進(jìn)降壓，由血管擴(kuò)張引起的頭痛、面紅、心率加快等癥狀不明顯?？诜蘸茫锢枚雀?， t1/2 長(zhǎng)達(dá) 4050 h，每日只需服藥一次，降壓作用可

14、維持 24 h ，血藥濃度較穩(wěn)定，可減少血壓波動(dòng)造成的器官損傷， 用于治療各型高血壓。 不良反應(yīng)與硝苯地平相似，但發(fā)生率低，價(jià)格較貴。三、 受體阻滯藥 受體阻滯藥除用于治療心律失常、心絞痛外，也是療效確切的抗高血壓藥，主要有普萘洛爾及美托洛爾、 阿替洛爾、納多洛爾、吲哚洛爾等。 普萘洛爾【體內(nèi)過(guò)程】 普萘洛爾（propranolol ）口服首關(guān)效應(yīng)明顯，生物利用度為 25%，個(gè)體差異大， t1/2 約為 4 h 。起效慢，連用 2 周以上才產(chǎn)生降壓作用，收縮壓、舒張壓均降低?！舅幚碜饔谩吭撍帪榉沁x擇性 受體阻滯藥，對(duì)1、2 受體都有作用。 降壓機(jī)制尚未完全闡明， 目前認(rèn)為和下列作用有關(guān)： 減少

15、心輸出量。阻斷心肌 1 受體，使心肌收縮力減弱，心率減慢，心輸出量減少而發(fā)揮作用。 抑制腎素分泌。阻斷腎小球旁器部位的1 受體，減少腎素分泌，從而抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)。 降低外周交感神經(jīng)活性。阻斷去甲腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜2 受體，消除正反饋?zhàn)饔茫瑴p少 NA 的釋放。 中樞性降壓。阻斷血管運(yùn)動(dòng)中樞的 受體，從而抑制外周交感神經(jīng)張力而降壓。 促進(jìn)具有擴(kuò)張血管作用的前列環(huán)素生成?！九R床應(yīng)用】 適用于輕、中度高血壓，對(duì)伴有心輸出量偏高或血漿腎素活性增高者以及伴有冠心病、腦血管病變者更適宜?！静涣挤磻?yīng)】 該類藥物長(zhǎng)期使用不能突然停藥，以免誘發(fā)或加重心絞痛。支氣管哮喘、嚴(yán)重左心室衰竭及重度房室傳導(dǎo)阻滯

16、者禁用。 美托洛爾和阿替洛爾美托洛爾（ metoprolol ）和阿替洛爾（ atenolol ）的降壓機(jī)制與普萘洛爾相同，但對(duì)心臟 1 受體有較大選擇性，對(duì)支氣管的 2 受體影響較小?？诜糜诟鞣N程度的高血壓，降壓作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，每日服用 12 次，作用優(yōu)于普萘洛爾。 拉貝洛爾【藥理作用】 拉貝洛爾（ labetalol ）阻斷 受體的作用為阻斷 1 受體作用的 48 倍，對(duì) 2 受體無(wú)作用。阻斷 1 受體的作用比阻斷 2 受體作用略強(qiáng)。在等效劑量下，其心率減慢作用比普萘洛爾輕， 降壓作用出現(xiàn)較快。該藥阻斷 1 受體的血管擴(kuò)張作用也是其降壓及抗心絞痛的作用機(jī)制之一?！九R床應(yīng)用】 用于各型高

17、血壓及高血壓伴有心絞痛的患者。靜脈注射可以治療高血壓危象，注射后最大降壓作用在 5 min 內(nèi)產(chǎn)生，可持續(xù) 6 h，血壓控制后可改用口服維持。【不良反應(yīng)】 該藥收縮支氣管作用較普萘洛爾為輕，但仍可誘發(fā)支氣管哮喘。由于1 受體阻斷作用， 可產(chǎn)生體位性低血壓。 頭皮刺麻感是該藥的特殊反應(yīng)，其他尚有胃腸道反應(yīng)、頭痛、乏力、皮疹和過(guò)敏反應(yīng)。 卡維地洛 卡維地洛（ carvedilol ）為 、 受體阻滯藥，阻斷 受體的同時(shí)具有舒張血管作用，降壓作用比普萘洛爾強(qiáng)，藥效可維持 24 h ，主要適用于輕中度高血壓或伴有腎功能不全、糖尿病的患者，作用優(yōu)于普萘洛爾。四、腎素 - 血管緊張素系統(tǒng)抑制藥腎素 - 血

18、管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)（RAAS）在血壓調(diào)節(jié)及體液的平衡中起到十分重要的作用，對(duì)高血壓發(fā)病有重大影響。除存在整體的 RAAS外，組織中也存在獨(dú)立的 RAAS。作用于該系統(tǒng)的藥物主要為 ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥）和 Ang（血管緊張素）受體拮抗藥。腎素抑制藥的應(yīng)用目前尚有限。腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)抑制藥的作用環(huán)節(jié)見(jiàn)圖 22-2 。（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥血管緊張素 （angiotensin ，Ang）是一個(gè)很強(qiáng)的血管收縮劑?？ㄍ衅绽?1977 年首先用于治療高血壓，是第一個(gè)口服有效的 ACEI。近年來(lái)又合成了 10 余種高效、長(zhǎng)效且不良反應(yīng)較少的 ACEI。該類藥物的

19、作用特點(diǎn)為： 降壓時(shí)不伴有反射性心率加快，對(duì)心排血量沒(méi)有明顯影響。 可防止或逆轉(zhuǎn)高血壓患者的血管壁增厚、 心肌肥大和心肌重構(gòu)。 能增加腎血流量，保護(hù)腎臟。 能改善胰島素抵抗，不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝改變。 久用不易產(chǎn)生耐受性。 卡托普利【體內(nèi)過(guò)程】 卡托普利（ captopril ）口服生物利用度約70%，胃腸道食物可減少其吸收，宜在飯前 1 h 空腹服用?？诜?1530 min 血壓開(kāi)始下降， 11.5 h 達(dá)降壓高峰，降壓持續(xù) 812 h ，劑量超過(guò) 25 mg 時(shí)可延長(zhǎng)作用時(shí)間。部分在肝臟代謝，主要從尿排出，約 40%50%為原形藥物。腎功能不全者藥物有蓄積， t1/2 為 23 h

20、 ，乳汁中有少量分泌，不透過(guò)血腦屏障。【藥理作用】 卡托普利具有中等強(qiáng)度的降壓作用，可降低外周阻力，不伴有反射性心率加快，同時(shí)可以增加腎血流量。降壓機(jī)制主要涉及： 抑制血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶ACE），減少 Ang形成，從而取消 Ang收縮血管、促進(jìn)兒茶酚胺釋放的作用。 抑制 Ang生成的同時(shí)，可減少醛固酮分泌，有利于水、鈉排出。其特異性擴(kuò)張腎血管作用也有利于促進(jìn)水、鈉排泄。 ACE 又稱激肽酶，能降解緩激肽等，使之失活。抑制 ACE，可減少緩激肽降解，提高緩激肽在血中的含量，進(jìn)而促進(jìn)一氧化氮（ NO）及前列環(huán)素（ PGI2）的生成，增強(qiáng)擴(kuò)張血管效應(yīng)。【臨床應(yīng)用】 用于各型高血壓，降壓作用與血漿腎素

21、水平相關(guān)，對(duì)血漿腎素活性高者療效較好，尤其適用于合并有糖尿病、左心室肥厚、心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者。 重型及頑固性高血壓宜與利尿藥及 受體阻滯藥合用?！静涣挤磻?yīng)】 耐受性良好，但應(yīng)從小劑量開(kāi)始使用。主要不良反應(yīng)有咳嗽、血管神經(jīng)性水腫、皮疹、味覺(jué)及嗅覺(jué)改變等。久用可發(fā)生中性粒細(xì)胞減少，應(yīng)定期檢查血象。因減少 Ang生成的同時(shí)減少醛固酮分泌，可致高血鉀。禁用于伴有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高血鉀及妊娠初期的患者。 依那普利依那普利（ enalapril ）降壓作用機(jī)制與卡托普利相似，但抑制 ACE 的作用較卡托普利強(qiáng) 10 倍，降壓作用強(qiáng)而持久，主要用于高血壓，對(duì)心功能的有益影響優(yōu)于卡托普利。因其不含

22、 -SH 基團(tuán)，無(wú)青霉胺樣反應(yīng)（皮疹、嗜酸細(xì)胞增多）。其他不良反應(yīng)與卡托普利相似。 其他 ACE 抑制藥還有：賴諾普利（lisinopril ）、喹那普利（quinapril ）、培哚普利 （perindopril ）、雷米普利（ ramipril ）、福辛普利（ fosinopril ）等。這些藥物的共同特點(diǎn)是長(zhǎng)效，每日只需服用一次。作用及臨床應(yīng)用與依那普利相似。（二）血管緊張素受體拮抗藥循環(huán)中 Ang的生成以 ACE 作用為主，而組織中的 Ang 的生成則以糜酶（ chymase）作用為主。由于 ACEI 不能抑制 Ang生成的非 ACE 途徑，所以不能完全阻止組織中Ang的生成。并且 ACEI 抑制激肽酶，使