2017年度醫(yī)院質(zhì)量及安全控制指標(biāo)計(jì)劃體系

1、附件2：天等縣人民醫(yī)院2017年醫(yī)院質(zhì)量與安全控制指標(biāo)體系一、總體目標(biāo)（一）以衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則為基本標(biāo)準(zhǔn)，確定我院質(zhì)量總體目標(biāo)。（二）第一章至第六章質(zhì)量目標(biāo)達(dá)標(biāo)率：基本標(biāo)準(zhǔn)為C級290%、B級260%、A級220%；核心標(biāo)準(zhǔn)為C級100%、B270%、A220%。（三）第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)：各項(xiàng)指標(biāo)中各個(gè)項(xiàng)目質(zhì)量目標(biāo)達(dá)標(biāo)率符合相關(guān)規(guī)定。二、醫(yī)院質(zhì)量與安全控制指標(biāo)體系根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則中評價(jià)指標(biāo)和監(jiān)測指標(biāo)，將各章節(jié)質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行了收集、整理和匯總，設(shè)立我院質(zhì)量與安全控制指標(biāo)體系，指標(biāo)分為以下九類：醫(yī)院運(yùn)行評價(jià)指標(biāo)醫(yī)院運(yùn)行

2、基本監(jiān)測指標(biāo)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)（1）住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日、平均住院費(fèi)用（2）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用（3）麻醉質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（4）手術(shù)后并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)單病種質(zhì)量指標(biāo)重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)急診質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)合理使用抗菌藥物質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)血液透析室質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)一）醫(yī)院運(yùn)行評價(jià)指標(biāo)（質(zhì)量與安全目標(biāo)）效率指標(biāo)出院患者平均住院日W10天。內(nèi)科一病區(qū)W10天，內(nèi)科二病區(qū)W10天，內(nèi)科三病區(qū)W10天,兒科6.3天，新生兒科W6.5天，ICUW6.5天，中醫(yī)康復(fù)科W14天

3、，外科一病區(qū)8.5天，外科二病區(qū)10天，外科三病區(qū)11天，婦科6.2天，產(chǎn)科4.3，眼科6.4天，耳鼻咽喉科7.3天，口腔科8天擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日（天）3天病床使用率90%（8590%）4病床周轉(zhuǎn)次數(shù)22.5次/月門診人均費(fèi)用合理住院醫(yī)療人均費(fèi)用合理醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)醫(yī)療核心制度落實(shí)率100%入院與出院診斷符合率295治愈好轉(zhuǎn)率290急危重癥搶救成功率285%住院患者死亡率W4.0%。臨床主要診斷與病理診斷符合率260%藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、輸血、有創(chuàng)診療、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療、病情等患者知情同意書執(zhí)行簽署率100%醫(yī)療安全不良事件每百張床年報(bào)告215件住院終末病歷甲級率（二級質(zhì)控）

4、290%（無丙級病案）住院環(huán)節(jié)病歷優(yōu)級率290%門診病歷合格率290%18.門診處方合格率295%出院病歷7日歸檔率100%各種檢查申請單合格率290%法定傳染病報(bào)告率100%三基三嚴(yán)考試合格率100%崗位職責(zé)考核合格率100%住院超30天患者病情分析率100%出院患者隨訪率280%院內(nèi)急會診到位時(shí)間W10分鐘，獲得會診結(jié)果時(shí)間W30分鐘住院手術(shù)死亡率0.28%手術(shù)前后診斷符合率290%麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視率100%麻醉死亡率0.02%產(chǎn)后出血率V5%圍產(chǎn)兒死亡率V15%。33.清潔手術(shù)切口甲級愈合率297%醫(yī)技指標(biāo)CT檢查陽性率270%大型X光機(jī)檢查陽性率270%危急值報(bào)告率100%臨床路徑與

5、單病種管理37.符合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率250%入組后完成率270%臨床路徑管理病種平均住院日較實(shí)施病種管理前縮短或合理臨床路徑管理病種單病種總費(fèi)用增幅同比持平或合理臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率同比上升或合理42.30天內(nèi)非計(jì)劃再次住院比例下降或合理并發(fā)癥比例下降或合理非計(jì)劃再次手術(shù)比例下降或合理住院單病種管理各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)衛(wèi)生部基本要求藥品使用指標(biāo)醫(yī)院抗菌藥物品種W35個(gè)。藥品收入占業(yè)務(wù)總收入25%住院患者抗菌藥物使用率不超過60%（各科另有指標(biāo)）門診患者抗菌藥物使用率不超過20%（各科另有指標(biāo)）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDS以下（各科另有指標(biāo)）51.I類手術(shù)切口患者預(yù)防抗菌

6、藥物使用率不超過30%（使用24小時(shí)）（各科另有指標(biāo)）手術(shù)前預(yù)防用藥時(shí)間正確率100%（術(shù)前30分鐘至2小時(shí)）臨床用血管理開展成分輸血比例290%輸血申請單審核率100%醫(yī)院感染管理無菌切口感染率1.5%一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%醫(yī)院感染現(xiàn)患率10%醫(yī)院感染暴發(fā)事件例數(shù)0醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查核查率296%全員手衛(wèi)生依從性280%、洗手方法正確率295%重點(diǎn)部門洗手方法正確率100%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%護(hù)理服務(wù)指標(biāo)基礎(chǔ)護(hù)理合格率（合格分212分）100%特、一級護(hù)理合格率290%65.危重患者護(hù)理合格率（合格分290分）285%年壓瘡（可避免的）發(fā)生率0年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)0優(yōu)質(zhì)護(hù)

7、理服務(wù)病房覆蓋率260%核心護(hù)理制度落實(shí)率100%患者身份識別正確率100%服務(wù)指標(biāo)門診掛號、繳費(fèi)、取藥等候時(shí)間10分鐘急診留觀時(shí)間72小時(shí)73.職工對醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度290%職工對醫(yī)院行風(fēng)總體評價(jià)滿意度290%職工對院務(wù)公開滿意度290%職工對醫(yī)院職能科室滿意度290%77.患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)技科室服務(wù)滿意度290%患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥劑科服務(wù)滿意度290%患者、職工對醫(yī)院后勤保障部門服務(wù)滿意度290%患者、職工對醫(yī)院環(huán)境、衛(wèi)生、秩序的滿意度290%已出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度290%門診患者滿意度290%住院患者治療膳食就餐率260%職工對醫(yī)院飯?zhí)梅?wù)滿意率290%

8、安全生產(chǎn)指標(biāo)急救物品完好率100%急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備完好率100%人員掌握滅火器使用率100%大型醫(yī)療設(shè)備安檢率100%大型后勤設(shè)備合格率100%消防器材配置合理，維修養(yǎng)護(hù)及時(shí)，完好率100%依法執(zhí)業(yè)、持證上崗率100%醫(yī)療垃圾、被服、待消毒器械轉(zhuǎn)運(yùn)符合率100%以下科室除以上相關(guān)質(zhì)量目標(biāo)外，另加：麻醉科、手術(shù)室患者麻醉前病情評估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100%麻醉履行患者知情告之率100%麻醉知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%手術(shù)手術(shù)安全核查制度與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估實(shí)際執(zhí)行率100%麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%。全身麻醉患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄

9、完整率100%。7麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%8麻醉醫(yī)師對過程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程的知曉率100%9手術(shù)設(shè)備、器械保養(yǎng)合格率100%放射科疑難病例分析與讀片會覆蓋科室人員280%誤診率W2%X線報(bào)告單質(zhì)量合格率95標(biāo)準(zhǔn)：填寫項(xiàng)目完整；報(bào)告內(nèi)容全面；運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語恰當(dāng)準(zhǔn)確；填寫認(rèn)真；字跡清晰；簽字、蓋章清晰無誤。有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率290%。設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上。X線片保管達(dá)標(biāo)100%標(biāo)準(zhǔn)：索引完整、準(zhǔn)確；查閱制度嚴(yán)格執(zhí)行；無丟失X線甲片率240%，廢片率W3%發(fā)報(bào)告及時(shí)率100%要求：大型設(shè)備（CT、MRI）檢查項(xiàng)目自開具檢查

10、申請單至出具檢查結(jié)果時(shí)間W48小時(shí)；門診常規(guī)影像檢查項(xiàng)目自檢查結(jié)束至出具結(jié)果W2小時(shí)；急診檢查自檢查結(jié)束至出具結(jié)果W30分鐘；病房平診平片次日報(bào)告。9患者、醫(yī)師、護(hù)理人員對放射科服務(wù)滿意度290%10.相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”100%功能檢查科超聲診斷與臨床診斷符合率290超聲定性、定位診斷符合率290心電診斷與臨床診斷符合率290心電圖圖像優(yōu)良率295檢查單報(bào)告合格率100標(biāo)準(zhǔn)：無漏項(xiàng)，無錯(cuò)誤，無涂改，簽名清楚。發(fā)報(bào)告及時(shí)率100要求：門診常規(guī)心電圖、超聲影像常規(guī)檢查項(xiàng)自檢查結(jié)束至出具報(bào)告時(shí)間W30分鐘；急診檢查項(xiàng)自檢查結(jié)束至出具報(bào)告時(shí)間W30分鐘

11、。患者、醫(yī)師、護(hù)理人員對功能檢查科服務(wù)滿意度290%相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”100%檢驗(yàn)科所有開展項(xiàng)目均常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控工作，參加區(qū)以上臨床實(shí)驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評活動，成績合格。檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范、統(tǒng)一，合格率295%檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間能夠滿足臨床診療的需求，時(shí)限符合率290%（要求：生化、免疫急查項(xiàng)目W2個(gè)小時(shí)出報(bào)告；生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目W1個(gè)工作日出報(bào)告；微生物常規(guī)項(xiàng)目W4個(gè)工作日；血、尿、便急查開始到出具報(bào)告時(shí)間W30分鐘；特殊檢查項(xiàng)目出具報(bào)告不超過1周時(shí)間。）報(bào)告單審核率100%規(guī)范操作合格率295%項(xiàng)目比對295%相關(guān)人員對化學(xué)危險(xiǎn)品制度和預(yù)案

12、的知曉率295%患者、醫(yī)師、護(hù)理人員對檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度290%相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”100%輸血科輸血科人員對輸血相關(guān)制度知曉率295%血液的出入庫記錄完整率為100%血液有效期內(nèi)使用率為100%輸血不良反應(yīng)評價(jià)結(jié)果的反饋率為100%各種血液管理合格率100%要求：血袋標(biāo)簽清楚，貯存溫度達(dá)各類血液要求，無過期、變質(zhì)發(fā)血及時(shí)率100血液報(bào)廢率W0.3%患者、醫(yī)師、護(hù)理人員對輸血科服務(wù)滿意度290%病理科病理與臨床主要診斷符合率290%常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率297%病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出290%病理報(bào)告書內(nèi)容與格式書寫合格率290%標(biāo)本交接制度與流

13、程相關(guān)人員知曉率295%常規(guī)切片的優(yōu)良率295%石蠟切片診斷準(zhǔn)確率295%患者、醫(yī)師、護(hù)理人員對病理科服務(wù)滿意度290%高壓氧室空氣加壓艙內(nèi)氧濃度Z23%2對入艙患者安全教育率100%3每年事故發(fā)生率為0按照規(guī)定安排醫(yī)用氧艙定期檢驗(yàn)100%供應(yīng)室感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，滅菌合格率100%處理后待滅菌物品合格率98%“兩下”（下收、下送）及時(shí)率100%臨床、醫(yī)技科室對供應(yīng)室服務(wù)滿意度290%必須采購的物品入庫合格率100%要求：按相關(guān)采購制度做好驗(yàn)收，各項(xiàng)記錄齊全。門診實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制率100門診日志登記合格率290%門診病歷書寫合格率290%4處

14、方合格率295%5申請單書寫合格率290%6法定傳染病報(bào)告率100%7計(jì)量器具（體溫計(jì)、血壓計(jì)、體重計(jì)等）檢測合格率并在有效期內(nèi)100%8特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%預(yù)約診療率上20%急診科危重病人搶救成功率$80%2留觀病歷甲級率$90%，無不及格病歷門診處方合格率$95%門診病歷書寫格式合格率$90%5申請單書寫合格率$90%實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制率100%實(shí)行24小時(shí)應(yīng)診達(dá)100%法定傳染病報(bào)告率100%急診留觀時(shí)間72小時(shí)嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率$70%急診會診在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉

15、科等科室或?qū)I(yè)組）?？茣\患者$80%急診患者抗菌藥物處方比例Z40%“五機(jī)八包”合格率100%搶救物品完好率100%急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率$95%重大疫情、大批傷員搶救上報(bào)率100%藥劑科1.處方正確執(zhí)行核對程序$95%85%85%特殊藥品（麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等）的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率295%高危藥品（高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品），儲存必須做到專柜加鎖，有標(biāo)識，做到全院統(tǒng)一警示標(biāo)識，符合率295%。定期對藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率299.8%5藥品庫房帳、卡、物符合率100%

16、6藥品入庫驗(yàn)收率100%庫房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%8調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率0.01%每月至少抽查100張門急診處方（其中自費(fèi)處方220張）和30份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評，每個(gè)月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。11.采購抗菌藥物品種35種抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項(xiàng)達(dá)標(biāo)3項(xiàng)）：（1）住院患者抗菌藥物使用率Z60%（2）門診患者抗菌藥物處方比例Z20%（3）急診患者抗菌藥物處方比例Z40%（4）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)

17、工作的時(shí)間2藥品品種集中招標(biāo)采購率上80%（其中自治區(qū)規(guī)定列入招標(biāo)采購范圍藥品實(shí)行率100%）藥品采購入庫合格率100%要求：按相關(guān)采購制度做好驗(yàn)收，各項(xiàng)記錄齊全。藥品報(bào)廢率0.2%病人取藥等候時(shí)間10分鐘18患者、醫(yī)師、護(hù)理人員對藥劑科服務(wù)滿意度290%體檢部健康體檢建檔率100%2體檢報(bào)告回報(bào)合格率100%醫(yī)保和物價(jià)管理辦抽查在院病歷：月科5份抽查出院病歷：月科5份醫(yī)藥價(jià)格檔案資料完整率100%醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)政策傳達(dá)率100%投訴（醫(yī)保、物價(jià)）處理及時(shí)率100%醫(yī)保項(xiàng)目檢查完成率100%物價(jià)執(zhí)行情況檢查完成率100%掛號、收費(fèi)等候時(shí)間10分鐘收費(fèi)準(zhǔn)確率100%處方錯(cuò)漏收費(fèi)、差錯(cuò)率2%現(xiàn)金收據(jù)

18、和報(bào)帳正確率100%職能科室質(zhì)量管理目標(biāo)職能科室共同質(zhì)量管理目標(biāo)：1完成政府指令性任務(wù)100%2手衛(wèi)生依從性260%3員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率295%4醫(yī)院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率280%5科室員工對本科室主要目標(biāo)知曉率280%6.對相關(guān)人員“相關(guān)崗位的常用法律法規(guī)和規(guī)章制度、崗位職責(zé)”、“醫(yī)院的規(guī)劃目標(biāo)”、“本部門、本科室的計(jì)劃任務(wù)”培訓(xùn)率100%、考核合格率290%7衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率295%對本部門分管工作及時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施，完成率295%9綜合滿意度290%黨辦對“常用法律法規(guī)和醫(yī)德規(guī)范”全院員工培訓(xùn)率（每年22次）10

19、0%、考核合格率290%對“醫(yī)院價(jià)值取向”全院員工培訓(xùn)和教育率100%、考核合格率290%醫(yī)德醫(yī)風(fēng)個(gè)人檔案建檔率100%黨委緊急通知傳達(dá)、報(bào)告上送及時(shí)率100傳達(dá)黨委集體決議準(zhǔn)確率100，及時(shí)率100相關(guān)投訴調(diào)查處理及時(shí)率100醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及黨員教育率100%每月監(jiān)督組織召開工休座談會執(zhí)行率100%院辦醫(yī)院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)全院員工知曉率上80%（考核）。傳達(dá)院領(lǐng)導(dǎo)層集體決議及時(shí)率、準(zhǔn)確率100緊急通知傳達(dá)、報(bào)告上送及時(shí)率100相關(guān)投訴調(diào)查處理及時(shí)率100各類通知、文件下發(fā)及時(shí)率100%外來文件、院內(nèi)受控文件建檔率100%文件審批發(fā)放及時(shí)、準(zhǔn)確率100%院長辦公會決議督導(dǎo)及時(shí)率

20、100%主持召開相關(guān)會議及時(shí)完成率100%三重一大（重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用）信息”公布及時(shí)率100%、全院員工考核合格率280%人事科按要求組織“相關(guān)管理人員接受培訓(xùn)”人數(shù)280%辦理調(diào)資、職改、聘任及退休手續(xù)及時(shí)率100辦理各種請銷假手續(xù)合格率100醫(yī)院人事檔案建檔率100人事工作投訴調(diào)查處理及時(shí)率100崗前培訓(xùn)率100%，合格率295%醫(yī)務(wù)科在崗的衛(wèi)技人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率295%2.在崗的衛(wèi)技人員“三基”考核（合格分280分；心肺復(fù)蘇術(shù)合格分290分）合格率295%新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師病歷書寫考核合格率295%對輸血不良反應(yīng)評價(jià)結(jié)果（會同輸血科）的反饋

21、率為100%對患者安全目標(biāo)的衛(wèi)技人員培訓(xùn)率100%、考核合格率$90%。有針對共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率85%對相關(guān)的“應(yīng)急預(yù)案與流程”醫(yī)技人員培訓(xùn)率100%、考核合格率$95%對“患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程”醫(yī)技人員培訓(xùn)率100%、考核合格率$95%9.對“不良事件報(bào)告制度”醫(yī)技人員培訓(xùn)率100%、考核合格率$95%10.衛(wèi)技人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率$90%每月醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管臨床科室覆蓋率100%每季度醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管醫(yī)技科室覆蓋率100%新技術(shù)準(zhǔn)入論證、審批、監(jiān)管率100%年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)$70

22、%對實(shí)施臨床路徑管理的科室考核覆蓋率100%醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告率$90%完成院領(lǐng)導(dǎo)和上級衛(wèi)生行政部門指令性任務(wù)100%院內(nèi)急會診到位時(shí)間10分鐘，合格率275%相關(guān)投訴調(diào)查處理及時(shí)率100醫(yī)患糾紛協(xié)調(diào)辦醫(yī)療投訴登記率100%患者及患者家屬一般投訴處理及時(shí)率98%以上醫(yī)療糾紛投訴向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及上級衛(wèi)生行政部門報(bào)案及時(shí)率100%護(hù)理部在崗的護(hù)理人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率295%在崗的護(hù)理人員“三基”考核（合格分280分；心肺復(fù)蘇術(shù)合格分290分）合格率295%護(hù)理人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率290%對護(hù)理人員相關(guān)的“應(yīng)急預(yù)案與流程”培訓(xùn)率100%、考核合格率295%對護(hù)理人員“患者跌倒、墜床等意外事

23、件報(bào)告、處置流程”培訓(xùn)率100%、考核合格率295%對護(hù)理人員“高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床、壓瘡、管道滑脫等風(fēng)險(xiǎn)評估”培訓(xùn)率100%、考核合格率295%對護(hù)理人員“不良事件報(bào)告制度”培訓(xùn)率100%、考核合格率295%緊急情況下人力資源調(diào)配機(jī)動護(hù)士占護(hù)士總數(shù)216.6%對相關(guān)管理人員、護(hù)士“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵”培訓(xùn)率100%、考核合格率280%10.開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房數(shù)260%對護(hù)士“績效考核方案查詢途徑”培訓(xùn)率100%、考核合格率280%12.年度目標(biāo)達(dá)標(biāo)率29513.相關(guān)投訴調(diào)查處理及時(shí)率100醫(yī)院感染管理科重大醫(yī)院感染責(zé)任事件為0院內(nèi)感染發(fā)病率W10%院內(nèi)感染漏報(bào)率10%醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)

24、查實(shí)查率296%控制院內(nèi)感染各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到部頒的衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)對相關(guān)人員的“應(yīng)急預(yù)案與流程”培訓(xùn)率100%、考核合格率295%對相關(guān)人員“職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置”培訓(xùn)率100%、考核合格率295%對相關(guān)人員“醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案”培訓(xùn)率、考核合格率100%對相關(guān)人員“手衛(wèi)生知識與技能”的培訓(xùn)率、考核合格率100%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性280%，洗手方法正確率295%（手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%）質(zhì)管辦質(zhì)量管理考核匯總及時(shí)率100質(zhì)量管理簡報(bào)出版及時(shí)率100%各科舉報(bào)質(zhì)量問題調(diào)查處理及時(shí)率100%各種質(zhì)量與安全管理方案、計(jì)劃出臺及時(shí)率100%督導(dǎo)檢查完成率100%宣傳科按規(guī)定時(shí)

25、間出板報(bào)，完成率100%醫(yī)政工作信息公報(bào)及時(shí)率295%取證（拍照/錄像等）工作任務(wù)完成率100%對院內(nèi)各科室宣傳員宣傳知識/技能培訓(xùn)率295%信息科計(jì)算機(jī)故障處理及時(shí)率100（特殊除外）全院計(jì)算機(jī)建檔率100%系統(tǒng)數(shù)據(jù)備份及時(shí)率100%$95%$95%監(jiān)控設(shè)備設(shè)施完好率100%（監(jiān)控安全有效）5對相關(guān)的“應(yīng)急預(yù)案與流程”培訓(xùn)率100%、考核合格率$95%對醫(yī)院運(yùn)行各種數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及時(shí)、完整率100%向上級主管部門及院內(nèi)各種報(bào)表及時(shí)率100%病案科1.患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日內(nèi)歸檔率100%督導(dǎo)“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的正確率$95%對相關(guān)人員的“應(yīng)急預(yù)案與流程”培訓(xùn)率100%、考核合格率$

26、95%4下科室收取病歷及時(shí)率100%檢查和指導(dǎo)相關(guān)人員規(guī)范錄入住院病案首頁信息，主要診斷正確率100%。預(yù)防保健科法定傳染病報(bào)告率100%對相關(guān)人員的“應(yīng)急預(yù)案與流程”培訓(xùn)率100%、考核合格率$95%按規(guī)定做好院外健康教育宣教，完成率100%特殊工種（科室）個(gè)人健康檔案建檔率100%門診部1.門診處方合格率$95門診病歷書寫格式合格率$90實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制率100對相關(guān)人員的“應(yīng)急預(yù)案與流程”培訓(xùn)率100%、考核合格率對“患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程”醫(yī)技人員培訓(xùn)率100%、考核合格率295%、知曉率290%采血、收費(fèi)、發(fā)藥窗口等候時(shí)間W10分鐘護(hù)理工作滿意度295%總務(wù)科對相關(guān)

27、人員的“應(yīng)急預(yù)案與流程”培訓(xùn)率100%、考核合格率295%特種設(shè)備按期年檢，完好率100%樹木、花草、盆景成活率295后勤“三下”“三通”工作及時(shí)率100%醫(yī)院建筑的新建改建論證率100%水、電、木工定期下科室巡視，堅(jiān)持率100%臨床科室計(jì)劃物品下送執(zhí)行率100%醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定，環(huán)境保潔無害化符合率100%（無環(huán)保安全事故）物流供應(yīng)系統(tǒng)規(guī)范，物品采購入庫合格率100%要求：按相關(guān)采購制度做好申購、采購、驗(yàn)收、入庫、出庫、供應(yīng)、使用等，各項(xiàng)記錄齊全。帳、卡、物符合率100%財(cái)務(wù)科對相關(guān)人員的“應(yīng)急預(yù)案與流程”培訓(xùn)率100%、考核合格率295%2處方錯(cuò)漏收費(fèi)、差錯(cuò)率W2%現(xiàn)金收據(jù)和

28、報(bào)帳正確率100。打印收費(fèi)收據(jù)準(zhǔn)確率100%各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表上報(bào)及時(shí)準(zhǔn)確率100嚴(yán)格按物價(jià)局規(guī)定的收費(fèi)，結(jié)帳準(zhǔn)確無誤率100會計(jì)憑證、憑據(jù)完好率100%固定資產(chǎn)建檔率100%掛號、收費(fèi)等候時(shí)間W10分鐘賬、表、證符合率100%績效工資核算準(zhǔn)確率295%內(nèi)部審計(jì)科對相關(guān)人員“相關(guān)崗位的常用法律法規(guī)和規(guī)章制度、崗位職責(zé)”、“醫(yī)院的規(guī)劃目標(biāo)”、“本部門、本科室的計(jì)劃任務(wù)”培訓(xùn)率100%、考核合格率290%審計(jì)檔案完好率100重大經(jīng)濟(jì)項(xiàng)目立項(xiàng)審核及時(shí)率100設(shè)備科對相關(guān)人員的“應(yīng)急預(yù)案與流程”培訓(xùn)率100%、考核合格率295%醫(yī)療設(shè)備完好率280，特種設(shè)備按期年檢完好率100%醫(yī)療設(shè)備維修及時(shí)率100要求

29、：X光機(jī)、心電圖機(jī)等須一周內(nèi)修好，血壓計(jì)當(dāng)天修好，緊急搶修隨叫隨到，特殊除外。單價(jià)在5萬元及以上的醫(yī)學(xué)設(shè)備建檔率100要求：裝備按照集中統(tǒng)一管理的原則，作到檔案齊全、賬目明晰、帳物相符、完整準(zhǔn)確。單價(jià)在50萬元以上醫(yī)學(xué)設(shè)備論證率100%儀器、設(shè)備采購入庫合格率100%要求：按相關(guān)采購制度做好驗(yàn)收、入庫，各項(xiàng)記錄齊全。醫(yī)院使用的計(jì)量器具合格率并在有效期內(nèi)100%要求：有計(jì)量檢測合格標(biāo)志，在有效期內(nèi)急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備完好率100%帳、卡、物符合率100%臨床科室計(jì)劃物品下送執(zhí)行率100%一般衛(wèi)生材料、試劑入庫驗(yàn)收率100%客戶服務(wù)部對相關(guān)人員的“應(yīng)急預(yù)案與流程”培訓(xùn)率100%、考核合格率295%對“患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程”醫(yī)技人員培訓(xùn)率100%、考核合格率295%對“不良事件報(bào)告制度”醫(yī)技人員培訓(xùn)率100%、考核合格率295%首訴負(fù)責(zé)制（醫(yī)療糾紛處理、患者及員工投訴）100%意見箱開箱及時(shí)率100%職工、病人問卷及匯報(bào)及時(shí)率100%投訴調(diào)查處理及時(shí)率100保衛(wèi)科對相關(guān)人員的“應(yīng)急預(yù)案與流程”培訓(xùn)率100%、考核合格率295%。全院職工消防安全培訓(xùn)率100（至少每年一次），職工對消防器材使用操作考核合格率100。院內(nèi)賭、毒、嫖案件及大案要案為0消防通道通暢，消防器材（滅火器、消防栓）完好。特殊部門進(jìn)行消防演練