住院病歷模板

1、姓名xxx科室外科病室203床號4住院號1128住院病歷姓名年紀(jì)民族籍貫住院時間聯(lián)系電話病史表達(dá)者主訴：現(xiàn)病史：既往史：個人史：婚姻史：家族史：xxx性別男46歲婚姻已婚漢族職業(yè)農(nóng)民河南省民權(quán)縣住址王莊寨鄉(xiāng)吳屯自然村2017年8月22日13：記錄日期2017年8月22日13：3930過敏史未發(fā)現(xiàn)患者自己靠譜程度供參照左手食指中指被機(jī)器切傷致流血痛苦兩小時?；颊甙胄r前干活時不慎，左手食指及中指被機(jī)器皮帶軋砸傷，立即痛苦，流血，活動正常，自行往傷口上涂抹清冷油，行簡單包扎后急來我院就診?；颊咦圆∫詠頍o體重減少，飲食差，睡眠差、二便正常，精神尚可。向來身體健康，無急慢性傳得病及傳得病接觸史；無“肝

2、炎，肺結(jié)核”等傳得病史，無“高血壓，糖尿病”史。預(yù)防接種史不詳；無手術(shù)外傷史；無輸血史；出生生擅長祖籍。二十歲開始抽煙，3包/天。二十歲開始飲酒，2瓶/餐。未到過流行病疫區(qū)，無特別喜好，無毒物接觸史，無重要精神創(chuàng)傷史。歲成婚?；楹笥腥右慌?，老婆及子女身體健康。父親母親已逝，死因不詳，家族中否定“高血壓，糖尿病”等遺傳病史。否定“肝炎，傷寒，肺結(jié)核”等傳得病史。體格檢查一般狀況：體溫37.1，脈搏67次/min，呼吸20次/min，血壓138/75mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，被動體位，神志清楚，對答貼題，查體合作，急難過性病容。皮膚、粘膜：無顯然黃染，無皮下水腫、皮疹、出血點、血管蛛及肝掌

3、。彈性佳，毛發(fā)散布正常。淋奉承：未涉及顯然腫大的淺表淋奉承。頭顱：無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發(fā)略顯灰花、有光彩，無禿發(fā)。-1-姓名xxx科室外科病室203床號4住院號1128眼部：眉毛無零落，睫毛無倒生。雙眼瞼無浮腫，眼球運動自如。結(jié)膜無充血，無水腫。鞏膜無黃染，角膜透明。雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反響優(yōu)秀。耳部：耳部無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，無耳垂紋，聽力粗測正常。鼻部：無鼻翼扇動，通氣暢，鼻孔未見血痂，鼻中隔無偏曲，嗅覺無異樣，鼻竇無壓痛?？谇唬嚎诖綗o發(fā)紺、無皰疹。齒齦無腫脹、出血及溢膿。舌質(zhì)紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無震顫?？谇徽衬o潰瘍，咽后壁無充血。扁桃體不腫大，無膿性分泌

4、物。軟腭運動對稱，懸雍垂居中。頸部：柔嫩，對稱，頸靜脈無怒張，未見動脈異樣搏動。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié)、觸痛，未聞及血管雜音。胸部胸廓：無畸形，雙側(cè)對稱，運動正常，肋弓角約90o，胸壁無靜脈曲張及壓痛。雙側(cè)乳頭對稱。肺臟視診：呼吸運動雙側(cè)一致，呼吸動度加強(qiáng)。觸診：雙側(cè)呼吸運動相等，語顫一致無胸膜摩擦感。叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸挪動度4cm。聽診：呼吸音粗拙，未聞及異樣呼吸音，未聞胸膜摩擦音。心臟：視診：未見心尖搏動，心前區(qū)無限制隆起。觸診：心尖搏動未涉及，心前區(qū)無抬舉性激動、震顫及摩擦感。叩診：心濁音界如附表。鎖骨中線距前正中線9cm。右(cm)肋間左(cm)

5、222334.56聽診：心率67次/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，A2P2無心包摩擦音。-2-姓名xxx科室外科病室203床號4住院號1128腹部視診：腹膨隆，雙側(cè)對稱，腹壁靜脈顯現(xiàn)，腹式呼吸消逝。未見腸型、蠕動涉及異樣搏動。觸診：腹壁柔嫩，中上腹有輕壓痛，未涉及包塊及異樣搏動。肝下緣在右肋緣下1.5cm，劍突下3cm，邊沿鈍，質(zhì)中，表面圓滑，無壓痛。脾平臥位未涉及，右邊臥位左肋緣下剛涉及。雙腎均未涉及。叩診：肝濁音上界在鎖骨中線第6肋間，上下徑全長13cm，肝脾區(qū)均無叩擊痛，無挪動性濁音。聽診：腸鳴音存在，不亢進(jìn)，未聞氣過水聲及血管雜音。外陰及肛門：尿道口無潰瘍、腐敗及分泌物。肛門無肛裂及外痔。脊柱及四肢：脊柱生理曲折消逝，腰椎椎體壓痛。肋脊角無叩擊痛。四肢無畸形，下肢無浮腫，無靜脈曲張及潰瘍，無杵狀指、趾。關(guān)節(jié)無紅腫，運動自如。橈動脈、足背動脈搏動存在。神經(jīng)系統(tǒng)肢體感覺正常，運動無阻礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。外科檢查外科狀況：四肢關(guān)節(jié)無畸形，活動正常，雙下肢無浮腫，肌張力正常，左手食指與中指指間關(guān)節(jié)背側(cè)均可見一橫行傷口，長約4cm，深約1cm，皮