三級綜合醫(yī)院評審標準細則-安徽省評審方法

1、三級綜合醫(yī)院評審標準細則安徽省評審方法表1 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 章項目基本要求主要內(nèi)容和評審要點核心條款款ABC第一章 堅持醫(yī)院公益性32351053535353第二章 醫(yī)院服務8381143838385第三章 患者安全2324722424244第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)164383114938338338324第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進30541625454544第六章 醫(yī)院管理551143421131141144合計312648194464864864844衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則 甲等得A級的基本條款數(shù)130個?。?.2*648）七條29款占4.5%（29/

2、648）按照C 、B、 A三等評價得A數(shù)至少6個第四章第十六節(jié)、臨床檢驗管理與持續(xù)改進第四章第十九節(jié)、輸血管理與持續(xù)改進六條21分款，占3.2%（21/648）5條核心條款（5/24,20.8%）按照C 、B、 A三等評價4167 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評；對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質(zhì)量控制。本部分共7條。【】1由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，組成人員結(jié)構(gòu)合理，可覆蓋各實驗室，有明確的職責。2有質(zhì)量與安全管理工作計劃并組織實施。3建立質(zhì)量體

3、系文件，包括質(zhì)量手冊、程序文件、標準操作規(guī)程和記錄表格等。4有質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，并定期進行量化評估。5相關人員知曉本崗位的履職要求。【】符合“”，并質(zhì)量體系完整，質(zhì)量與安全監(jiān)控指標覆蓋全面，能監(jiān)控分析前、中、后關鍵流程?！尽糠稀啊?，并有質(zhì)量與安全管理完整資料，體現(xiàn)持續(xù)改進成效。41671 由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。1查科室質(zhì)量與安全管理組織及職責及分工2查工作計劃及實施記錄3查質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊、程序文件、SOP和記錄表格4查定期量化評估記錄（檢查室內(nèi)質(zhì)控及失控處理措施）5現(xiàn)場隨機抽查12名工作人

4、員，了解對崗位履職要求現(xiàn)場檢查質(zhì)量與安全監(jiān)控指標是否能監(jiān)控分析前、中、后關鍵流程質(zhì)量體系文件運行1年以上，有完整的記錄和持續(xù)改進實例。評審方法41672 有完整的標本采集運輸指南交接規(guī)范，檢驗回報時間控制等相關制度?！尽?實驗室與護理部、醫(yī)院感染控制部門共同制訂完整的標本采集運輸指南，臨床相關工作人員可以方便獲取。2實驗室有明確的標本接收、拒收標準與流程，保留標本接收和拒收的記錄。3對標本能全程跟蹤，檢驗結(jié)果回報時間（）明確可查。4標本處理和保存專人負責，標本廢棄有記錄，儲存標本冰箱有溫度24小時監(jiān)控。5對臨床相關人員進行定期培訓?！尽糠稀啊?，并1實驗室與護理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與

5、記錄。2根據(jù)監(jiān)管情況，針對存在問題落實整改措施?！尽糠稀啊?，并1標本采集、運送規(guī)范，標本合格率95%。2標本交接記錄完整，標本保存符合規(guī)范。1查標本采集運輸指南是否完整、可行2查標本接收、拒收標準和流程及標本接收和拒收記錄3查信息系統(tǒng)對標本是否能進行全程跟蹤，根據(jù)報告單查TAT4查各實驗室標本處理/保存核廢棄記錄，查冰箱溫度記錄5查培訓記錄1查臨床標本標本采集、運輸監(jiān)管記錄2. 查整改落實實例1查標本接收和拒收記錄2查標本交接記錄評審方法41673 常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控。【】1室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實驗室全部檢測項目及不同標本類型。2保證每檢測批次至少有1次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。3制定實驗室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。4室內(nèi)質(zhì)

6、控報告有負責人簽字。5室內(nèi)質(zhì)控重點項目：（1）臨床化學、免疫學、血液學和凝血試驗的質(zhì)量控制流程。（2）血涂片評價和分類計數(shù)的質(zhì)量控制流程。（3）細菌、分枝桿菌和真菌檢測的質(zhì)量控制流程。（4）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程。（5）采用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定試驗中的錯誤檢驗結(jié)果。（6）病毒鑒定的實驗室須保留相關記錄。（7）對未知標本進行血清學檢測時, 須同時進行已知滴度的血清陽性質(zhì)控和陰性質(zhì)控?！尽糠稀啊?，并1定期評估室內(nèi)質(zhì)控各項參數(shù)及失控率。2有效處理失控，應詳細分析失控原因，處理方法及評估臨床影響，提出預防措施?！尽糠稀啊?，并室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整。根據(jù)失控原因分析，持續(xù)改進檢驗

7、質(zhì)量。1查開展室內(nèi)質(zhì)控項目一覽表2查室內(nèi)質(zhì)控記錄3查室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則4查室內(nèi)質(zhì)控報告5查室內(nèi)質(zhì)控重點項目流程及記錄1查質(zhì)量控制小組對室內(nèi)質(zhì)控評估記錄2查失控原因分析、處理記錄及預防措施（失控處理后記錄包括是否發(fā)出臨床報告的評估影響）有1年以上完整的室內(nèi)質(zhì)控記錄、失控分析報告和持續(xù)改進實例評審方法41674 參加室間質(zhì)評或能力驗證計劃?！尽?參加省級室間質(zhì)量評價計劃或能力驗證計劃。2室間質(zhì)評或能力驗證應覆蓋實驗室內(nèi)全部檢測項目及不同標本類型。3明確無法提供相應評價計劃的項目的目錄/清單。4對無法提供相應評價計劃的項目，應有替代評估方案。【】符合“”，并參加國家級室間質(zhì)量評價計劃或能力驗證計劃?！尽糠?/p>

8、合“”，并參加國際室間質(zhì)量評價計劃或能力驗證計劃。1查參加全省室間質(zhì)評記錄2查開展的室間質(zhì)評項目一覽表3提供無室間質(zhì)評的檢驗項目清單4查無室間質(zhì)評檢驗項目的替代評估方案及評估記錄查參加全國室間質(zhì)評記錄查參加國際能力驗證記錄評審方法41675 保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。【】 1制定并嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程。2使用的儀器、試劑和耗材應當符合國家有關規(guī)定。3對需要校準的檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結(jié)果有影響的輔助設備定期進行校準。【】符合“”，并 1有專人負責儀器設備保養(yǎng)、維護與管理。2有定期校準、維修維護記錄?！尽糠稀啊?，并儀器設備規(guī)范操作合格率10

9、0%。1查檢驗項目、檢驗儀器SOP文件2儀器、試劑和耗材三證齊全3對生化分析儀、血細胞分析儀有定期校準記錄（檢查要求1年）1有文件規(guī)定每一臺大型儀器的專門負責人2查儀器校準、維護保養(yǎng)記錄1對照SOP現(xiàn)場檢查、詢問操作程序評審方法41676 所有項目均應開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評?！尽坑幸?guī)定對所有項目開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評?！尽糠稀啊?，并1定期對結(jié)果進行比對，并包括大型儀器檢測結(jié)果與各點之間的比對，并明確比對的允許偏倚。2對超出允許范圍的應及時進行校準和糾正，有工作記錄?！尽糠稀啊保㈨椖勘葘?00%。1查POCT的室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評記錄（抽查臨床使用的POCT質(zhì)評記錄）1查定期比對記錄、比對報告2對超出允許偏倚范圍的儀器有校準、糾正措施和記錄重點查內(nèi)分泌科、小兒科、ICU等科室POCT儀器的比對情況評審方法41677 實驗室信息管理完善?！尽?建立實驗室信息管理系統(tǒng)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。2實驗室信息管理系統(tǒng)貫穿于檢驗全程管