老年人用藥特點及合理用藥原則

1、時間：二O二一年七月二十九日老年人用藥特點及合理用藥原則之巴公井開創(chuàng)作時間：二O二一年七月二十九日（初曉藝林鑫）第一部份概述老年人一般指年齡超越 65歲以上的人.隨著社會經濟的發(fā)展 和醫(yī)學的進步，人民生活水平和醫(yī)療保健水平的普遍提高，人類的壽命也隨之延長，人口老齡化日益明顯.我國巳逐步進入老齡化社 會，預計到2020年全國60歲以上人口將超越 2.4億，到2050年將 達到峰值4.4億，約占全國總人口的 1/4.老年人身體內各器官和 組織發(fā)生衰老性改變，藥物在體內的吸收、分布、代謝和排泄等過 程中發(fā)生明顯的變動，分歧于青壯年.老年人的合理用藥應當引起 特別重視.一、老年人的生理特點老年人生理生

2、化功能通常會發(fā)生較年夜改變，主要暗示在：（一）身體形態(tài)的改變老年人因毛發(fā)髓質和角質退化可發(fā)生毛發(fā)變細及脫發(fā)，黑色素合成障礙可呈現毛發(fā)及胡須變白，皮膚彈性減退，皮下脂肪量減少， 細胞內水分減少，可招致皮膚松弛并呈現皺紋，尤其是清除自由基及其過氧化物能力明顯降低，脂褐質聚積在基底層細胞中，形成特 異性的“老年斑”.晶狀體彈力下降，睫狀肌調節(jié)能力減退，呈現老 花眼.機體成份中代謝不活躍的部份比重增加，脂肪等結締組織比時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日例增加，組織及細胞內水分減少，細胞數量減少，呈現肌肉、臟器萎 縮等.機體代謝和解毒能力下降，免疫功能減退，易患感染性疾病.（二）神

3、經系統的改變在神經系統，老年人年夜腦的重量較一般正凡人減輕2025% ,腦血流量減少，年夜腦皮質和腦回萎縮，使腦分歧部位的神經元有 分歧水平的減少，中樞神經元遞質合成減少.腦內酶活性減弱，中 樞神經系統有些受體處于高敏狀態(tài)，藥物在小劑量可發(fā)生治療作用，慣例劑量即可引起較強的藥理反應，呈現耐受性降低現象.老年人呈現明顯的腦血管硬化，腦血流阻力加年夜，氧及營養(yǎng)素的利 用率下降，腦功能衰退并呈現某些神經系統癥狀，如記憶力減退，健忘，失眠，甚至發(fā)生情緒變動及某些精神癥狀.（三）心血管系統的改變在心血管系統，老年人心血管功能的退化主要暗示在心肌萎縮，逐漸發(fā)生纖維樣變動，心肌收縮力減弱，泵效率下降，每分鐘

4、有效循 環(huán)血量減少，心臟充盈受限制；心臟收縮期延長，使心肌耗氧和能量需要增加，對應激適應性降低；65歲老年人冠狀動脈血流量較 青年人下降約 35%,血管彈性減弱，外周阻力增年夜，血流速度減慢， 為維持腦血流量不變，腎與肝血流減少.血管生理性硬化漸趨明顯， 多陪伴血管壁脂質聚積，易發(fā)生心血管意外，如腦出血、腦血栓等. 血管對血壓的調節(jié)作用下降，故老年人血壓常升高；壓力感受器敏 感性下降，易發(fā)生直立性低血壓；臟器組織中毛細血管的有效數量 減少及阻力增年夜，易發(fā)生組織器官的供血障礙.時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日（四）呼吸系統的改變老年人肺活量及肺通氣量明顯下降，殘氣量增加

5、，動脈血氧分壓也降低，肺泡數量減少，有效氣體交換面積減少，氣體交換效率明 顯下降；肺泡、氣管及支氣管彈性下降，易發(fā)生肺泡經常性擴年夜而呈現肺氣腫.組織血流速度減慢，細胞呼吸作用下降，對氧的利用 率下降.（四）消化系統的改變老年人呈現牙齒脫落或磨損，以及牙周病和口腔組織萎縮性變 動，影響咀嚼和消化功能.味覺和嗅覺降低，并呈現味覺、嗅覺異常， 影響食欲；消化道黏膜萎縮，消化運動功能減退，胃排空時間延長， 腸平滑肌張力下降，腸蠕動減慢等易招致消化不良及便秘.肝體積和肝血流量減少，肝微粒體氧化功能下降，細胞色素P450含量下降, 藥物首過效應減弱，生物利用度增加.消化腺體萎縮，消化液分泌量 減少，消化

6、酶活性降低，消化能力下降.（五）泌尿系統的改變老年人腎臟萎縮變小，腎血流灌注量降低，腎小球濾過率降低， 腎小管分泌能力和重吸收能力下降，腎肌酊清除率降低，腎功能減 退.膀胱逼尿肌萎縮，括約肌松弛，常有多尿、遺尿和尿失禁等現象 . 老年男性前列腺多有增生性改變，可致排尿發(fā)生困難.（六）內分泌系統的改變老年人內分泌系統的器官、組織、細胞及激素受體發(fā)生結 構、功能改變，呈病理性減退，也有少數內分泌器官功能加強.一般時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日認為隨著年齡增加，老年人血清中去甲腎上腺素、甲狀旁腺激素、 血管加壓素、胰島素、心鈉素、泌乳素水平明顯升高；生長激 素、腎素、醛固酮

7、、三碘甲狀腺原氨酸（ T3）水平顯著下降；女 性更年期后體內雌激素年夜幅度減少.老年人甲狀腺逐漸呈生理性老化，松果體逐漸退化，褪黑激素分泌量下降.老年人胸腺退變和萎 縮,致使血清中胸腺激素水平逐漸下降.性腺功能降低，激素受體數量減少而致對促甲狀腺素、生長激素、糖皮質激素等的敏感性改 變,使老年人對葡萄糖和胰島素的耐受力均下降.（七）其他方面的改變老年人免疫球卵白隨年齡增長而下降，另外老年人自身免疫抗體呈現的頻率較高.紅骨髓逐漸減少，骨髓中有核細胞數減少，白細 胞總數降低，血液粘稠度高，凝血因子增多，使老年人常處于高凝狀 態(tài).肝細胞數目減少、纖維組織增多 ，解毒能力和合成卵白的能力 下降，血漿白

8、卵白減少，球卵白相對增加，影響血漿膠體滲透壓，招 致組織液的生成及回流障礙，易呈現水腫.二、老年人合理用藥意義充沛了解老年期各系統、器官和組織的生理、生化功能和病 理、生理學所發(fā)生的特征性改變 ，了解老年人藥動學和藥效學的改 變特點，以及老年人對藥物的敏感性和耐受性發(fā)生的改變等，對減少或防止藥物不良反應，合理指導老年人的臨床用藥尤為重要.同時，老年人隨著增齡患病的機會增多 ，因此服藥次數會增加，很多老 年病人的服藥種類也比力繁雜 .老年人的合理用藥應當引起特別重時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日視，才華提高藥物的療效，防止和減少藥物的不良反應.老年人用藥的不良反應率明顯增

9、高，主要原因是：老年人基礎疾病較多，用藥品種較多，而且用藥時間比力長，容易呈現藥物相 互作用和藥物積蓄；老年人的藥動學特性發(fā)生改變，藥物的生物轉化減慢，血藥濃度常堅持在較高水平 ，不良反應可能增加；隨 年齡增加，體內穩(wěn)態(tài)機制變差，藥物效應相對增強；老年人各系 統，尤其是中樞神經系統對多種藥物敏感性增高；人體的免疫機 制隨年齡增加而發(fā)生改變，可能呈現反常反應.第二部份老年人用藥特點及合理用藥原則一、老年人藥動學特性的改變（一）藥物吸收隨著年齡的增長，老年人機體將發(fā)生許多生理變動 ，進而改變 藥物從胃腸道吸收和非口服途徑（肌內注射、皮下注射、皮內注 射等）的吸收.胃酸缺乏，胃液pH升高、胃排空延緩

10、、小腸吸收面 積減少、胃腸及肝血流量減少城市影響口服藥物的吸收.胃酸缺乏老年人胃腸道活動減弱，胃壁細胞功能減退，胃酸分泌減少（胃酸分泌量僅為 20歲年輕人的25%35%，胃內酸度降低，而且 胰腺胰卵白酶分泌液減少.胃液pH升高將直接影響弱酸性藥物和 弱堿性藥物的解離度、脂溶性，從而影響藥物的吸收.一些酸性藥 物如巴比妥類、地高辛因 pH升高解離部份增多，而使吸收減少，造 成起效慢，對弱堿性藥物則可能吸收增多.地高辛可在胃酸中轉化時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日為活性代謝產物去甲地西泮，在pH為3時其吸收較pH為6時快. 代謝物的血藥濃度高.四環(huán)素等也因溶解度降低減少吸收

11、，但對青 霉素G等在酸性環(huán)境中不穩(wěn)定的藥物則吸收可能增加 .胃排空速度減慢無論是酸性還是堿性藥物，年夜大都由小腸吸收，而老年人胃 腸道肌肉纖維萎縮，張力降低，胃排空速度減慢，致使年夜大都藥物 進入小腸的時間延遲，吸收速率降低，血藥濃度達峰時間延遲，峰濃 度降低，影響藥效的發(fā)揮.消化道面積減少老年人小腸粘膜概況積減少，心輸出量降低和胃腸動脈硬化而 致胃腸道血流減少，消化道黏膜吸收面積可減少30妞右.胃腸功能的變動對主動擴散方式吸收的藥物幾乎沒有影響，如阿司匹林、對乙酰氨基酚、保泰松、復方新諾明等.但由于老年人胃腸道某些主動轉運系統功能降低，具有膜轉運功能的糖卵白含量下降，對按主動轉運方式吸收的藥

12、物，如鐵劑、半乳糖、葡萄糖、鈣劑和維生 素B1、維生素B&維生素B12及維生素C等，需要載體介入吸收 的藥物老年人均吸收減少，營養(yǎng)素的吸收也減少.胃腸道內消化液減少老年人腸內液體量也相應減少，將使一些不容易溶解的藥物如 氨節(jié)西林、地高辛、甲苯磺丁月尿等吸收減慢.老年人腸蠕動減慢，張力提高，并陪伴膽汁和腸道消化酶的減少 ，使一些藥物長時間停 留在腸道內，利于年夜大都藥物吸收，也易發(fā)生不良反應.患者的便時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日秘、腹瀉和使用瀉藥等，均直接影響藥物的吸收.胃腸及肝血流減少人類從19歲到86歲，心輸出量每年遞加約1%.老年人心輸出 量的減少，使腸道和肝血

13、流量較正常成年人減少40%50%若陪伴心功能不全，則使地高辛、奎尼丁、普魯卡因胺、氫氯嚷嗪等藥物 的吸收明顯減少.可是肝血流量減少也會使一些主要經肝消除的藥 物如普蔡洛爾、利多卡因等首過效應降低，消除速率減慢，相應血藥濃度升高，甚至發(fā)生不良反應，其實不是藥物吸收增加招致，須適 當調整給藥量.老年人局部血液循環(huán)差，肌肉或者皮下注射給藥時,可因老年 人局部循環(huán)差及肌肉萎縮、血流減少 ，使藥物吸收速率下降，因此 急癥患者宜采納靜脈給藥.老年人對某個具體藥物的吸收利用 ，應 綜合上述因素判斷，再進行劑量的調整.（二）藥物分布藥物分布既影響藥物的貯存蓄積、消除速率，又影響藥物的療效和毒性.老年機體組成成

14、份、血漿卵白結合率、組織器官的血液 循環(huán)、體液的pH以及組織器官與藥物的親和力等都有分歧水平的 變動，從而影響藥物的體內分布.老年人藥物分布的變動特點是水 溶性藥物表觀分布容積減小，血藥濃度升高；而脂溶性藥物表觀分 布容積增年夜，藥物作用時間延長；血漿卵白結合率高的藥物，游離藥物濃度升高，藥效增強，甚至呈現毒性反應.老年人藥物分布的 變動主要涉及下列因素：時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日機體的組成成份是影響藥物分布的重要因素之一.人體的脂肪和體重的比例逐漸增年夜，有效組織體積隨年齡增長而減少.老年 人脂肪組織增加，體內脂肪比例增加25%40% （男性稍低于女 性），而總

15、體液及非脂肪組織減少，在2075歲期間，總體液與體重 的比例減少15%20% （主要是細胞內液的減少），使藥物分布容 積減少.加上心肌收縮無力，心血管灌注量減少，故影響藥物的分布 由于脂肪組織的增加，脂溶性藥物如氯氮卓、地西泮等更容易分布 到周圍脂肪組織中，使分布容積增年夜；親水性藥物如乙醇、嗎 啡、奎寧、對乙酰氨基酚、安替比林、哌替咤等在老年人組織中 的分布容積減小，血藥濃度增加.有報道50歲以上老年人乙醇、嗎 啡、哌替咤等的分布容積減少，血藥峰濃度值較50歲以下者約高 70%.血漿卵白結合率減低年齡自己其實不影響藥物與血漿卵白結合的能力，但許多陳說認為老年人血漿白卵白濃度下降15%20%尤

16、其在營養(yǎng)狀態(tài)差、病情嚴重或極度虛弱的老年人下降更為明顯.由于白卵白是血漿結合卵白的主要成份，老年人血漿白卵白減少，直接影響藥物與卵白的 結合，應用卵白結合率高的藥物如普蔡洛爾、苯妥英鈉、甲苯磺丁 月尿、地西泮、華法林、氯丙嗪、洋地黃毒甘和水楊酸鹽、嗎啡、 哌替咤等，可因結合量減少使血中游離藥物濃度增高，表觀分布容 積增年夜，招致藥物作用增強，甚至呈現毒性反應.如老年人應用成時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日人劑量的華法林，因血中具有活性的游離藥物比結合型藥物多，慣例用量就有造成出血的危險.注射等劑量的哌替咤在老年人血漿中 的游離藥物濃度近年輕人高約 1倍，總濃度也較高.嗎

17、啡在老年人 血漿卵白結合率降低，使該藥對老年人鎮(zhèn)痛效果更好.藥物相互作 用也影響藥物卵白結合率，當老年人同時應用兩種或多種藥物時 , 可通過競爭卵白結合部位引起藥物卵白結合率和分布容積的改變.對高卵白結合率藥物通過競爭置換作用，容易引起毒副反應.如老年人合并使用呻噪美辛和甲苯磺丁月尿時可引起嚴重低血糖反應，合并應用保泰松與華法林引起嚴重出血.游離藥物濃度增加，也常使消除加速，藥物半衰期縮短.年齡與藥物的分布容積老年人體液總容量減少，因此給藥量要相應減少，特別是地高 辛、胺碘酮、溶栓藥物等.年齡對分布容積的影響目前尚無一定的 規(guī)律.分布的增加、減少或不變主要取決于藥物自己，如安替比林、地西泮、氯

18、氮卓、地高辛的分布容積與年齡呈正相關，而乙醇則呈負相關，奎尼丁、硝西泮、華法林、保泰松、普蔡洛爾、丙硫 氧喀咤等的分布容積不隨年齡而改變.（三）藥物生物轉化肝臟是藥物代謝的主要場所，肝臟生物轉化功能隨年齡增長而 相應降低.老年人由于肝臟重量減少，有功能的肝細胞數減少，肝血 流量下降及肝微粒體酶合成減少、活性降高等因素，使藥物代謝減慢，半衰期明顯延長，代謝能力明顯降低，容易受藥物損害.如地西時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日泮20歲時的半衰期為20小時,80歲以上約為90小時,其毒性反 應也從1.9%升至7.1%39%.隨著老化而減少的心輸出量也使肝臟的血流量減少40%50

19、%,直接影響將藥物運往肝臟.對肝清除率高、首過效應明顯的藥物影 響尤年夜，可提高生物利用度.對必需經肝臟活化才有效的藥物也 有較年夜的影響.例如，老年人口服單劑量的普蔡洛爾后，血藥濃度 顯著高于年輕人，長期用藥時,70歲老年人的穩(wěn)態(tài)血藥濃度可為40歲者的4倍.肝藥酶活性隨年齡增長而降低，經肝藥酶滅活的藥物 半衰期往往延長，血藥濃度升高.如苯巴比妥、對乙酰氨基酚、保 泰松、呻噪美辛、氨茶堿、三環(huán)類抗憂郁藥等，血藥濃度約增高1倍，作用時間延長.由于老年人藥物半衰期延長，藥物消除速率降低 屢次或反復給藥時,血漿穩(wěn)態(tài)藥物濃度升高，故老年人的用藥劑量 為青年人的1/22/3.老年人藥酶活性減弱也存在個體

20、不同，藥酶活性還受營養(yǎng)與維 生素是否缺乏等多種因素影響.值得注意的是有些肝藥酶在老年人 體內活性其實不降低，如乙醇的脫氫酶、異煙月井、月井屈嗪、普魯卡 因安的乙?；讣岸款惖钠咸烟侨┧徂D移酶等，這些藥物在體內的代謝其實不減慢.肝細胞合成白卵白的能力降低，血漿白卵白與藥物結合能力也 降低，游離型藥物濃度增高，藥物效應增強.如普秦洛爾造成的肝性 腦病，就是因為血液中游離普蔡洛爾增多，造故意輸出量減少，供應腦組織的血流量減少，引起年夜腦供血缺乏呈現頭暈、昏迷等癥狀時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日因此，老年人服用普蔡洛爾要注意減量，或延長間隔時間.利多卡因 的首關效應也很強

21、，老年人使用時應減量.很多因素可以影響肝臟藥物代謝，老年人肝臟代謝藥物能力的 降低不能由一般的肝功能測定來預知，肝功能正常其實不代表肝臟藥物代謝能力正常.迄今尚無令人滿意的測定肝代謝功能的定量指 標，因此，老年人用藥劑量個體化十分重要 .（四）藥物排泄藥物在肝臟代謝后，年夜大都藥物及其代謝物經由腎臟排泄，腎臟是藥物排泄的主要器官.老年人心輸出量明顯減少，將影響身 體其他器官的血液供應，尤其對腎血流影響較年夜.隨年齡增長，腎 臟重量減輕、腎臟血管硬化、腎血流量減少、腎小球濾過率降 低、腎小管的主動分泌功能降低，一般老年人的腎功能比青年人降 低50溢右.而且老年人的某些慢性疾病也可減少腎臟的灌注，

22、這些因素均可影響藥物排泄，使藥物在體內積蓄，容易發(fā)生不良反應 或中毒.肌酊清除率也隨著年齡增長而降低，但血清肌酊濃度仍可 能正常，這是因為老年人肌肉有分歧水平的萎縮 ，使肌酊發(fā)生減少. 因此，建議評價腎小球濾過是否正常應測定內源性肌酊清除率，以此作為腎功能減退時的給藥方案調整的依據.腎小球隨年齡增長而逐漸纖維化，腎小管分泌也減少，老年人 藥物排泄速率明顯減慢，藥物排泄能力下降.即使無腎臟疾病，主要 經腎臟排泄的藥物，排泄量也隨年齡增長而減少，半衰期延長，這也 是老年患者易發(fā)生藥物蓄積中毒的主要原因之一.老年人應用慣例時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日治療量的地高辛、普蔡洛

23、爾、苯巴比妥、頭抱菌素類、四環(huán)素類、阿司匹林、磺胺類、降血糖藥、鋰鹽、甲氨蝶吟等藥物，半衰期均有相應延長，應相對減少劑量或延長間隔時間.解熱鎮(zhèn)痛藥中 的非那西丁、中藥朱砂（含汞）以及關木通中的馬兜鈴酸對腎臟 損害明顯，老年人應防止使用.二、老年人藥效學特性的改變對老年人藥效學改變的研究遠不及藥動學深入.老年人機體各器官結構功能老化，代謝功能的改變，適應力減退，體內調節(jié)功能下 降，對藥物的反應性也會發(fā)生改變，可使藥物達到作用部位或受體的血藥濃度改變，引起細胞與受體數量和反應性改變，可能是藥效學改變的因素.老年人對藥物適應力、耐受性較青年人差，而且在多藥合用或給藥速度較快時更加明顯 .（一）神經系

24、統的藥效學特性改變人類神經組織發(fā)育較晚，衰萎較早.隨著年齡增加呈現腦容積 減少，腦血流量少，兒茶酚胺合成減少，酶活性減弱，靶組織中受體 數目和結合力改變，甚至腦萎縮現象.如老年人對苯二氮卓類藥物 敏感性增高的原因是體內與苯二氮卓受體結合的配體減少，招致機體對外源性配體的敏感性增高.老年人神經遞質數量和功能下降 ， 對中樞興奮藥的敏感性降低，對中樞抑制藥反應性增強，小劑量即 可引起治療作用，慣例治療劑量可引起較強的藥理反應，呈現耐受性降低現象，容易呈現中毒反應.例如部份老年人對立驚厥藥、安 寧類、三環(huán)類抗抑郁藥等較年輕人敏感，這類藥物可能嚴重干擾老時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月

25、二十九日年人的中樞神經系統功能 ，從而引起精神紊亂、煩躁、抑郁、激 動、幻覺、失眠等臨床癥狀.地西泮使老年人發(fā)生“宿醉”等不良 反應發(fā)生率是年輕人的 2倍，且地西泮引起的尿失禁、活動減少僅 見于老年人，故使用時應加強用藥指導.老年人中樞膽堿能神經功 能障礙，學習及記憶能力均減退，常不能按醫(yī)囑用藥.老年人神經調 節(jié)功能相對較弱，特別是在應激反應時,老年人的血壓、心率以及 腎上腺素分泌水平恢復到正常的時間要相對較長.另外，老年人對藥物的神經毒性較為敏感 ，例如耳毒性、神經肌肉接頭阻滯等，在使用氨基糖甘類抗生素時應特別注意.另外，老年人對疼痛的耐受性較高，但鎮(zhèn)痛藥可招致老年人的內環(huán)境穩(wěn)定機制更不穩(wěn)定

26、（二）心血管系統的藥效學特性改變老年人心血管功能減退，心肌收縮力減弱，心輸出量明顯減少， 心臟對各種安慰的反應性也明顯下降.老年人壓力感受器的反射調 節(jié)功能降低，心臟和自主神經系統反應障礙，對B受體敏感性降低 對口受體敏感性升高，在使用利尿藥等降壓藥時在正常血藥濃度 即可引起直立性低血壓.老年人心臟對兒茶酚胺的最年夜效應降低 對B受體阻滯藥作用增強.對心臟有負性肌力作用的藥物如B受體阻滯藥、鈣通道阻滯藥及有水鈉潴留作用的藥物如皮質激素、 保泰松等均可誘發(fā)或加重心衰，老年心衰患者要慎用.由于老年人 有效循環(huán)血量減少，對利尿藥和影響血容量的藥物也比力敏感.另外,老年人凝血能力減弱，大都老年人會對立

27、凝血藥比力敏感 ，劑量 過年夜會呈現明顯的出血現象 .時間：二o二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日（三）內分泌系統的藥效學特性改變老年人激素分泌水平下降，特別是老年婦女絕經期后，雌激素 水平顯著下降招致部份生理功能的改變，增加了患動脈粥樣硬化、 骨質疏松等疾病的幾率，適當彌補可有緩解作用，但年夜量長期使 用會引起激素平衡紊亂，如雌激素引起女性子宮內膜和乳腺的癌變 老年人對外源性激素和激素類藥物的反應不同較年夜，一般對糖皮質激素反應較為癡鈍，而對胰島素和甲狀腺素的反應則較敏感，例如糖皮質激素對老年人血糖的影響比青年人弱，而對胰島素招致的低血糖反應要比青年人明顯，易發(fā)生低血糖昏迷.另外

28、，老年人對激 素作用的調節(jié)能力也下降，如長期應用利血平，由于交感神經遞質 耗竭，可呈現腎上腺素受體的向上調節(jié)，但老年人這種調節(jié)能力降低.（四）免疫系統的藥效學特性改變隨著年齡增長，某些免疫效應細胞減少,T細胞應答缺陷，體液 免疫也下降.因此，老年人易患各種嚴重感染性疾病 .另外，隨年齡 增加自身免疫抗體呈現的頻率也增高 ，免疫性疾患、腫瘤等較罕見老年人細胞免疫和體液免疫功能均明顯下降，病情嚴重時常陪伴機體防御功能的嚴重損害或完全消失，招致抗生素治療失敗，故抗生素劑量宜略增加并適當延長療程（排除肝腎功能缺乏等因 素）.另外，老年人藥物反常反應發(fā)生率并未因免疫功能下降而降 低，老年人骨髓抑制、過敏

29、性肝炎、間質性腎炎和紅斑性狼瘡等反 應的發(fā)生率與年輕人無明顯不同 .時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日三、老年人應慎用的治療藥物對老年人易發(fā)生嚴重不良反應藥物見表1.表1對老年人易發(fā)生嚴重不良反應藥物藥物不良反應藥物不良反應*巴比妥類神志模糊*氯曝酮利尿過長E氯內嗪直立性低血壓，高溫依他尼酸耳聾苯海索視聽幻覺異煙腫肝毒性損害*倍他尼定嚴重直立性低血壓*吠喃妥因周圍神經病變*異唾月瓜E性低血壓四環(huán)素腎功能損害時血尿素增圖*月瓜乙咤E性低血壓口引喋美辛再生障礙性貧血甲基多巴倦怠，抑郁甲芬那酸腹瀉*甘珀酸鈉液體潴留與心力衰竭*保泰松再生障礙性貧血強心昔行為異常，腹痛，疲乏雌激素

30、液體潴留，心力衰竭*氯磺丙月尿血糖過低*噴他佐辛神志*II糊，療效不定*老年人盡可能不用的藥物（一）治療心血管系統疾病的藥物老年人血壓隨年齡增長而逐漸上升，壓力感受器反應功能障礙 血壓調節(jié)功能下降，對降壓藥的耐受性較差，易呈現直立性低血壓. 老年高血壓以外周血管阻力高、血漿腎素濃度低和心排出量低為特征，可是目前沒有單一的藥物能改善老年人的這些生理狀態(tài).利尿藥和B受體阻滯藥劑能有效減少老年人高血壓并發(fā)癥，可是許多患者因為藥物不良反應（如氫氯曝嗪長期應用可引起葡萄糖耐量降低、血脂異常及高尿酸血癥等）或自身病理狀態(tài)（如哮喘不 能服用B受體拮抗劑），無法接受這些治療.因此老年患者選擇抗時間：二o二一年

31、七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日高血壓藥物應根據藥物療效和自身特點而定.高脂血癥老年患者應盡可能食用低脂肪和低膽固醇食物，對低密度脂卵白膽固醇和總膽固醇濃度分別高于3.37mmol/L和 5.18mmol/L的患者，大都專家認為用調血脂藥物進行治療是有益 的.考來烯胺、考來替泊、煙酸、氯貝胺和吉非貝齊等具有較嚴重 不良反應，老年患者應慎用這些藥物，而HMG-CoAS原酶抑制劑普 伐他汀和辛伐他汀，則較適于老年患者.硝酸酯類適用于所有年齡組的穩(wěn)定型心絞痛，老年人舌下給硝酸甘油應取坐位或半臥位，以防止腦血流灌注缺乏而昏倒.(3 受體 阻滯劑和鈣拮抗劑也可用于老年穩(wěn)定型心絞痛.普蔡洛爾吸收后

32、經門靜脈進入肝臟，首關效應強，60%70喊迅速分解.但老年人肝臟 分解普蔡洛爾能力降低，首關效應減弱，使其血漿游離濃度升高，易 呈現不良反應.因此，老年人應用普蔡洛爾應減少劑量或延長給藥 間隔時間.維拉帕米和地爾硫卓應慎用于有心臟傳導系統疾病的心 絞痛患者，特別是與(3受體阻滯劑合用，應監(jiān)測老年患者心臟傳導 系統.老年人消除維拉帕米的半衰期較年輕人長，長期服用該藥應減少劑量.對老年慢性穩(wěn)定與不穩(wěn)定型心絞痛患者，阿司匹林有效降低心肌梗死和心臟猝死的發(fā)生率.阿司匹林、肝素、硝酸酯類和B受體阻滯劑等藥物治療老年心肌梗死的效果與治療其他成年人 心肌梗死的效果相似.時間：二O二一年七月二十九日時間：二O

33、二一年七月二十九日老年人心力衰竭的治療與成年人相同，但需注意一些問題.地高辛是老年人發(fā)生藥物不良反應中最罕見的藥物之一.原因是地高辛平安范圍小，其治療量與中毒量接近,2/3經腎排泄，1/3經肝排 出，而老年人肝、腎功能減退，消除減慢，使其半衰期延長，故所需 的維持量近年輕人小.地高辛能改善陪伴房顫的老年心衰患者的癥 狀，由于老年人腎功能減退，應減小其維持劑量，一般給予成人慣例 劑量的1/2或者1/4,有條件的應進行血藥濃度監(jiān)測.利尿藥是治療老年患者水腫和肺充血的主要手段，其中味塞米最年夜作用隨年齡增加而降低，由于老年人的自穩(wěn)機制衰退，應調整利尿藥劑量，防 止血容量減少和電解質紊亂.血管緊張素轉

34、換酶抑制劑能改善心衰 癥狀和降低死亡率，由于年夜大都血管緊張素轉換酶抑制劑經腎排 泄，老年患者維持劑量應減小.B受體阻滯劑和鈣拮抗劑有可能誘發(fā)或加重充血性心力衰竭，這兩類藥的使用要慎重.老年人常發(fā)生心臟自律性異?；蛴蓚鲗ё铚鸬男穆墒С＃币姷木拘灾笜擞蓄^暈、心悸和暈厥等.老年人室性心律失常和室上性異位節(jié)律較罕見，室上性異位節(jié)律包括心房纖維性顫抖、心 房撲動、房室結折返性心動過速.室上性心動過速可用地高辛、維拉帕米、地爾硫卓、（3受體阻滯劑或腺昔來控制.房顫的病因與年輕患者相似，其中甲狀腺功能亢進所致在老年患者中罕見，而這個病因經常被忽略.索他洛爾和胺碘酮可用于處置危及生命的心律 失常，這

35、兩種藥在預防患者死亡和恢復正常心律方面效果比力好.時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日利多卡因也是治療老年人室性心律失常的經常使用藥物，但老年人利多卡因首關效應減弱，清除率也降低，致其血藥濃度升高，加之老 年人竇房結和房室傳導功能減退，易受藥物抑制，所以應用利多卡 因時劑量應減少 50%,需要時監(jiān)測血藥濃度.奎尼丁在老年人的總 體清除率近年輕人減少3050%,半衰期延長30%,血漿峰值濃度增加一倍.因此奎尼丁的維持量應減少，否則易呈現藥物蓄積中毒.普 羅卡因胺經腎排泄，老年人腎排泄能力差，故老年人用藥劑量要適 當減少.年夜約80%勺腦卒中發(fā)生于 55歲以上患者，經常使用的防

36、治 藥物阿司匹林通過抗血小板聚集而預防腦卒中，在老年人即使服用低劑量也可引起出血，應從最低劑量開始，對高齡患者更應慎重.曝 氯匹定用于阿司匹林無效或不能耐受的患者，是抗血小板聚集藥替代品，主要不良反應有可逆性白細胞減少癥（1衿、腹瀉和皮疹.口服抗凝劑經常使用于預防全身性血栓栓塞（包括腦卒中），華法林有引起顱內出血的危險.血栓栓塞性疾病在老年患者很罕見，深靜脈血栓通常無癥狀，但可引起肺動脈栓塞而致死，因此預防深靜脈血栓對所有高危老年 人患者非常重要.低劑量肝素皮下注射在大都患者可預防深靜脈血 栓和肺動脈栓塞，也可口服抗凝劑防止血栓形成，但由于老年人血漿卵白含量減少，體內合成凝血因子速率僅為年輕人

37、的33%50%,故對肝素和口服抗凝藥非常敏感，正常成人劑量即可引起耐久的血 時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日凝障礙，發(fā)生自發(fā)性出血的危險.70歲以上老年患者需要華法林的 劑量僅為4060歲患者的30%.老年患者使用抗凝藥除適當減少劑 量外，還需加強監(jiān)護，防止老年患者可能發(fā)生的出血現象 .（二）治療阻塞性氣道疾病的藥物老年人遲發(fā)性哮喘與過敏反應關系很小，常因治療其他疾病服用的阿司匹林或其他非爸體抗炎藥，以及用于治療心臟病或青光眼服用的（3受體阻滯劑誘發(fā)或加重支氣管哮喘 .老年哮喘患者的治 療可采納支氣管舒張劑和腎上腺皮質激素，但老年哮喘患者通常并發(fā)心臟病，使其治療更加復雜

38、.（3受體激動藥易增長心肌耗氧量、 加重心動過速，因此應采納吸入給藥方式，防止全身給藥發(fā)生較重 的心臟不良反應.擬交感神經藥和茶堿等支氣管舒張劑能增加心肌耗氧量以及 加重房性和室性心動過速，特別是擬交感神經藥應采納吸入給藥方 式，防止使用口服和其他腸道外途徑給藥發(fā)生較嚴重的心臟不良反 應（心律失常和心絞痛）.老年人服用氨茶堿后容易呈現中毒，暗示為煩躁、嘔吐、記憶力減退、定向力差、心律紊亂、血壓急劇 下降等甚至死亡.靜脈注射速渡過快或濃度太高可引起心悸、驚厥 等嚴重不良反應.氨茶堿主要通過肝藥酶CYP1A2代謝，當與CYP1A2酶抑制劑（如環(huán)丙沙星等唾諾酮類抗菌藥物）聯合用藥時 應適當減少茶堿給

39、藥劑量或調整給藥間隔，并檢測茶堿血藥濃度，以防止茶堿血藥濃渡過高引起的毒副作用.時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日老年人慢性病阻塞性肺病與哮喘經常并存，特別是吸煙者，故戒煙非常需要.藥物治療通常采納吸入性支氣管舒張劑異丙托澳鏤 與（3 2受體激動劑聯合用藥，兩者合用既有異丙托澳鏤的快速擴張 年夜中氣道作用又有 （3 2受體激動劑長效擴張周邊小氣道作用，可使療效增加，不良反應降低.（三）治療內分泌和代謝性疾病的藥物2型糖尿?。ǚ且葝u素依賴型糖尿病,NIDDM）是中、老年人主要疾病之一，發(fā)病率隨年齡增長而增加，在英美國家50%2型糖尿 病患者年齡在 65歲以上.應該注意的是其

40、實不是所有患糖尿病的 老年患者都需要藥物治療.對無癥狀無酮癥的患者，應進行飲食控 制和適量運動，堅持理想的體重.口服降血糖藥通常在糖尿病患者 飲食控制無效時使用，較胰島素使用方便，是治療2型糖尿病的重 要手段.老年人對糖代謝調節(jié)功能減退，口服降糖藥易引起低血糖和低血糖性昏迷，所有口服降血糖藥用于老年患者都應從小劑量開 始，然后逐漸遞增，防止發(fā)生低血糖反應.胰島素治療也?？梢鸬?血糖反應，應加以注意.由于低血糖癥狀難以發(fā)覺，有可能造成老年 患者昏迷或顛仆等嚴重后果.甲狀腺功能亢進和甲狀腺功能減退的發(fā)病率常隨年齡增長而 增加.老年甲狀腺功能亢進患者50犯上可發(fā)生充血性心力衰竭，需要緊急救治.老年

41、甲狀腺功能亢進患者可選擇放射性碘治療，療效確切，但可能有加重老年人甲亢癥狀的危險，放射治療后可用抗時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日甲狀腺藥丙硫氧喀咤、卡比馬嘎或甲航咪噪迅速降低甲狀腺功能，也可選用B受體阻滯劑普蔡洛爾進行治療，能減輕甲狀腺功能亢 進的多種癥狀，如心動過速、焦慮，但在用藥時應注意加強對老年 患者的觀察.自身免疫性甲狀腺炎是最罕見的甲狀腺功能減退病因 含碘藥物胺碘酮以及長期鋰鹽治療也可誘發(fā)甲狀腺功能減退.老年患者應使用較低劑量的甲狀腺素替代治療，以防止心肌缺血和心律失常加重.60歲以上老年人患有骨質疏松癥的比例很高，對明確診斷為骨質疏松的治療，主要是防止骨質

42、進一步喪失和減輕疼痛的癥狀.雌激素可能通過降低甲狀旁腺激素活性而減少絕經后骨吸收，但雌激素治療可增加膽囊疾病和子宮內膜癌的發(fā)生.為減少發(fā)生子宮內膜癌，雌激素可與孕激素合用，并按期作乳腺和子宮健康檢查.依降 鈣素、二磷酸鹽類能抑制破骨活性，減少骨小梁喪失，增加骨礦物質聚積，能較為有效地防治骨質疏松和骨折.氟化物有很強的骨同 化作用，但常引起胃炎、腱炎，甚至關節(jié)炎，不宜應用于老年人.對 患有骨質疏松的老年人，治療方案中還應包括適量的負重運動（如 走路）、彌補維生素 D和鈣劑.（四）治療風濕性疼痛的藥物風濕性疾病是老年人罕見病和高致殘性疾病 ，可用非留體抗炎 藥、皮質激素等治療風濕性疾病所致關節(jié)痛

43、，但老年患者使用這兩 類藥物的指征應謹慎掌握.阿司匹林的血藥峰濃度、達峰時間、曲時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日線下面積均隨年齡而增年夜，非留體抗炎藥誘發(fā)的胃損害也與年齡 相關.老年人使用對乙酰氨基酚時,半衰期可延長.呻噪美辛的半衰 期在老年人也有所延長.其他解熱鎮(zhèn)痛藥如布洛芬、曝洛芬酸，老年人與年輕人無分歧.而蔡普生因老年人的血漿卵白結合力低，同劑量的血藥濃度近年輕人高1倍，易發(fā)生毒性反應.因老年人常患有骨質疏松，再用皮質激素類藥物，易引起骨折和股骨頭壞死，尤其 是股骨頸骨折，故應盡量少用或不用，更不能長期年夜劑量服用.如 必需應用，須加服鈣劑及維生素D.除藥物治療外

44、，體育療法也是提高風濕性關節(jié)炎患者關節(jié)功能和生活質量的重要手段（五）治療消化系統疾病的藥物老年消化性潰瘍患者最好選擇雷尼替丁，優(yōu)點是每日一次給藥藥物相互作用少，還能有效預防十二指腸潰瘍復發(fā)性出血.現發(fā)現幽門螺桿菌感染與胃和十二指腸潰瘍復發(fā)有關，治療老年患者消化性潰瘍病兼有幽門螺桿菌感染，應合并使用抗菌藥物，如枸椽酸韌鉀或次水楊酸韌和阿莫西林、甲硝噪合用 .硫糖鋁不應與 H2受體 阻滯劑合用.便秘是老年患者罕見癥狀，年老體弱患者糞便干結和排便次數 少，通常需要慣例使用緩瀉劑.不適用液體瀉藥的患者，可使用植物 纖維類膨脹瀉藥，需要時可用滲透性瀉藥山梨醇或乳糖.對一些頑固性腸蠕動減少的老年患者，口服

45、成年1/2量的番瀉葉制劑或比沙 可咤,直到改善癥狀.老年患者在緩瀉藥開始使用時劑量應較低，起時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日效后應檢驗考試減少或停止使用緩瀉藥 .年夜便失禁是嚴重殘疾，功能性年夜便失禁為虛弱或腹瀉者不 能及時上茅茅廁致，這些患者腸道和括約肌無異常，只需針對虛弱 和腹瀉治療.糞便嵌塞結腸或直腸引起失禁，通常漏出稀軟年夜便 可通過消除嵌塞的合理辦法治療年夜便失禁.括約肌或腸功能紊亂引起的年夜便失禁，可用止瀉藥如地芬諾酯、洛哌丁胺等以最小劑 量控制排便次數.（六）治療尿失禁的藥物尿失禁在老年人較為罕見，分為醫(yī)源性急性尿失禁和慢性尿失 禁.醫(yī)源性急性尿失禁通常是

46、功能性的，醫(yī)源性因素去除即可恢復；慢性尿失禁常需要藥物治療.由于膀胱逼尿主要受副交感神經 支配，因此抗膽堿藥依美澳鏤、雙環(huán)維林和澳丙胺太林等可降低逼 尿肌收縮、增加膀胱容量而治療尿失禁.奧昔布寧是這些藥物中最 經常使用的，但在老年患者常因藥物不良反應如精神紊亂、口干、 惡心、便秘、瞳孔散年夜、心動過速而限制作用.丙米嗪具有抗膽堿作用，還能阻斷神經末梢對去甲腎上腺素的再攝取，又有擬交感神經作用，也有直接抑制膀胱張力的作用.（七）治療疼痛藥物與麻醉藥物慢性疼痛是老年人多種疾病的最罕見癥狀之一 .老年人應用非 苗體抗炎藥及嗎啡類鎮(zhèn)痛藥應從小劑量開始 ，根據疼痛水平或耐受 性適當增加劑量.老年人對嗎啡

47、的鎮(zhèn)痛作用敏感 ，同一劑量的效應時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日為年輕人的34倍，作用時間延長.神經系統疾病引起的嚴重疼痛， 抗驚厥藥苯妥英鈉和卡馬西平以及抗抑郁藥地昔帕明是非常有用 的輔助藥，他們既能控制疼痛癥狀又有解除抑郁癥的作用.老年患者硫噴妥鈉誘導麻醉所需劑量可降低50%,這是由于硫噴妥鈉從中 TOC o 1-5 h z 樞神經系統清除減慢.隨年齡增長，吸入性麻醉劑肺泡最低有效濃 度（MAC降低，氟烷和易氟烷肺泡氣蘇醒濃度也隨年齡增長而降 低.老年人琥珀膽堿和維庫澳鏤的神經肌肉阻斷作用起效較慢，由于清除也減慢，老年人維庫澳鏤的肌松繼續(xù)時間延長.（八）抗微生物藥老

48、年人免疫功能減退，防御功能差.體外實驗敏感的抗生素可能療效差或無效，因此不能僅按體外藥物敏感性實驗結果選藥.長期應用廣譜抗生素后，近年輕人更易呈現二重感染.老年人體內水 分含量少，肝、腎功能減退，與年輕人相同劑量的藥物易呈現高血 藥濃度和毒性反應.敏感的病原菌種類可能分歧.故老年人應用抗生素且療效較長時,應隨時監(jiān)測肝腎功能并注意防止二重感染.老年人應根據抗微生物藥的特點選用分歧抗微生物藥，如青霉素類、甲硝噪、林可霉素、克林霉素、兩性霉素B等用量不宜過年夜；氨基糖甘類、竣節(jié)西林、頭抱菌素類、乙胺丁醇、多黏菌 素類則應減量或延長給藥間隔時間，而四環(huán)素類、萬古霉素類等則盡可能不選用.明確用藥目的，切忌濫用抗生素.嚴格依照醫(yī)囑或給藥方案進行,