癌癥疼痛治療綜述

1、癌癥疼痛的治療一、癌癥疼痛的藥物治療在現(xiàn)有疼痛治療手段中，藥物治療是基礎(chǔ)。嚴(yán)格規(guī)范按照WHOg的癌癥疼痛病人三階梯止痛方案，可以使90喻癥疼痛病人的疼痛得到緩解。（一）WHO的三階梯治療原則按階梯給藥止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由弱到強(qiáng)按順序提高，除非是重度疼痛。一般首選非阿片類藥物，屬于三級(jí)階梯的第一級(jí)，用于輕至中度疼痛。如疼痛繼續(xù)加劇，則升高到第二級(jí)，在非阿片類藥物的基礎(chǔ)上加上弱阿片類藥物。若疼痛仍未控制或繼續(xù)加劇，則進(jìn)入第三級(jí)，以用于中度到重度疼痛的強(qiáng)阿片類藥物替換，也可同時(shí)加用非阿片類藥，后者既能增加阿片類藥物的止痛效果，又可減少 阿片類藥物的用量。此外輔助藥物主要用于增強(qiáng)止痛效果，治

2、療疼痛加劇 的并發(fā)癥，在治療特殊疼 痛時(shí)輔助藥物可產(chǎn)生獨(dú)立止痛作用，因此可用于任何階梯中。需要注意的是三階梯應(yīng)用不要 過(guò)于教 條，因?yàn)椴∪说那闆r復(fù)雜多變，應(yīng)根據(jù)病情靈活掌握和使用鎮(zhèn)痛藥物，更多現(xiàn)象是需要不同藥物的配伍，以求獲得更好的鎮(zhèn)痛效果。口服給藥在盡可能情況下力爭(zhēng)口服給藥。因?yàn)榭诜o藥方便、經(jīng)濟(jì)，無(wú)創(chuàng)傷性，不良反應(yīng)小又能增加病人獨(dú)立性。血藥濃度穩(wěn)定，與靜脈注射用藥相比同樣有效，免除創(chuàng)傷性給藥的不適，在家或醫(yī)院均可使用。另外口服給藥時(shí)吸收緩慢，峰值較低，不易產(chǎn)生藥物依賴性和耐受性， 從而提高病人生活質(zhì)量。 所以口服給藥是一種最簡(jiǎn)單、最科學(xué)的給藥方式。 3、按時(shí)給藥止痛治療應(yīng)根據(jù)所用藥物藥代動(dòng)

3、力學(xué)的規(guī)律按時(shí)給藥，而不是當(dāng)疼痛達(dá)到不能忍受時(shí)才給鎮(zhèn)痛藥物（即按需給藥）。因?yàn)椋?zhèn)痛藥物需要達(dá)到有效濃度時(shí)才具有鎮(zhèn)痛效能，為保持止痛的連續(xù)性，需要在藥物濃度下降時(shí)，及時(shí)給予藥物維持有效血藥濃度。按時(shí)給藥可以獲得穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果，減少血藥波動(dòng)而出現(xiàn)的反復(fù)疼痛，！遲了藥物耐受的出現(xiàn)，是鎮(zhèn)痛治療觀念上的進(jìn)步。個(gè)體化給藥個(gè)體化原則是根據(jù)不同個(gè)體對(duì)麻醉藥品敏感度的差異，既往使用止痛藥的情況，及藥物的藥理特點(diǎn) 確定給予藥物劑量。對(duì)麻醉藥品敏感度個(gè)體差異很大，所以阿片類藥物沒有標(biāo)準(zhǔn)量。應(yīng)該說(shuō)凡是能使疼痛得到緩解的劑量都是正確劑量。個(gè)體化給藥的原則可以避免用藥量的不足或過(guò)量，使鎮(zhèn)痛治療更符合病人自身的需求。5、

4、注意具體細(xì)節(jié)對(duì)使用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)，目的是使病人獲得最佳療效，而發(fā)生的不良反應(yīng)卻最小。對(duì)于出現(xiàn)的不良反應(yīng)要及時(shí)給予對(duì)癥治療。（二）常用鎮(zhèn)痛藥物及使用1、非番體類抗炎藥物（也叫非阿片類止痛藥物，NSAID9非番體類抗炎藥物在癌癥疼痛治療中的應(yīng)用非常廣泛，在使用中需要強(qiáng)調(diào)的是，應(yīng)重視非番體類抗炎藥物與阿片類藥物的聯(lián)合使用，尤其對(duì)阿片類藥物半敏感的癌痛如骨轉(zhuǎn)移、神經(jīng)源性疼痛等，在使用阿片類藥物的同時(shí)加用非番體類抗炎藥物可以增加止痛效果。非番體類抗炎藥物鎮(zhèn)痛作用是有限度的（即有天花板效應(yīng)），當(dāng)劑量增加到一定程度后，雖然進(jìn)一步增加藥量，而鎮(zhèn)痛效果不能得到相應(yīng)提高，但明顯增加藥物不良

5、反應(yīng)。（1）常用的非番體類抗炎藥物（表 1）表1用于輕至中度疼痛的非番體類抗炎藥物分類常用肩效劑量（mg/4-6h ）給藥途徑主要/、良反應(yīng)撲熱息痛500-1000口服肝、腎毒性布洛芬200-600口服胃腸道刺激、血小板減少阿司匹林250-1000口服過(guò)敏、胃刺激、血小板功能障礙消炎痛25-50口服胃腸道刺激、血小板減少恭普生250-500口服胃腸道刺激（2）非番體類抗炎藥物使用注意事項(xiàng)a ?非番體類抗炎藥物中的各種藥物雖然化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，鎮(zhèn)痛機(jī)制和藥理特點(diǎn)是基本相同的，不同藥物之間的不良反應(yīng)有一定差異，使用時(shí)在考慮鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人的身體狀況合理用藥。b, 對(duì)于病人年齡在60歲以上有潰

6、瘍病史和過(guò)度酒精飲用史、吸煙史，以及病人腎功能低下、 患有糖尿病或與其他腎毒性藥物聯(lián)用者，慎用非番體類抗炎藥物。c,如同時(shí)服用糖皮質(zhì)激素、抗凝劑可增加胃腸道損傷的風(fēng)險(xiǎn)d.為減少不良反應(yīng)，選擇反應(yīng)較輕的藥物，盡量使用腸溶片，縮短使用時(shí)間，使用所需藥物的最小有效劑量。e. 注意對(duì)病人肝腎功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括尿素氮、尿酸、肌酊、血常規(guī)，每3個(gè)月復(fù)查，保證 用藥安全。f ?如出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，停用非番體類抗炎藥物或換用同類其它藥物，給予降阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑對(duì)癥處理。出現(xiàn)腎臟不良反應(yīng)如高血壓進(jìn)展惡化，尿素氮、尿酸、肌酊數(shù)值成倍增力口，停用此藥。g.如應(yīng)用兩種非番體類抗炎藥物或糖皮質(zhì)激素治療疼痛無(wú)效，應(yīng)考慮

7、其它的止痛藥物。2、阿片類鎮(zhèn)痛藥物(1)弱阿片類止痛藥物(表2)表2用于中度疼痛的弱阿片類止痛藥物分類常用肩效劑量(mg/4-6h )給藥途徑主要/、良反應(yīng)可待因30口服便秘、嘔吐右旋丙氧酚50-100口服幻覺、精神錯(cuò)亂、便秘氧可酮5-30口服便秘、惡心曲馬多50-100口服頭暈、惡心肌注嘔吐、多汗(2)強(qiáng)阿片類止痛藥物(表3)表3用于中至重度疼痛的強(qiáng)阿片類止痛藥物分類常用肩效劑量(mg/4-6h )給藥途徑主要/、良反應(yīng)嗎啡*5-30口服便秘、嘔吐10肌注低血壓、軍厥、縮日里美沙酮5-20口服便秘、惡心、嘔吐10肌注呼吸抑制、蓄積引起鎮(zhèn)靜哌替噬300口服血壓卜降、呼吸抑制100肌注類阿托品中

8、毒癥狀二氫嗎啡酮8口服與嗎啡同1.5肌注作用時(shí)間短*其中還有控釋、緩釋劑的藥物如美施康定、美菲康等。3、輔助藥物輔助藥物主要用于增加阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果，治療各種難治性的疼痛綜合征，對(duì)于某些特殊的疼痛具有獨(dú)立的鎮(zhèn)痛效果。此類藥物可以用于疼痛三階梯治療的任何一個(gè)階段。如果診斷正確，阿片類藥物用量已經(jīng)最佳化，而患者仍具有重度疼痛，則需要考慮采取針對(duì)癌痛病因的治療。對(duì)于炎性疼痛可以應(yīng)用抗生素、非番體類抗炎藥物或糖皮質(zhì)激素。無(wú)月中瘤危象的骨痛可用非番體類抗炎藥物和阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用。神經(jīng)壓迫可以應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。神經(jīng)病性疼痛，聯(lián)合應(yīng)用抗抑郁藥物治療或抗驚厥藥物治療。對(duì)抗月中瘤治療有效的病人建議應(yīng)用放療、

9、激素或化療來(lái)控制疼痛。(三)常用止痛藥物給藥途徑1、口服給藥口服給藥是首選的鎮(zhèn)痛藥給藥途徑，病人可以自己服用，方便、安全?？诜緩浇o藥主要用于可以口服用藥，不需要即刻止痛，及需要長(zhǎng)期用藥的慢性疼痛患者。在使用阿片類控釋、緩釋劑型時(shí)，不要嚼碎、搗碎或掰開服用，以免影響藥物內(nèi)部緩釋作用的正常發(fā)揮。2、舌下含服給藥口腔黏膜有豐富的淋巴管和血管，藥物吸收后直接進(jìn)入體循環(huán)，因此避免了藥物的首過(guò)代謝，對(duì)生物利用差的藥物具有重要意義。舌下給藥方法適合不能口服給藥的病人，不宜用于需要大劑量止痛劑的病人。3、直腸給藥 可以用于不能口服用藥的病人，效能與口服基本相同或更好，是替代口服用藥的途徑之一。給藥時(shí)先進(jìn)行直

10、腸指檢，確保藥物貼在直腸粘膜上，而不是進(jìn)入糞便。4、皮下注射給藥 可不經(jīng)過(guò)腸道，無(wú)藥物的首過(guò)效應(yīng)，攝入吸收的時(shí)間較口服用藥方式明顯縮短，止痛作用產(chǎn)生快，生物利用度高，是病人自控鎮(zhèn)痛(PCA用的給藥途徑之一。5、肌肉注射 目前多用于急性疼痛時(shí)臨時(shí)止痛治療，長(zhǎng)期使用肌肉注射治療疼痛存在血藥濃度波動(dòng)大，加快阿片類藥物的耐受性，病人注射局部疼痛，臨床不推薦用于癌癥疼痛的長(zhǎng)期治療。6、 靜脈途徑給藥是最迅速有效和精確的給藥方式，國(guó)內(nèi)外多采用中心靜脈插管或預(yù)埋硅膠注藥泵，以連續(xù)滴注或間斷推注的方式控制疼痛，其優(yōu)點(diǎn)是藥物血漿濃度穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛效果可靠，可用于其它給藥方式效果不佳或不良反應(yīng)過(guò)大的疼痛病人。7、經(jīng)皮

11、吸收給藥 是使止痛藥物透過(guò)皮膚，通過(guò)擴(kuò)散作用進(jìn)入皮下的微血管發(fā)揮止痛效應(yīng)。目前國(guó)內(nèi)外僅有芬太尼透皮貼劑供臨床使用。需要注意的是，使用芬太尼透皮貼劑并不是哪疼貼哪，而是選擇在平坦、毛細(xì)血管豐富的部位上使用,常選擇在前胸上貼用。要使貼劑牢牢附在皮膚上，以確保藥物持續(xù)釋放8、硬膜外或椎管給藥，可注入微量嗎啡達(dá)到止痛效果，采用病人自控泵或持續(xù)注藥泵技術(shù)，在硬膜外 腔內(nèi)埋管注藥，提高鎮(zhèn)痛效果，病人可以在家使用，為頑固性癌癥疼痛治療提供了一種新的方法。四）癌癥疼痛治療需要注意的問(wèn)題1、癌痛治療不宜使用哌替噬，哌替噬的鎮(zhèn)痛作用欠佳，鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/8-1/10 ,其作用時(shí)間短，僅可維持2.5-3.5h

12、 ,持續(xù)使用哌替呢治療慢性疼痛會(huì)產(chǎn)生較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。因?yàn)檫咛婺氐拇x產(chǎn)物去甲哌替呢止痛作用很弱，但不良反應(yīng)卻增加一倍。而且在體內(nèi)的半衰期長(zhǎng)，約3-18h才從體內(nèi)清除1/2。其毒性反應(yīng)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的激惹毒性，可致精神異常、震顫、神志不清、驚厥等，反復(fù)注射可在注WHS治療原則，根據(jù)病人的具體情況WHS治療原則，根據(jù)病人的具體情況2、止痛要徹底，癌性疼痛控制需要長(zhǎng)期持續(xù)的治療過(guò)程，按照開展個(gè)體化治療。使用鎮(zhèn)痛藥要逐步升級(jí)，對(duì)重度疼痛的病人要淡化第二階梯用藥，盡快進(jìn)入第三階梯治療，注意止痛效果。未曾使用過(guò)阿片類藥物的患者要從低劑量開始滴定，達(dá)到劑量調(diào)整。阿片類藥物個(gè)體差異較大，尤其長(zhǎng)期使用嗎啡的病

13、人，已有耐受，不受劑量限制，嗎啡無(wú)極量，國(guó)內(nèi) 目前嗎啡日極量有達(dá)7g的病人。3、快速滴定，所謂快速滴定是指大多數(shù)病人經(jīng)由正確滴定方式可以在3d之內(nèi)將疼痛控制在輕度以下。通過(guò)快速滴定治療可以迅速控制病人疼痛，提高生活質(zhì)量。4、常備速釋阿片類藥物解決病人的爆發(fā)痛，在定時(shí)定量給予阿片類控釋、緩釋藥物的同時(shí)，應(yīng)備用速釋阿片類藥物，用于控制可能出現(xiàn)的爆發(fā)痛。3-7d內(nèi)耐受緩解。嗎啡常見的不良反應(yīng)如惡心53-7d內(nèi)耐受緩解。嗎啡常見的不良反應(yīng)如惡心、癌癥疼痛的其它治療方法（一）放射治療 放療能緩解轉(zhuǎn)移性疼痛，直接作用于引起疼痛的原因，且能提高治療效果。（二）姑息手術(shù)療法 可用于減少月中瘤體積，從而減輕梗阻

14、和壓迫癥狀。（三）神經(jīng)阻滯術(shù) 指用局部麻醉藥，神經(jīng)破壞藥等暫時(shí)或持久地阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)，從而達(dá)到無(wú)痛的目的。癌癥疼痛病人神經(jīng)阻滯多選擇采用破壞神經(jīng)的方法。（四）神經(jīng)毀損術(shù) 是指使用現(xiàn)代手術(shù)的手段毀損神經(jīng)組織達(dá)到永久性止痛的目的。采用方法包括：冷凍、激光，高頻凝固法，手術(shù)切斷神經(jīng)傳導(dǎo)路，X-刀等。（五）電刺激療法 利用電刺激緩解疼痛，刺激部位包括：外周經(jīng)皮電刺激，椎管內(nèi)電刺激，中樞性電刺激。經(jīng)皮電刺 激通過(guò)刺激病人穴位，調(diào)動(dòng)病人體內(nèi)的鎮(zhèn)痛物質(zhì)達(dá)到止痛作用，可以減少鎮(zhèn)痛藥物的用量。（六）生物細(xì)胞用于癌癥疼痛治療提高痛閾將具有分泌神經(jīng)活性物質(zhì)的細(xì)胞植入受者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，持續(xù)分泌神經(jīng)活性物質(zhì)而緩解疼痛，

15、或提高痛閾（七）心理治療（七）心理治療針對(duì)重度癌癥疼痛病人的心理問(wèn)題，給予必要的心理治療，是進(jìn)一步提高癌癥疼痛治療效果的重要保證，應(yīng)熟知抗憂郁藥物、抗焦慮藥物的使用。針對(duì)重度癌癥疼痛病人的心理問(wèn)題，給予必要的心理治療，是進(jìn)一步提高癌癥疼痛治療效果的重要保證，應(yīng)熟知抗憂郁藥物、抗焦慮藥物的使用。（八）中醫(yī)治療（八）中醫(yī)治療階梯方案，其中一中醫(yī)藥對(duì)癌癥疼痛治療有著廣泛的前景，有很多中藥有鎮(zhèn)痛作用，曾有學(xué)者提出癌癥疼痛治療的四階梯方案，其中一個(gè)階梯是中醫(yī)藥。中醫(yī)藥是有很多優(yōu)勢(shì)，首先中藥無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，具有提高病人抵抗力的作用，并且可以調(diào)整病人的功能 紊亂，提高生活質(zhì)量。癌癥的“三階梯”止痛在臨床實(shí)

16、踐中的豐富和發(fā)展北京軍區(qū)總醫(yī)院月中瘤科劉端祺Pah 15 初I一 rnor。Game!、我國(guó)癌痛治療工作回顧“三階梯”止痛上世紀(jì)80年代初由WHCft,并逐漸得到推廣。我國(guó)的幾項(xiàng)重大舉措有（一）臨床培訓(xùn)及相關(guān)項(xiàng)目的實(shí)施第一屆WHO口衛(wèi)生部癌癥疼痛和姑息治療會(huì)議在廣州召開1990“癌癥病人三階梯止痛療法的指導(dǎo)原則”發(fā)布1990 96翻譯出版美國(guó)癌癥疼痛治療指導(dǎo)原則1997第二次全國(guó)性癌癥疼痛調(diào)查1996 97開展各種癌癥止痛培訓(xùn)班 1996 97在醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員中普及癌癥止痛治療知識(shí)（二）政策逐漸放寬實(shí)行“限量供應(yīng)”制管理（1995年之前）實(shí)行“計(jì)劃供應(yīng)”制管理（1995-1999年）

17、實(shí)行“備案供應(yīng)”制管理（2000年）、我國(guó)癌痛止痛有所進(jìn)步，但仍顯落后我國(guó)疼痛治療工作雖有所進(jìn)步，但其水平仍亟待提高。麻醉品的消耗量從另一方面反映了這個(gè)問(wèn)題?！皰呱鲜兰o(jì)九十年代以來(lái)，我國(guó)政府和有關(guān)職能部門對(duì)癌癥止痛問(wèn)題高度關(guān)注，制定了一系列政策法規(guī)。作為衡量癌癥止痛水平標(biāo)志的 盲”嗎啡年消耗量從80年代初的幾千克上升到目前的 200余千克。全國(guó)醫(yī)療界對(duì)“三階梯”止痛原則已有所了解，階段在大多數(shù)地區(qū)已基本結(jié)束。累計(jì)已有 上千萬(wàn)名患者從中獲益。二十年來(lái)，由于 WHOJ大力提倡，各國(guó)政府的支持和廣大月中瘤臨床工作者的努力，全世界范圍的癌癥止痛事業(yè)取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，癌癥患者的止痛治療在部分國(guó)家和地區(qū)有了

18、根本性的改觀，百萬(wàn)人口醫(yī)療用麻醉品消耗量從一個(gè)側(cè)面反映了這一進(jìn)步，但我國(guó)仍處于一種落后狀態(tài)，詳見表 1：三、正確判斷癌痛是正確治療癌痛的基礎(chǔ)正確的對(duì)疼痛分級(jí)是正確治療的基礎(chǔ)。需要注意的是，分級(jí)過(guò)程中應(yīng)注 意疼痛對(duì)睡眠的影響。目前常用以下兩種方法判斷疼痛的程度根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法（VRS0級(jí)：無(wú)疼痛；I級(jí)（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾II級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾山級(jí)（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。最核心的就是觀察疼痛對(duì)患者睡眠的影響數(shù)字分級(jí)法（NRS可讓患者在下圖中點(diǎn)出適合自己疼痛狀態(tài)的合

19、適位置，以此做為選擇藥物品種、劑量、給藥途徑、判斷療效的重要依據(jù)此法簡(jiǎn)單明了，很有實(shí)用性。進(jìn)入21進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，在多次國(guó)際生命科學(xué)大會(huì)上,已經(jīng)形成共識(shí)，認(rèn)為在血壓、呼吸、脈搏、體溫之外，人類還應(yīng)處于“無(wú)痛狀態(tài)，將疼痛看作人的第五生命體征。即無(wú)痛應(yīng)當(dāng)是人生而俱有的基本權(quán)利。疼痛評(píng)價(jià)、治療在臨床具有優(yōu)先地位，難以想 象一個(gè)劇烈疼痛的人，怎么會(huì)安穩(wěn)地接受放化療、心理治療，怎么能享受正常的生活就月中瘤患者而言：患者說(shuō)痛就是痛，患者說(shuō)有多痛就有多痛。醫(yī)護(hù)人員必須對(duì)月中瘤患者關(guān)于疼痛的主訴給予充分的重視和足夠的信任。四、三階梯止痛方案及其演進(jìn)趨勢(shì):圖2基本上概括了大家熟知的三階梯止痛治療的基本內(nèi)容和原

20、則:三階梯”是一種人為的劃分，主要目的是指導(dǎo)用藥。但在實(shí)踐中，臨床上將一些強(qiáng)阿片類藥物用于中度癌痛患者，同樣取得了很好的止痛效果。有學(xué)者提出，小劑量的強(qiáng)阿片類藥物比大劑量的二階梯藥物更安全、有效。近年出現(xiàn)了一些新的止痛藥的品種可兼用于二、階梯（如奧施康定、芬太尼透皮貼劑等）有人提出建議，將現(xiàn)在劃分的第二、三階梯統(tǒng)一規(guī)定為第二階梯，把無(wú)創(chuàng)情況下止痛達(dá)不到預(yù)期效果的疼痛劃為第三階梯。詳見圖3這一劃分還沒獲得公認(rèn)，但對(duì)指導(dǎo)用藥不無(wú)道理。癌痛程度的評(píng)估是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，疼痛是不斷變化的，不能將疼痛的評(píng)估固定化。診斷時(shí)要評(píng)估，治療過(guò)程中更要反復(fù)評(píng)估。疼痛的變化肯定與病情有關(guān)，但疼痛和病情的發(fā)展并不一定成正

21、相關(guān)因此，止痛藥物的劑量、劑型、給藥途徑也應(yīng)該調(diào)整，絕不能從患者初診到入院數(shù)周后仍然“一方到底”，毫無(wú)變化五、“度冷丁情結(jié)”被動(dòng)搖1935年度冷丁在美國(guó)研發(fā)成功，但很快即發(fā)現(xiàn)其肌肉神經(jīng)毒性和中斷用藥后易誘發(fā)驚厥、抽搐，所以在美國(guó)始終沒有成為主流止痛藥。進(jìn)一步的研究還發(fā)現(xiàn)，具作用時(shí)間短，口服生物利用度低，代謝物去甲哌替噬從腎臟排泄，毒性代謝產(chǎn)物有蓄積作用，同時(shí)由于年齡和疾病的原因造成腎臟清除率降低?！叭A梯”方案的推廣使我國(guó)由于歷史原因造成的持續(xù)半個(gè)世紀(jì)的“度 冷丁情結(jié)”被徹底動(dòng)搖，慢性疼痛不應(yīng)使用度冷丁止痛已成共識(shí)。我國(guó)度冷丁的消耗在逐年下降，詳見圖4:六、對(duì)阿片類藥物“成癮性”（精神依賴性）

22、的新認(rèn)識(shí)藥物依賴性可分為兩種，即身體依賴性和精神（心理）依賴性。前者可見于各種藥物如安眠類、激素類等，突然停藥時(shí)可出現(xiàn)戒斷癥狀，可用心理調(diào)適、調(diào)整用藥的方法克服，且不遺留終生。精神（心理）依賴性即我們常說(shuō)的“成癮”。這也是大家普遍擔(dān)心的問(wèn)題。實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)：世界二十年來(lái)上千萬(wàn)例次的阿片類藥物止痛的實(shí)踐說(shuō)明，產(chǎn)生心理依賴性的患者極其罕見，大大低于交通事故的發(fā)生率，不應(yīng)成為使用阿片類藥物的顧慮。循證醫(yī)學(xué)證明，在1980年總結(jié)的12000例使用阿片類藥物治療中重度疼痛的患者中，只有 4例產(chǎn)生精神依賴，占0.033%。在1990年分析的24000例使用阿片類藥物治療疼痛的患者中，只有7例產(chǎn)生

23、精神依賴，占0.029%。 “精神依賴”者用藥目的是追求享樂（沖飄感），用藥后可產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)特殊的精神效應(yīng)。用藥者產(chǎn)生一種追求用藥的強(qiáng)烈欲望，出現(xiàn)不顧道德底線、不擇手段的覓藥行為，斷藥后無(wú)明顯戒斷癥狀。終身遺留對(duì)藥物的難以抑制的渴求。顯然，我們面對(duì)的癌癥患者很難出現(xiàn)上述情況。疼痛本身是對(duì)阿片類藥物最強(qiáng)的拮抗因素，癌癥患者的大腦優(yōu)勢(shì)興奮灶是疼痛及其對(duì)止痛的強(qiáng)烈要求，它可能壓倒那種對(duì)強(qiáng)阿片類藥物“沖”、“飄”的享受性心理需求。 按階梯給藥，個(gè)體化的及時(shí)劑量調(diào)整和無(wú)創(chuàng)性給藥（口服、皮膚貼劑、肛門及陰道栓劑等），避免了患者瞬間血藥濃度高峰的形成，使其達(dá)不到迅速出現(xiàn)心理依賴性所需要的劑量及濃度。 嚴(yán)

24、格的藥物管理和醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)也有效地遏制了流弊的發(fā)生。 美國(guó)提供的數(shù)字證明，醫(yī)用麻醉品供應(yīng)渠道的通暢、 用藥量的增加，對(duì)藥物濫用還可以起到一定的抑制作用。七、重視爆發(fā)痛癌痛由兩部分組成：持續(xù)性疼痛和爆發(fā)痛。爆發(fā)痛是癌痛的重要特點(diǎn)，發(fā)作時(shí)令患者痛不欲生。發(fā)生原因十分復(fù)雜，它對(duì)患者造成極大的心理壓力，形成恐懼和抑郁，是誘發(fā)患者自殺的重要因素。應(yīng)將爆發(fā)痛視為和驚厥、出血、休克一樣的急癥，盡早處理。爆發(fā)痛發(fā)生率高，骨轉(zhuǎn)移的病人 63%伴有爆發(fā)痛；隨時(shí)可能出現(xiàn)，沒有預(yù)期性。需常備即釋阿片類藥物處理爆發(fā)痛，主 要處理方式是及早使 用嗎啡即釋劑和神經(jīng)、精神調(diào)節(jié)藥物。在爆發(fā)痛緩解后，應(yīng)開始用控緩釋阿片類藥物 （如：口服嗎啡控釋劑、奧施康定、多瑞吉等）對(duì)癌痛進(jìn)行常規(guī)治療， 不要等待下次疼痛出現(xiàn)時(shí)再作處理。八、預(yù)防、治療便秘，提高治療的順應(yīng)性在所有阿片類藥物的副作用中，便秘最為“頑固”，發(fā)生率也最高，約占使用強(qiáng)阿片類藥物的30-80%=是終身不耐受的不良反應(yīng)，給患者帶來(lái)生理和心理上的不良影響常被低估，因此應(yīng)在使用阿片類藥物的同時(shí)預(yù)防性服用緩瀉劑，不要等患者出現(xiàn)便秘才做處理，形成惡性循環(huán)。也可選擇便秘發(fā)生率低的阿片類藥物。緩瀉劑品種多樣，有容積型、電解質(zhì)型、胃腸蠕動(dòng)型、潤(rùn)滑型、神經(jīng)介質(zhì)型等，可根據(jù)病情選擇，要隨時(shí)更換，不要長(zhǎng)期持續(xù)使用固定類型的緩瀉劑。