兒童慢性咳嗽診斷與治療指南修訂

1、兒童慢性咳嗽診斷與治療指南年修訂演示文稿第一頁，共三十頁。優(yōu)選兒童慢性咳嗽診斷與治療指南年修訂第二頁，共三十頁?？人缘姆诸惏床〕谭诸惣毙钥人?成人3周 兒童2周遷延性咳嗽 成人：3-8周 兒童：2-4周慢性咳嗽 成人：8周 兒童：4周按病因分：感染性咳嗽和非感染性咳嗽按有痰無痰分： 有痰咳嗽（濕咳） 無痰咳嗽（干咳）第三頁，共三十頁。兒童慢性咳嗽的定義咳嗽為主要或唯一的臨床表現(xiàn)，病程4周、胸部X線片未見明顯異常者。第四頁，共三十頁。兒童慢性咳嗽的病因年齡特征引起兒童慢性咳嗽的常見病因需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因第五頁，共三十頁。年齡特征（試行）嬰兒期（1周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣管

2、、肺發(fā)育異常,胃食管反流，肺結(jié)核，其他先天性心胸異常幼兒期(1-3周歲)呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結(jié)核學(xué)齡前期(3-6周歲)同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴(kuò)張等學(xué)齡期(6-青春期)上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽，肺結(jié)核，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴(kuò)張等 第六頁，共三十頁。年齡特征（2013年修訂）嬰幼兒期、學(xué)齡前期(3-6周歲)呼吸道感染和感染后咳嗽、咳嗽變異性哮，上氣道咳嗽綜合征，遷延性細(xì)菌性支氣管炎、胃食管反流等學(xué)齡期(6-青春期)咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、心因性咳嗽等第七頁，共三十頁。兒童慢性咳嗽常見病因咳嗽變

3、異性哮喘（CVA）上氣道咳嗽綜合癥（UACS）（呼吸道）感染后咳嗽(PIC)胃食管反流性咳嗽(GERC)心因性咳嗽其他原因多病因慢性咳嗽病因前3位：咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、（呼吸道）感染后咳嗽。第八頁，共三十頁。1.咳嗽變異性哮喘/CVA臨床特征和診斷線索：（1）持續(xù)咳嗽4周，通常為干咳，常夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時(shí)間抗菌藥物治療無效；（2）支氣管舒張劑診斷性治療后咳嗽癥狀明顯緩解；（3）肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高 反應(yīng)；（4）有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏源檢測陽性可協(xié)助診斷；（5）除外其他疾病引起的

4、慢性咳嗽第九頁，共三十頁。2.上氣道咳嗽綜合征/UACSUACS是引起兒童尤其是學(xué)齡前與學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的第2位主要病因。各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體和（或）增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可以引起慢性咳嗽。2006年前，UACS的診斷名稱是鼻后滴漏（流）綜合征（PNDs）。第十頁，共三十頁。UACS的臨床特征和診斷線索：（1）持續(xù)咳嗽4周，伴有白色泡沫痰（過敏性鼻炎）或黃綠色膿痰(鼻竇炎)，咳嗽以晨起或體位變化時(shí)為甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和反復(fù)清咽等癥狀；（2）咽后壁濾泡明顯增生，有時(shí)可見鵝卵石樣改變，或見粘液樣或膿性分泌物附著；第十一頁，共三十頁。UACS的臨床特征和診

5、斷線索：（3）抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑和鼻用糖皮質(zhì)激素對過敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化膿性鼻炎引起慢性咳嗽需要抗菌藥物治療2-4周；（4）鼻咽喉鏡檢查或頭頸部側(cè)位片、鼻竇X線片或CT片可有助于診斷。第十二頁，共三十頁。3.（呼吸道）感染后咳嗽/PICPIC是引起幼兒和學(xué)齡前兒童慢性咳嗽的常見原因，也是兒童慢性咳嗽病因中診斷修正率最高者。第十三頁，共三十頁。PIC的臨床特征和診斷線索：（1）近期有明確的呼吸道感染病史；（2）咳嗽持續(xù)4周，呈刺激性干咳或伴有少許白色粘痰；（3）胸片檢查無異?；蝻@示雙肺紋理增多；（4）肺通氣功能正常，或呈現(xiàn)一過性氣道高反應(yīng)；（5）咳嗽通常有自限性，如果咳嗽時(shí)間超

6、過8周，應(yīng)考慮其他診斷；（6）排外其他原因的慢性咳嗽。第十四頁，共三十頁。4.胃食管反流性咳嗽/GERC國內(nèi)有報(bào)告GERC占兒童慢性咳嗽的4.7%。其診斷金標(biāo)準(zhǔn)為：24小時(shí)食管下端PH值監(jiān)測。但完成該操作有一定難度和（或）家長不同意進(jìn)行此項(xiàng)侵入性操作，再加上醫(yī)療條件限制，認(rèn)為GERC在我國少見。值得注意：長期咳嗽也可能導(dǎo)致兒童胃食管返流。第十五頁，共三十頁。GERC臨床特征和診斷線索：（1）陣發(fā)性咳嗽最好發(fā)于夜間；（2）咳嗽可在進(jìn)食后加劇；（3）24小時(shí)食管下端PH值監(jiān)測呈陽性（4）排外其他原因。第十六頁，共三十頁。5.心因性咳嗽（psychogenic cough）臨床特征和診斷線索：（1）

7、年長兒多見；（2）日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息咳嗽消失，可呈雁鳴樣高調(diào)的咳嗽；（3）常伴焦慮癥狀，但無器質(zhì)性疾??；（4）排外其他原因。第十七頁，共三十頁。6.其他原因引起的慢性咳嗽非哮喘性嗜酸細(xì)胞性支氣管炎/NAEB過敏性咳嗽/AC藥物誘發(fā)性咳嗽耳源性咳嗽第十八頁，共三十頁。（1）非哮喘性嗜酸細(xì)胞性支氣管炎/NAEB臨床特征與診斷線索：（1）刺激性咳嗽持續(xù)4周；（2）胸片正常；（3）肺通氣功能正常，且無氣道高反應(yīng)性；（4）痰液中嗜酸性細(xì)胞相對百分?jǐn)?shù)3%；（5）支氣管舒張劑治療無效，口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效；（6）排外其他原因。第十九頁，共三十頁。（2）過敏性咳嗽/AC專家認(rèn)為：臨

8、床上某些慢性咳嗽患兒，具有特應(yīng)性體質(zhì)，抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素治療有效，但又非支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘、非哮喘性嗜酸細(xì)胞性支氣管炎等，這類咳嗽稱為AC。第二十頁，共三十頁。AC臨床特征與診斷線索：咳嗽持續(xù)4周，呈刺激性干咳；肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性；咳嗽感受器敏感性增高；有其它過敏性疾病病史，變應(yīng)原皮試陽性，血清總IgE和（或）特異性IgE升高；排外其他原因。第二十一頁，共三十頁。（3）藥物誘發(fā)性咳嗽不常見；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、腎上腺受體阻斷劑如心得安等藥物可誘發(fā)慢性咳嗽，通常表現(xiàn)為持續(xù)性干咳，夜間或臥位時(shí)加重，停藥3-7d咳嗽明顯減輕甚至消失。第二十二頁，共三十頁。（4）耳源性咳

9、嗽耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個(gè)少見原因；人群2%-4%有迷走神經(jīng)耳支；中耳病變時(shí)，迷走神經(jīng)手刺激引起慢性咳嗽。第二十三頁，共三十頁。需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因1.先天性呼吸道疾病 主要是1歲以內(nèi)的嬰幼兒。包括：先天性食管氣管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉-氣管-支氣管軟化和（或）狹窄、支氣管-肺囊腫、原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙、胚胎源性縱隔腫瘤等。2.異物吸入第二十四頁，共三十頁。需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因3.特定病原體引起的呼吸道感染 百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒、肺炎支原體 和衣原體等引起的呼吸道感染所致的慢性咳 嗽。4.遷延性細(xì)菌性支氣管炎/PBB指由細(xì)菌引起的支氣管內(nèi)膜持續(xù)的感染。致病菌主

10、要是流感嗜血桿菌（特別是未分型流感嗜血桿菌）和肺炎鏈球菌等，極少有革蘭氏陰性菌引起。第二十五頁，共三十頁。需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因PBB臨床特征和診斷線索：濕性咳嗽持續(xù)4周；CT可見支氣管壁增厚和疑似支氣管擴(kuò)張，但很少有肺過度充氣，這有別于哮喘和細(xì)支氣管炎；抗菌藥物治療2周以上咳嗽可明顯好轉(zhuǎn)；支氣管肺泡灌洗液檢查中性粒升高和（或）細(xì)菌培養(yǎng)陽性；排外其他原因。第二十六頁，共三十頁。 診 斷詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)體格檢查、常規(guī)拍胸X線片是基本的根據(jù)具體情況檢查肺通氣功能、支氣管激發(fā)試驗(yàn)、鼻竇CT片、支氣管鏡檢、誘導(dǎo)痰或支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查和病原微生物分離培養(yǎng)、結(jié)核菌素皮試、血清總IgE和特異性IgE測定、皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、24小時(shí)食道pH值監(jiān)測等第二十七頁，共三十頁。第二十八頁，共三十頁。兒童慢性咳嗽的治療處理原則是明確病因，針對病因進(jìn)行治療如病因不明，可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性對癥治療以期達(dá)到有效控制如果治療后咳嗽癥狀沒有緩解，應(yīng)重新評估患兒父母的期望應(yīng)該得到關(guān)注與重視 強(qiáng)調(diào)治療后隨訪和再評估的重要性，即：觀察 (watch)、等待(wait)和隨訪(review)。注意去除或避免接觸過敏原、煙霧等環(huán)境誘發(fā)和加重咳嗽的因素。第二十九