兒科護理學(xué)小兒肺炎

1、兒科護理學(xué)小兒肺炎肺炎是有不同致病原或其他因素所引起的肺部炎癥。臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定濕啰音為特征。肺炎是嬰幼兒時期的 常見病，肺炎死亡占小兒死亡的第一位。一年四季均可發(fā)病，以冬春季節(jié)多見。（一）分類病理分類 可分為大葉性肺炎、小葉性肺炎（支氣管肺炎）、間質(zhì)性肺炎等。病因分類 可分為：感染性肺炎：如病毒性肺炎、細菌性肺炎、真菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、 原蟲性肺炎；非感染性肺炎：如吸入性肺炎、過敏性肺炎等。3.病程分類 分為：急性肺炎：病程VI個月；遷延性肺炎：病程13個月慢性肺炎：病程3個月。4病情分類分為：輕癥肺炎：主要是呼吸系統(tǒng)受累；重癥肺炎：除呼吸系統(tǒng)受累 外

2、，其他系統(tǒng)也受累且全身中毒癥狀明顯。（二）病因引起肺炎的病原體有病毒、細菌、支原體、真菌等。發(fā)達國家小兒肺炎病原以病毒為主，如呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等： 發(fā)展中國家小兒肺炎病原以細菌為主，如肺炎鏈球菌、葡萄球菌、鏈球菌等。 近年來肺炎支原體、衣原體和流感嗜血桿菌引起的肺炎有增多趨勢。營養(yǎng)不良、維生素 D 缺乏性佝僂病、先天性心臟病等患兒易患此病，且病情嚴(yán)重，易遷 延不愈。（三）發(fā)病機制 病原體常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行入肺，引起肺組織充血、水腫、炎性細胞浸潤。炎癥使肺泡壁充血水腫而增厚，支氣管黏膜水腫，管腔狹窄，造成通氣和換氣功能障礙，導(dǎo)致 缺氧和二氧化碳潴留，從而造成一系列病理生理

3、改變。酸堿平衡失調(diào)與電解質(zhì)紊亂 缺氧和二氧化碳潴留致呼吸性酸中毒、呼吸衰竭；低氧血癥、高熱、進食少致代謝性酸 中毒，所以重癥肺炎常出現(xiàn)混合性酸中毒。進食少、利尿及激素治療又可致低血鉀，導(dǎo)致低 鉀性堿中毒。通氣障礙-呼酸+缺氧-代酸循環(huán)系統(tǒng) 缺氧和二氧化碳潴留致肺動脈高壓，引起右心負(fù)荷加重，加之病原體毒素 作用于心肌，致中毒性心肌炎、心力衰竭。神經(jīng)系統(tǒng) 缺氧和二氧化碳潴留致腦毛細血管擴張，毛細血管通透性增加，引起腦水 腫。病原體毒素作用也可引起腦水腫、中毒性腦病。消化系統(tǒng) 低氧血癥和病原體毒素可致中毒性腸麻痹，胃腸道毛細血管通透性增加， 可致消化道出血。（四）臨床表現(xiàn)輕癥肺炎 僅表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥

4、狀和相應(yīng)的肺部體征。（1）癥狀：大多起病急，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促和全身癥狀。發(fā)熱：熱型不定，多為不規(guī)則熱，新生兒和重度營養(yǎng)不良兒可不發(fā)熱，甚至體溫不升；咳嗽：較頻，初為刺激性干咳，以后咳嗽有痰，新生兒則表現(xiàn)為口吐白沫；氣促：多發(fā)生在發(fā)熱、咳嗽之后；全身癥狀：精神不振、食欲減退、煩躁不安、輕度腹瀉或嘔吐。（2）體征：呼吸加快，4080 次/分，可有鼻翼扇動、點頭呼吸、三凹征、唇周發(fā)紺。肺部可聽到較固定的中、細濕啰音，以背部、兩肺下方、脊柱兩旁較易聽到，深吸氣末 更為明顯。2.重癥肺炎臨床表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng)-呼吸衰竭循環(huán)系統(tǒng)-中毒性心肌炎，心力衰竭消化系統(tǒng)-中毒性腸麻痹，消化道出血神經(jīng)系統(tǒng)-中毒

5、性腦病心力衰竭：呼吸加快60次/分心率增快180次/分（幼兒大于160次/分）突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰， 指（趾）甲微血管再充盈時間延長 以上三項不能用發(fā)熱、肺炎本身和其它合并癥解釋。心音低鈍、奔馬律，頸靜脈怒張肝臟進行性腫大（肋骨下3cm）尿少或無尿，眼瞼或雙下肢水腫循環(huán)系統(tǒng)中毒性心肌炎:煩躁、多汗、面色蒼白，心動過速、心率不齊、心音低鈍；心電圖改變ST段壓低，T 波低平，倒置）。微循環(huán)障礙或 DIC。神經(jīng)系統(tǒng)腦水腫中毒性腦病煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視球結(jié)膜水腫，前囟隆起昏睡、昏迷、驚厥瞳孔改變：對光反應(yīng)遲鈍或消失呼吸節(jié)律不整有腦膜刺激征消化系統(tǒng)： 發(fā)生中毒性腸麻痹時表現(xiàn)嚴(yán)

6、重腹脹，膈肌升高，使呼吸困難加重，聽診腸鳴音消失。重 癥患兒還可消化道出血（嘔吐咖啡樣物、柏油樣便，大便潛血陽性）。感染性休克與 DIC： 可表現(xiàn)為血壓下降，四肢涼，脈速弱，皮膚、黏膜及胃腸道出血。幾種不同病原體所致肺炎的特點呼吸道合胞病毒肺炎：2歲以內(nèi)，尤以26個月嬰兒多見。臨床表現(xiàn)兩種類型。喘憋性肺炎：起病急驟、喘憋明顯，很快出現(xiàn)呼氣性呼吸困難及缺氧癥狀，肺部體征 以喘鳴為主，可聽到細濕啰音，全身中毒癥狀明顯；毛細支氣管炎:表現(xiàn)上述癥狀，但全身中毒癥狀不嚴(yán)重。肺部X線以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鳎?常伴有肺氣腫和支氣管周圍炎。呼吸道合胞病毒(RSV)是最常見的病毒性肺炎好發(fā)于秋冬交界。 中、重癥者呼吸

7、困難較明顯，出現(xiàn)喘憋、口唇發(fā)紺、鼻扇及三凹癥。發(fā)熱可為低、中(V38. 5C)。以腺病毒為主要病原體。臨床特點：本病多見6個月2歲幼兒；起病急驟、全身中毒癥狀明顯；體溫達39C以上，呈稽留熱或弛張熱，重癥可持續(xù)2 3 周。肺部體征出現(xiàn)較晚，咳嗽頻繁，可出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、發(fā)紺；多在發(fā)熱45日后 開始出現(xiàn)肺部濕啰音，以后因肺部病變?nèi)诤隙霈F(xiàn)肺實變體征；胸片改變出現(xiàn)較肺部體征為早，特點為大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，肺氣腫 多見，病灶吸收需數(shù)周至數(shù)月。(4)肺炎支原體肺炎： 臨床特點是癥狀與體征不成比例。起病多較緩慢，學(xué)齡期兒童多見，學(xué)齡前期兒童也可發(fā)生。刺激性干咳為突出的表現(xiàn)，有的酷似百日咳

8、樣咳嗽，常有發(fā)熱，熱程13周。而肺 部體征常不明顯。中毒癥狀也不重。部分患兒出現(xiàn)全身多系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，如溶血性貧血、 心肌炎、腦膜炎等。肺部X線分為4種改變：肺門陰影增多；支氣管肺炎改變；間質(zhì) 性肺炎改變；均一的實變影。輔助檢查血常規(guī)檢查 病毒性肺炎白細胞總數(shù)大多正常或降低；細菌性肺炎白細胞總數(shù)及中性 粒細胞增高，并有核左移。病源學(xué)檢查可做病毒分離或細菌培養(yǎng)，以明確病原體。 血清冷凝集試驗在 50%70%的支原體肺炎患兒中可呈陽性。胸部 X 線檢查 早期肺紋理增粗，以后出現(xiàn)大小不等的斑片陰影，可融合成片，可伴有肺不張或肺氣腫。X線-肺炎陰影=診斷首選治療原則 主要為控制感染，改善通氣功能，對癥

9、治療，防治并發(fā)癥。根據(jù)不同病原體選用敏感抗生素控制感染；使用原則為早期、聯(lián)合、足量、足療程重癥患兒宜靜脈給藥；用藥時間應(yīng)持續(xù)至體溫正常后57日，臨床癥狀消失后3 日?？共《究蛇x用利巴韋林等；鎮(zhèn)咳、平喘、糾正水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂、改善低氧血癥；中毒癥狀明顯或嚴(yán)重喘憋、腦水腫、感染性休克、呼吸衰竭者，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素， 常用地塞米松，療程35日；發(fā)生感染性休克、心力衰竭、中毒性腸麻痹、腦水腫等，應(yīng)及時處理。膿胸和膿氣胸 者應(yīng)及時進行穿刺引流。金黃色葡萄球菌肺炎： 本病多見于新生兒及嬰幼兒。臨床起病急、病情重、發(fā)展快。 呈弛張熱，嬰幼兒可呈 稽留熱。中毒癥狀明顯，面色蒼白，咳嗽，呻吟，呼吸困難。

10、肺部體征出現(xiàn)早，雙肺可聞及中、細濕啰音，易并發(fā)膿胸、膿氣胸。常合并循環(huán)、神經(jīng) 及消化系統(tǒng)功能障礙。護理措施保持呼吸道通暢保持室內(nèi)空氣新鮮。室溫維持在 1820C，濕度60%為宜。飲食宜給予易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，多喂水。少量多餐。重癥不 能進食時，給予靜脈輸液，輸液時應(yīng)嚴(yán)格控制輸液量及滴注速度。及時清除口鼻分泌物。 分泌物黏稠者應(yīng)用超聲霧化或蒸氣吸入； 分泌物過多影響呼吸時，應(yīng)用吸引器吸痰。幫助患兒取合適的體位并經(jīng)常更換，翻身拍背，幫助痰液排出，防止墜積性肺炎。 方法是五指并攏，稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)地輕拍背部。指導(dǎo)和鼓勵患兒進行有效地咳嗽。根據(jù)病情或病變部位進行體位引流。

11、按醫(yī)囑給予祛痰藥。改善呼吸功能凡有缺氧癥狀，如呼吸困難、口唇發(fā)紺、煩躁、面色灰白等情況時應(yīng)立即給氧。 一般采用鼻導(dǎo)管給氧。氧流量為0.51 L/min，氧濃度不超過40%，氧氣應(yīng)濕化，以免損傷呼吸道黏膜。缺氧明顯者可用面罩給氧，氧流量24L/min，氧濃度50%60%。若出現(xiàn)呼吸衰竭， 則使用人工呼吸器。病室環(huán)境安靜、空氣新鮮、溫濕度適宜。做好呼吸道隔離，防止交叉感染。密切觀察病情(1)若患兒出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、呼吸加快(60次/分)、心率增快(160180 次/分)、出現(xiàn)心音低鈍或奔馬律、肝臟短期內(nèi)迅速增大時，考慮肺炎合并心力衰竭， 應(yīng)及時報告醫(yī)生，立即給予吸氧、并減慢輸液速度。若患兒突然口吐粉紅色泡沫痰，應(yīng)考慮肺水腫，可給患兒吸入經(jīng)20%30%乙醇濕化的 氧氣，間歇吸入，每次吸入不宜超過20 分鐘。11個月患兒，發(fā)熱、咳嗽2 天，以肺炎收入院。入院第二天，突然煩躁不安、呼吸急 促，發(fā)