重點(diǎn)病種地急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限

1、實(shí)用文檔實(shí)用文檔標(biāo)準(zhǔn)文案標(biāo)準(zhǔn)文案標(biāo)準(zhǔn)文案標(biāo)準(zhǔn)文案附件3急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限撥打急救電話經(jīng)救護(hù)車接來的患者（院前急救）（或）/自行來院患者-急診科護(hù)士接診掛號-測T、P、R、BP觀察神志-立即通知值班醫(yī)生醫(yī)生立即接診病人查體、完善檢查：（1）輕癥：輸液、治療、取藥、留觀、好轉(zhuǎn)者離院，留觀期間病情加重者，則住院、手術(shù)；（2）危重：立即進(jìn)入搶救室搶救心肺復(fù)蘇、吸氧、開放靜脈通路、心電監(jiān)護(hù)-醫(yī)師全程陪同-送住院、手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)。服務(wù)時(shí)限掛號、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間w10分鐘，超聲檢查自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間w30分鐘。血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間w

2、30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間w2小時(shí)，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間w4天。急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室、藥房、收款及掛號等配合流程1、急診有患者需要會診時(shí)立即電話通知臨床科室，臨床科室接到會診電話后立即派會診醫(yī)生前往會診，時(shí)間v10分鐘。2、急診有急危重癥患者搶救需要臨床科室?guī)椭模⒓措娫捦ㄖR床科室，臨床科室接到電話后立即派醫(yī)生前往共同搶救。3、急診有急危重癥患者需要入院的，提前聯(lián)系臨床科室，準(zhǔn)備病床和做好接收患者的準(zhǔn)備，由擔(dān)架隊(duì)和急診醫(yī)務(wù)人員將患者護(hù)送至病房，并與臨床醫(yī)生做好交接。4、急診有急危重癥患者需做相關(guān)檢查的，各醫(yī)技科室應(yīng)做到隨到隨檢、

3、先檢查后交費(fèi)，發(fā)現(xiàn)危急值時(shí)及時(shí)通知急診首診醫(yī)生，做好記錄，并快速給出檢查報(bào)告。5、急診有急危重癥患者搶救時(shí)，藥房應(yīng)做到隨用隨取，先用藥后交費(fèi)，并做好記錄。6、收款及掛號處：需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)，并做好記錄。實(shí)用文檔實(shí)用文檔實(shí)用文檔實(shí)用文檔0標(biāo)準(zhǔn)文案0標(biāo)準(zhǔn)文案標(biāo)準(zhǔn)文案標(biāo)準(zhǔn)文案危重病人搶救流程急診患者就診初步判斷病情急診患者就診初步判斷病情重癥監(jiān)護(hù)室初步搶救治療（開通靜脈通道、吸氧、按病種進(jìn)行常規(guī)搶救措施等）Z向陪護(hù)人交代病情及簽署危重通知單丿記錄（醫(yī)師記錄搶救病歷）（護(hù)士記錄搶救項(xiàng)目清單）進(jìn)步搶救、嚴(yán)相關(guān)一線班或收入病房會診病情較重廠觀察病情、檢查結(jié)果進(jìn)k

4、1化驗(yàn)單、影像、:一步評估J搶救成功（醫(yī)師開出所有搶救治療單，護(hù)士或陪護(hù)人去收費(fèi)處初步結(jié)算）LJ1f留觀室創(chuàng)傷的急診服務(wù)流程1、1、在接診創(chuàng)傷患者的第11、2、依據(jù)足背動脈、橈動脈、股動脈、頸內(nèi)動脈的搏動和張力初步判斷血壓的大致范圍2、3、生命體征平附：CRASHPLAN中每一個(gè)字母、代表一個(gè)臟器或解剖部位，為心臟(cardie),R為呼吸(respiration),A為腹部(abdomen),S為脊柱(spine)H為頭顱(head),P為骨盆(pelvis),L為四肢(1imb),A為血管(artery),N為神經(jīng)(nerve)。生命體征不穩(wěn)疋相關(guān)檢查呼吸和循環(huán)支持術(shù)前準(zhǔn)備，血常規(guī)和血型，

5、凝血功能請相關(guān)科室會診，通知手術(shù)室送手術(shù)室：大創(chuàng)傷送住院部手術(shù)室，小創(chuàng)傷留急診手術(shù)室急性顱腦損傷急診處理流程特別注意：保持呼吸道通暢：氣管插管，輔助呼吸指標(biāo)：PaC023035mmHgPaO275mmHgSaO295%救治要求：1、維持血壓：補(bǔ)充血容量、抗休克、處理創(chuàng)面活動出血，保持收縮壓90mmHg平均動脈壓80mmH。2、觀察意識、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)功能改變。3、檢查頭面部創(chuàng)面、著力點(diǎn)、出血部位等顱外其它部位復(fù)合傷情況。4、頭顱CT掃描與相關(guān)檢查，如胸腹部B超，X線攝片、血常規(guī)、生化、血型等。實(shí)用文檔實(shí)用文檔實(shí)用文檔實(shí)用文檔急性嚴(yán)重創(chuàng)傷搶救流程圖泌尿系損傷泌尿系損傷留置尿管觀察尿的顏色和量全血

6、尿提示尿路損傷嚴(yán)重，防止尿管堵塞臥床休息，堿化尿液F顱腦傷“CSF漏時(shí)勿填塞沖洗滴藥高顱壓者20即露醇125ml快速靜滴或速尿20mg靜注腦疝者就近處理或快速送院胸部傷閉式引流處理張力性氣胸、液氣胸固定浮動的胸壁肺挫傷必要時(shí)行機(jī)械通氣心包填塞者行緊急穿刺減壓LJ金咅E傷、反復(fù)審定腹部情況，確診腹腔出血，可反復(fù)穿刺腹腔穿刺陽性率90%對腹腔出血者盡早開腹探查I）（脊柱骨盆四肢傷上頸托、頭部固定器并臥硬質(zhì)擔(dān)架固定骨折嚴(yán)重骨盆骨折者應(yīng)常規(guī)肛門指診以排除膀胱、直腸損傷并嚴(yán)密觀察I）轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)救治%、院內(nèi)處理JJ腹部傷腹部傷B超、X線、CT檢查腹腔灌洗確診腹腔臟器損傷者應(yīng)開部傷胸部X線或CT檢查內(nèi)固定

7、浮動胸壁胸部開放何腦傷頭顱文案檢查顱內(nèi)血腫、腦挫傷嚴(yán)重水腫、手術(shù)清除血腫或減壓（泌屎系損傷JB超、CT檢腎挫傷者絕對臥床休息、止血、堿化尿液脊柱骨盆四肢J傷X線、CT檢脊髓受壓者急診手術(shù)減壓骨盆骨折大急性缺缺血性腦卒中急診診治流程取得知情同意實(shí)用文檔實(shí)用文檔實(shí)用文檔實(shí)用文檔標(biāo)準(zhǔn)文案標(biāo)準(zhǔn)文案標(biāo)準(zhǔn)文案標(biāo)準(zhǔn)文案基本搶救措施體位：坐位或半坐位雙腿下垂床旁給氧及消泡：鼻導(dǎo)管或面罩加壓.從20006000ml/min,使氧氣通過20%30%酒精濕化瓶，以消泡鎮(zhèn)靜：杜冷丁50100mg皮下注射或肌注或嗎啡510mg注意適應(yīng)證糖皮質(zhì)激素：氫化可的松100200mg+10%GS100ml或地塞米松10mgiv正

8、性肌力減輕前后負(fù)荷快作用強(qiáng)心藥：西地蘭0.4mg靜注，靜注或選用多巴胺或多巴酚丁胺，米力農(nóng)，主動脈內(nèi)球囊泵速利尿劑：速尿20mg或利尿酸鈉25mg靜注?？?520min重復(fù)，（記24小時(shí)出入量），注意補(bǔ)鉀。血管擴(kuò)張劑：選用作用迅速的血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油，硝普鈉等血液濾過去除誘因、監(jiān)護(hù)控制高血壓控制感染手術(shù)治療機(jī)械性心臟損傷，糾正心律失常進(jìn)入ICU監(jiān)測心電及血流動力學(xué)及血?dú)夥治觯Ｒ?guī)，腎功能。支持療法，防治水電解質(zhì)及酸堿失衡。搶救程序一、患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。二、吸氧立即高流量鼻管給氧，對病情嚴(yán)重者應(yīng)給以面罩用麻醉機(jī)加壓給氧，使肺泡內(nèi)壓在吸氣時(shí)增加，一方面可以使氣體交換加強(qiáng)，另

9、一方面可以對抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。在吸氧的同時(shí)使用抗泡沫劑使肺泡內(nèi)的泡沫消失，增加氣體交換面積，一般可用50%酒精置于氧氣的濾瓶中，隨氧氣加入。如病人不能耐受可降低酒精濃度或間斷給予。三、嗎啡5-10mg靜脈緩注不僅可以使患者鎮(zhèn)靜，減少躁動所帶來的額外的心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)也具有小血管舒張的功能而減輕心臟的負(fù)荷。必要時(shí)每間隔15分鐘重復(fù)一次，共2-3次，老年患者可酌減劑量或改為肌肉注射。四、快速利尿呋塞米20-40mg靜注，于2分鐘推完，10分鐘內(nèi)起效，可持續(xù)3-4小時(shí)，4小時(shí)后可重復(fù)一次，除利尿作用外，本藥還有靜脈擴(kuò)張作用，有利于肺水腫緩解。五、血管擴(kuò)張以硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈滴注。硝普鈉

10、：為動、靜脈血管擴(kuò)張劑，靜注后2-5分鐘起效，一般劑量為12.5-25/min滴入，根據(jù)血壓調(diào)整用量，維持收縮壓在100mmHg左右；對原有高血壓者血氰化物，用藥時(shí)間不宜連續(xù)超過24小時(shí)。硝酸甘油：擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量，是LVEDP及肺血管壓降低?；颊邔Ρ舅幍哪褪軅€(gè)體差異較大，可先以10ygmin開始，然后每10分鐘調(diào)整一次，每次增加5-10以血壓達(dá)到上述水平為度。酚妥拉明：為a受體阻斷劑，以擴(kuò)張小動脈為主。靜脈用藥以0.1mg/min開始，每5-10分鐘調(diào)整一次，最大可增至1.5-2.0mg/min,檢測血壓同前。六、洋地黃類藥物可考慮用毛花甙丙靜脈給藥，最適合用于心房顫動伴有快速心室率

11、并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全。首劑可給0.4-0.8mg,2小時(shí)后可酌情再給0.2-0.4mg。對急性心肌梗死，在急性期24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃類藥物，二尖瓣狹窄所致肺水腫洋地黃類藥物也無效。后兩種情況如伴有心房顫動快速心室率則可應(yīng)用洋地黃類藥物減慢心室率，有利緩解肺水腫。七、氨茶堿可解除支氣管痙攣，并有一定的正性肌力及擴(kuò)血管利尿作用，可起輔助作用。八、其他應(yīng)用四肢輪流三肢結(jié)扎法減少靜脈回心血量，在情況緊迫，其他治療措施尚未奏效時(shí)，也能對緩解前病情一定的作用。實(shí)用文檔實(shí)用文檔實(shí)用文檔實(shí)用文檔待急性癥狀緩解后，應(yīng)著手對誘因及基本病因進(jìn)行治療呼吸衰竭搶救流程可疑呼衰：呼吸困難、發(fā)紺、肺部羅音

12、、神志障礙立即一般評估、監(jiān)測生命體征（T、P、R待急性癥狀緩解后，應(yīng)著手對誘因及基本病因進(jìn)行治療呼吸衰竭搶救流程可疑呼衰：呼吸困難、發(fā)紺、肺部羅音、神志障礙立即一般評估、監(jiān)測生命體征（T、P、R、BP、SaO2）即查血標(biāo)本：血?dú)夥治?、急診生化、血常規(guī)急診胸片、ECG氣道阻塞呼吸異常清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰緊急氣管切開或插管、飛機(jī)械通氣*呼之無反應(yīng),心肺復(fù)蘇無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后后氧療；明確病史；視血?dú)夥治鼋Y(jié)果初步判斷呼吸衰竭嚴(yán)重程度及分治療原則保持呼吸道通暢；改善和糾正缺O(jiān)2和C02潴留；糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂；防治多器官功I型呼吸衰竭能損害；治療基礎(chǔ)疾病及誘因。

13、II型呼吸衰:?合理氧療：一般可吸入較咼濃度的:?合理氧療：一般可吸入較咼濃度的氧（35%50%），使PaO2提高到60mmHg或SaO2在90%以上；但要注意防止氧中毒。?確定是否需使用無創(chuàng)呼吸機(jī)或根據(jù)病情判斷?合理氧療：嚴(yán)格控制FiO2，原則上應(yīng)低濃度（v35%?呼吸興奮劑治療?確定是否需使用無創(chuàng)呼吸機(jī)或根據(jù)病情判斷有無氣管插管、通氣治療指征持續(xù)吸氧。有創(chuàng)建立通暢的氣道1清除氣道分泌物祛痰劑一氯化銨、碘化鉀、沐舒坦等；霧化吸入一a-糜蛋白酶5mg+生理鹽水10ml促進(jìn)痰液排出；體位引流、吸痰等措施，必要時(shí)可行纖支鏡吸痰。2解除支氣管痙攣：首選短效32受體激動劑治療，聯(lián)用抗膽堿能實(shí)用文檔實(shí)用

14、文檔實(shí)用文檔實(shí)用文檔標(biāo)準(zhǔn)文案標(biāo)準(zhǔn)文案標(biāo)準(zhǔn)文案標(biāo)準(zhǔn)文案常用NPPV模式：常用NPPV模式：CPAP、PSV+PEEP（通常所稱雙水平正壓通氣Bippap即主要為此種通氣模式）。參數(shù)一般采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式，呼氣相壓力從2-4cmH2O、吸氣相壓力從4-8cmH2O開始逐漸上調(diào)，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿意的通氣水平。常用的模式：A/C、SIMV、PSV、SIMV+PSV；參數(shù)調(diào)節(jié)：呼吸頻率（f）依不同模式而各異，吸氣時(shí)間（Ti）或吸呼時(shí)比（I:E），Ti0.81.2秒，l:E與f及Ti有關(guān)；潮氣量（Vt）：610ml/kg;吸氧濃度（FiO2）能達(dá)到目標(biāo)氧合的適宜濃度，注意避免氧中毒。急性

15、呼吸衰竭搶救程序A:A:急性呼吸衰竭:慢性呼吸衰竭急性加重建立通暢的氣道A:迅速氣管內(nèi)插管清除氣道分泌物A:迅速氣管內(nèi)插管清除氣道分泌物氣道濕化A&B:支氣管擴(kuò)張劑增加通氣量改善增加通氣量改善CO2潴留B氧療A:短期內(nèi)較高濃度B:持續(xù)低流量FiO2=0.50FiO2=0.300.40:呼吸興奮劑J（無效時(shí)）A&B機(jī)械通氣：容量控制、同步指令、壓力支持通氣A:潮氣量不宜大B:潮氣量稍大頻率稍快頻率宜慢、I:E=1:2以上糾正酸堿失調(diào)和電解質(zhì)紊亂控制感染A:有感染征象時(shí)B:強(qiáng)效、廣譜、聯(lián)合、靜脈使用農(nóng)藥中毒搶救流程實(shí)用文檔實(shí)用文檔實(shí)用文檔實(shí)用文檔急性心肌梗死急診服務(wù)流程懷疑缺血性胸痛緊急評估有無氣

16、道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚氣道阻塞呼吸異常3.無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后呼之無反應(yīng)，無脈搏清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰氣管切開或者丿V心肺復(fù)蘇穩(wěn)定后停止活動，絕對臥床休息，拒探視大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上阿司匹林160325mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無效520（jg/min靜脈滴注胸痛不能緩解則給予嗎啡24mg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)建立大靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸快速評估（10分鐘）迅速完成12導(dǎo)聯(lián)的心電圖簡捷而有目的詢問病史和體格檢查審核完整的溶栓清單（參見急救流程一書）、核查禁忌證檢查心肌標(biāo)志物

17、水平、電解質(zhì)和凝血功能必要時(shí)床邊X線檢查10分鐘內(nèi)回顧初次的12導(dǎo)聯(lián)心電圖fST段壓低或T波倒置丄1J8ST段和T波正?；蜃兓療o意義6*ST段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）的LBBB*ST段抬高性心肌梗死（STEM）ST段抬高性心肌梗死（STEM）111中低危性不穩(wěn)定型心絞痛*性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）20分鐘內(nèi)121314輔助治療（根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)）3-受體阻滯劑（禁忌時(shí)改用鈣離子拮抗劑如地爾硫卓1520mg緩慢靜脈推注）氯吡格雷普通肝素/低分子肝素血管緊張素酶抑制劑（ACEI）他汀類不能延遲心肌再灌注治療胸痛發(fā)作時(shí)間w12小時(shí)是溶栓治療入院溶栓針劑至血管的時(shí)間w30分鐘30分鐘內(nèi)1516否J1718輔助治療（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）硝酸甘油3-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素GPnb/川a拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）他汀類19輔助治療（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）硝酸甘油3-受體阻滯劑氯吡格雷普