波立維在急性冠脈綜合征治療中的應(yīng)用

1、波立維在急性冠脈綜合征治療中的應(yīng)用第1頁，共26頁，2022年，5月20日，10點36分，星期四Pathogenesis of Acute CoronarySyndromes Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (suplII): 3046.Plaque rupturePlatelet adhesionPlatelet activationPartially occlusive arterialthrombosis & unstable angina Microembolization & non-ST elevation MITotal

2、ly occlusive arterial thrombosis & ST elevation MI第2頁，共26頁，2022年，5月20日，10點36分，星期四Non-ST Elevation Acute CoronarySyndromesResults from cross-linking of platelets by fibrinogen atplatelet receptors GP IIb-lllaat site of plaque ruptureplateletfibrinogenRupturedplaqueGP IIb-lllaGenerally caused by a par

3、tially occlusive, platelet-rich thrombus in a coronary arteryUnobstructedlumenthrombusArtery wall第3頁，共26頁，2022年，5月20日，10點36分，星期四急性冠狀動脈綜合征非持續(xù)性ST-段抬高持續(xù)性ST-段抬高不穩(wěn)定性心絞痛無Q波MIQ-波MI心肌梗死CPK-MB肌鈣蛋白第4頁，共26頁，2022年，5月20日，10點36分，星期四Platelet Activation Mechanism Arachidonic acidCollagenvWFThrombinEpinephrineADPTxA

4、2GPIIb/IIIaactivationAspirinClopedigrelTiclopidineHeparinHirudinLMWHPlatelet aggregationThrombus formationGPIIb/IIIa receptor blocker第5頁，共26頁，2022年，5月20日，10點36分，星期四波立維與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用機理血小板聚集纖維蛋白原TxA2纖維蛋白原結(jié)合位點ADP血小板波立維阿司匹林第6頁，共26頁，2022年，5月20日，10點36分，星期四波立維背景波立維作用于血小板介導的血栓形成中的關(guān)鍵因素ADPCAPRIE研究顯示波立維可降低血栓性事件的發(fā)生(

5、心肌梗死、腦卒中、血管性死亡)波立維安全性至少與阿司匹林相當，胃腸道安全性明顯優(yōu)于阿司匹林研究資料支持在包括阿司匹林的標準治療基礎(chǔ)上，使用波立維可獲得更大的益處CLASSICS研究顯示介入治療時時波立維可替代噻氯匹定，安全性優(yōu)于噻氯匹定Jarvis B et al Drugs 2000;60:347377Antiplatelet Trialists Collaboration BMJ 1999;308:81106CAPRIE Steering Committee Lancet 1996:348:13291339第7頁，共26頁，2022年，5月20日，10點36分，星期四42393112384

6、3.128.417.101020304050100 mg200 mg400 mg600 mg2hrs4hrs*出血時間血小板抑制率(%)12負荷劑量選擇Kleffer G et al. Thromb Haemost 1989;62(1):411 (Abstract)*300 mg*出血時間第8頁，共26頁，2022年，5月20日，10點36分，星期四Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Ischemic Events氯吡格雷應(yīng)用于不穩(wěn)定心絞痛患者以預(yù)防缺血事件再發(fā)第9頁，共26頁，2022年，5月20日，10點36分，星期四入選

7、條件必須符合下列所有條件：1.疑有急性冠脈綜合征(ACS)而ST段抬高2 倍正常值上限* 最初，即使沒有新的心電圖改變，只要年齡60歲且具有缺血的客觀證據(jù)的患者均為合格的入選研究對象。但是，在最初3000例患者入選后，所有患者均需同時具備心電圖變化或心肌標志物的升高。CURE Study Investigators Eur Heart J 2000; 21:20332041第10頁，共26頁，2022年，5月20日，10點36分，星期四排除標準 具有下列任一情況：年齡 21 歲既往中風致殘(嚴重的腦缺陷，如患者臥床不能活動或癡呆)既往顱內(nèi)出血或出血性中風嚴重的合并疾病狀態(tài)，以致預(yù)期生存12個月

8、嚴重心力衰竭 (NYHA IV級)未經(jīng)控制的高血壓正在使用口服抗凝藥、非研究的抗血小板藥物 (包括噻氯匹定或波立維) 或長期使用NSAIDs患者同時正在參加其它任何藥物或醫(yī)療設(shè)備的研究CURE Study Investigators Eur Heart J 2000; 21:20332041第11頁，共26頁，2022年，5月20日，10點36分，星期四CURE研究設(shè)計12 月或最后隨訪安慰劑負荷劑量波立維 75 mg每日一次(6250例患者)安慰劑1 片每日一次(6250例患者)9月隨訪3月隨訪出院隨訪1 月隨訪無ST段抬高的急性冠脈綜合征RN 12,50028 個國家雙盲治療 312個月阿

9、司匹林 75325 mg阿司匹林 75325 mg第一天6月隨訪波立維300 mg負荷劑量(不穩(wěn)定性心絞痛或非ST段抬高性心肌梗死)RR=隨機分組 CURE Study Investigators Eur Heart J 2000;21:20332041第12頁，共26頁，2022年，5月20日，10點36分，星期四CURE 主要終點下列一組事件中的任一事件首次發(fā)生: 心血管死亡 心肌梗死 中風 (缺血性，出血性，或類型不能確定)下列一組事件中的任一事件首次發(fā)生: 心血管死亡 心肌梗死 中風 (缺血性，出血性，或類型不能確定) 頑固性缺血CURE Study Investigators Eur

10、 Heart J 2000; 21:20332041第13頁，共26頁，2022年，5月20日，10點36分，星期四CURE基線特征波立維 +單純標準治療標準治療 (n=6259)(n=6303)年齡 (平均, 歲)64.264.2男性 (%) 61.3 61.7 女性 (%) 38.738.3不穩(wěn)定性心絞痛 (%) 74.9 74.9 無ST段抬高的心肌梗死 (%) 25.1 25.1 心電圖異常 (%) 93.793 including ASAThe CURE Investigators. N Eng J Med August 2001第14頁，共26頁，2022年，5月20日，10點36

11、分，星期四CURE-隨機化分組后的合并用藥波立維 +單純標準治療標準治療 (n=6259)(n=6303)阿司匹林 (%)99.999.9肝素/低分子肝素 (%)92.4 92.4 b阻滯劑(%) 84.1 83.5 鈣拮抗劑 (%) 49.8 48.7 ACE抑制劑(%) 61.9 61.5降脂藥物 (%) 64.5 64.4 包括阿司匹林CCB, calcium channel blockers Data on file第15頁，共26頁，2022年，5月20日，10點36分，星期四CURE - 主要療效結(jié)果主要終點 (1)The CURE Investigators. N Eng J M

12、ed August 2001Data on file123456789101112隨訪月數(shù)20% RRRp=0.00009n=12,562標準治療波立維 + 標準治療復發(fā)缺血事件的病例% *01014124862包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中風第16頁，共26頁，2022年，5月20日，10點36分，星期四The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001Data on file20% RRRp=0.00009n=12,562獲益在用藥數(shù)小時內(nèi)即可出現(xiàn)，并在12月內(nèi)持續(xù)增加0123456789101112隨訪月數(shù)復發(fā)缺血事件的病例% *01

13、014124862標準治療波立維 + 標準治療包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中風CURE - 主要療效結(jié)果主要終點 (2)第17頁，共26頁，2022年，5月20日，10點36分，星期四波立維 + 單純 RRCI 標準治療 標準治療 (n=6259)（%） (n=6303)（%）主要終點 9.311.40.800.720.90*心血管死亡 5.1 5.5心肌梗死 5.2 6.7中風 1.2 1.4*p=0.00009 包括阿司匹林* 心血管死亡，心肌梗死，或中風The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001. Data on fileCU

14、RE - 主要療效結(jié)果主要終點 (3)第18頁，共26頁，2022年，5月20日，10點36分，星期四重要亞組的主要轉(zhuǎn)歸總體 12 56211.49.3ST 段變化 +627514.311.5ST 段變化 -62878.67.0入選時心肌酶升高 +317613.010.9入選時心肌酶升高 -938610.98.8糖尿病 +284016.714.2糖尿病 -97229.97.9危險性 低41876.75.1中41859.46.5高418418.016.3隨機化后血運重建 +457713.911.5隨機化后血運重建 -798510.08.1血運重建的病史 + 224614.48.4血運重建的病史

15、-1031610.79.5 %事件 患者特征 2N 單純 波立維 + 標準治療 標準治療1.01.2RR (95% CI)+ 存在的狀況 - 不存在狀況 包括阿司匹林The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001第19頁，共26頁，2022年，5月20日，10點36分，星期四PCI-CURE 研究設(shè)計The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001* Open-label therapy could include ADP-receptor antagonist in combina

16、tion with ASAStandard therapy always included ASA, and could also include heparin, LMWH, GP IIb/IIIa inhibitors post-randomization, beta-blockers, ACE inhibitors, lipid-lowering agents, and/or other therapies or interventions (e.g. PTCA, CABG) at physicians discretionLMWH, low-molecular-weight hepar

17、in; GP, glycoprotein;PTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty; CABG, coronary artery bypass graftPCI12 月12 月波立維 75 mg od + 標準治療(n=1313)安慰劑 1 片 od + 標準治療(n=1345)PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)30天30天開放治療*24 weeks第20頁，共26頁，2022年，5月20日，10點36分，星期四PCI-CURE 30 天結(jié)果The CURE Investigators. Lancet August 20010510152

18、02530隨訪天數(shù)0.00.020.040.060.08累積事件率30% RRRp=0.03n=2658標準治療 波立維 + 標準治療 包括阿司匹林6.4%4.5%心血管死亡、心肌梗死、或緊急血運重建的聯(lián)合終點第21頁，共26頁，2022年，5月20日，10點36分，星期四PCI-CURE 總體長期 結(jié)果The CURE Investigators. Lancet August 2001a = 從隨機分組至PCI的時間中位數(shù) (10 天)b = PCI時間中位數(shù)后 30 天50.010040100200300400累積事件率31% RRRp=0.002n=2658隨訪天數(shù)

19、標準治療 波立維 + 標準治療12.6%8.8%ab至 12 個月 包括阿司匹林從隨機分組至隨訪結(jié)束時 ，心血管死亡或心肌梗死的聯(lián)合終點第22頁，共26頁，2022年，5月20日，10點36分，星期四PCI-CURE 安全性出血并發(fā)癥波立維 + 單純p 值 標準治療 標準治療 %PCI 至 30 天重要1.61.4NS危及生命的0.70.7其它重要的0.90.7輕微1.00.7NSPCI 至隨訪結(jié)束時重要2.72.5NS危及生命的1.21.3其它重要的1.51.1輕微3包括阿司匹林The CURE Investigators. Lancet August 2001第23頁，共

20、26頁，2022年，5月20日，10點36分，星期四ACC / AHA 不穩(wěn)定心絞痛及非Q波心肌梗死治療指南 (Class I) Aspirin (75-325 mg/d) (A) + Clopidogrel for 1 months (A) for 9 months (B)+ LMWH* / UFH (A)+ GP IIb / IIIa-antagonist (A) if cath / PCI planned. May be given just prior to PTCA Eptifibatide/Tirofiban if high risk and Cath/PCI not planned (IIA)If CABG planned Clopidogrel should be withheld for 5-7 days (if possible)* IIa Enoxaparin preferred over UFH (unless CABG planned 24 h）