鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)

1、鈣拮抗劑和抗心律失常藥醫(yī)第1頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)46分，星期三第21章 鈣通道阻滯藥Calcium Channel Blockers, CCBs第2頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)46分，星期三Ca2+離子的生理意義生物細(xì)胞的重要信使，參與細(xì)胞多種重要功能的調(diào)節(jié)心臟起搏心肌細(xì)胞、骨骼肌細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞的興奮收縮耦聯(lián)神經(jīng)遞質(zhì)釋放腺體分泌等第3頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)46分，星期三1. 鈣通道和鈣通道阻滯藥的分類Classification of Calcium Channels and CCBs第4頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20

2、日，22點(diǎn)46分，星期三鈣通道分類分為受體操縱鈣通道和電壓激活鈣通道。受體操縱鈣通道（肌質(zhì)網(wǎng)、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜）電壓激活鈣通道L（long-lasting）-typeT（transient）-typeN（neuronal）-typeP（purkinje）/Q-typeR（resistant）-typeL-型鈣通道是參與心肌、平滑肌收縮，竇房結(jié)起搏和房室結(jié)傳導(dǎo)的主要鈣通道。第5頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)46分，星期三鈣通道阻滯藥 Calcium Channel Blockers， CCBsCCB是指選擇性地作用在電壓依賴性鈣通道上，抑制Ca2經(jīng)其進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的藥物。目前已有的CCB均選

3、擇性作用于L-型鈣通道。第6頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)46分，星期三 第7頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)46分，星期三鈣通道第8頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)46分，星期三二、Ca 2+拮抗藥的作用機(jī)制 鈣通道： 呈三種狀態(tài)靜息態(tài)、開(kāi)放態(tài)、失活態(tài) 電壓依賴性 電壓門控性Ca 2+通道的功能和藥物對(duì)之作用主要受電壓的影響 頻率依賴性 通道開(kāi)放愈頻繁，藥物的阻滯作用就愈強(qiáng)；故藥物對(duì)高頻除極的細(xì)胞更為有效第9頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)46分，星期三第10頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)46分，星期三CCBs分類類

4、別組織選擇性第一代第二代第三代吡啶類動(dòng)脈心臟Nifedipine(硝苯地平)尼卡地平貝尼地平 依拉地平尼莫地平 尼伐地平尼索地平 尼群地平氨氯地平拉西地平馬尼地平苯烷基胺類動(dòng)脈心臟Verapamil加洛帕米苯硫氮卓類動(dòng)脈心臟DiltiazemI. 選擇性阻滯L-型鈣通道：第11頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)46分，星期三II. 非選擇性CCB苯基哌嗪類：阻斷Ca2、Na 通道氟桂利嗪二烷氨基丙胺醚類：阻斷Ca2、Na 、K通道芐普地爾第12頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)46分，星期三CCBs是近年來(lái)發(fā)展最快、應(yīng)用最廣的心血管系統(tǒng)藥物。目前已發(fā)展到幾十個(gè)品種，廣泛

5、用于治療心律失常、高血壓及心絞痛等疾病各種CCB化學(xué)結(jié)構(gòu)和藥動(dòng)學(xué)雖有差異，但其基本藥理作用相似，均為阻礙Ca2進(jìn)入心?。ɑ蚱交。┘?xì)胞內(nèi)，抑制興奮-收縮耦聯(lián)過(guò)程第13頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)46分，星期三與第一代相比，第二代作用時(shí)間延長(zhǎng)，血管擴(kuò)張所致的副作用少，對(duì)房室傳導(dǎo)影響小，負(fù)性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)作用輕。第三代又優(yōu)于前兩代，作用時(shí)間明顯長(zhǎng)。注意：即使同類化學(xué)結(jié)構(gòu)的CCB，由于取代基不同，器官敏感性也不同，如Nifedipine對(duì)冠狀動(dòng)脈敏感，尼莫地平對(duì)腦血管敏感。第14頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)46分，星期三2. CCBs的藥理作用和臨床應(yīng)用Pharm

6、acology and Clinical Applications of CCBs第15頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)46分，星期三CCBs的藥理作用（1）對(duì)平滑肌的舒張作用血管平滑肌三種CCB均可松弛血管平滑肌，吡啶類最強(qiáng)：擴(kuò)張小動(dòng)脈降低后負(fù)荷硝苯地平：外周血管尼莫地平：腦血管其他平滑肌（支氣管、胃腸道、泌尿道、子宮平滑肌等）第16頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)46分，星期三CCBs的藥理作用（2）對(duì)心臟的負(fù)性作用負(fù)性肌力作用（興奮-收縮脫耦聯(lián)）VerapamilDiltiazemNifedipine負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)作用治療室上性心動(dòng)過(guò)速的理論基礎(chǔ)Verap

7、amil和Diltiazem的負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)作用最強(qiáng)第17頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)46分，星期三CCBs的藥理作用（3）抗動(dòng)脈粥樣硬化作用減輕鈣超載所致的動(dòng)脈壁損害抑制平滑肌增殖和動(dòng)脈基質(zhì)蛋白質(zhì)合成抑制脂質(zhì)過(guò)氧化,保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞降低細(xì)胞內(nèi)膽固醇水平第18頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)46分，星期三CCBs的藥理作用（4）其他作用：血液系統(tǒng)增加紅細(xì)胞變形能力，降低血液粘滯度抑制血小板的激活反應(yīng)腎臟排鈉利尿第19頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)46分，星期三選擇性CCB的心血管效應(yīng)比較 效應(yīng) Nifedipine Verapamil Dilti

8、azem外周擴(kuò)血管作用 反射交感N興奮 負(fù)性肌力作用 負(fù)性傳導(dǎo)作用 0 房室傳導(dǎo)減慢 0 延長(zhǎng)房室結(jié)ERP 0 第20頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)46分，星期三體內(nèi)過(guò)程口服易吸收。受肝代謝影響，生物利用度都較低：氨氯地平 Nifedipine Diltiazem Verapamil及其它第2代二氫吡啶類大多經(jīng)肝代謝；有肝功能障礙的病人減量緩釋制劑和第2代吡啶類藥物t1/2較長(zhǎng)，藥效可保持24小時(shí)，每日1次給藥即可第21頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)46分，星期三三種CCBs的藥物代謝動(dòng)力學(xué)參數(shù)VerapamilNifedipineDiltiazem口服吸收率（

9、%）909090生物利用度（%）1020607020起效時(shí)間（min）iv 1舌下3舌下3口服（min）302090）對(duì)房性早搏稍差第85頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)46分，星期三不良反應(yīng)安全范圍較大長(zhǎng)期用藥可見(jiàn)角膜褐色微粒沉著，不影響視力，停藥后逐漸消失長(zhǎng)期用藥有引起甲亢趨向，也可引起甲狀腺功能降低、間質(zhì)性肺炎或肺纖維化近來(lái)發(fā)現(xiàn)此藥能引起竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯、竇性停搏，甚至出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速或室顫第86頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)46分，星期三索他洛爾（III）Sotalol非選擇性受體阻斷劑；抑制K通道對(duì)正常和缺血心肌均有提高室顫閾值的作用QRS間期無(wú)明

10、顯變化。但Q-Tc間期顯著延長(zhǎng)口服幾乎完全吸收，無(wú)肝臟首關(guān)效應(yīng)，生物利用度90100%治療快速室性心律失常，對(duì)房性心律失常如房顫亦有效第87頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)46分，星期三不抑制心室內(nèi)傳導(dǎo)，并降低除顫能量，適用安置自動(dòng)復(fù)律除顫器 后的輔助治療過(guò)量使用可引起早后除極和觸發(fā)活動(dòng)，并導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速，尤其在低血鉀和腎功能不全者易發(fā)生。其他不良反應(yīng)見(jiàn)笫11章抗腎上腺素藥第88頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)46分，星期三Verapamil（IV）窄譜抗心律失常藥（阻滯慢鈣通道），作用于慢反應(yīng)細(xì)胞（竇房結(jié)和房室結(jié)） 第89頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日

11、，22點(diǎn)46分，星期三藥理作用減慢竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)性，終止房室結(jié)的折返激動(dòng)、防止房撲、房顫引起的心室率加快降低其自律性延長(zhǎng)ERP（抑制平臺(tái)期鈣內(nèi)流）第90頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)46分，星期三應(yīng)用治療室上性和房室結(jié)折返激動(dòng)引起心律失常效果好。亦有報(bào)道，對(duì)心肌梗死和洋地黃類藥物中毒引起的室性早搏有效。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)首選此藥，靜脈注射后，數(shù)分鐘內(nèi)即可停止發(fā)作治療房顫僅減慢心室率，難以恢復(fù)竇性心律第91頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)46分，星期三不良反應(yīng)口服較安全，靜脈給藥還可能引起血壓降低，暫時(shí)竇性停搏，合用普萘洛小更易發(fā)生病竇綜合征，II一III度

12、房室傳導(dǎo)阻滯、心功能不全、心源性休克病人禁用老年人，腎功能不良者慎用第92頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)46分，星期三其他類：腺苷腺苷體內(nèi)起效快而作用短暫激活K通道，降低自律性；抑制Ca2內(nèi)流，延長(zhǎng)ERP靜脈注射以防治陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速可見(jiàn)呼吸困難、胸悶等第93頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)46分，星期三常用抗心律失常藥應(yīng)用比較*根據(jù)各藥的效價(jià)，不良反應(yīng)及應(yīng)用方便等作出比較0=不用；1=差；2=可；3=良；4=優(yōu)心律失常奎尼丁丙吡胺利多卡因苯妥英鈉氟卡尼普萘洛爾胺碘酮Verapamil房顫，轉(zhuǎn)律21000121預(yù)防33000202控制室率00000203陣發(fā)室

13、上性心動(dòng)過(guò)速2201324房性早搏33010322室性早搏33422122室性心動(dòng)過(guò)速32322111強(qiáng)心苷中毒時(shí)的各種心律失常11330200第94頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)46分，星期三抗心律失常藥的臨床選用1. 竇性心動(dòng)過(guò)速：需要治疔時(shí)可采用受體阻斷劑或Verapamil2. 房早：一般不需要藥物治療3. 陣發(fā)性房速：可用受體阻斷劑或Verapamil等第95頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)46分，星期三4. 房撲、房顫 （1）轉(zhuǎn)律用奎尼丁、胺碘酮 （2）減慢室率用受體阻斷劑、Verapamil （3）防止復(fù)發(fā)用奎尼丁、丙吡胺5. 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：

14、 （1）急性發(fā)作首選Verapamil，受體阻斷劑等 （2）慢性或預(yù)防可用洋地黃類、索他洛爾、奎尼丁、普魯卡因胺，胺碘酮等第96頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)46分，星期三6. 室性早搏：可選用任何一種I類抗心律失常藥、如奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺、莫雷西嗪等。心梗后急性期通常用靜脈滴注利多卡因7. 非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速：可選用任何一種 I類抗心律失常藥。特別是 IC類很有效8. 室顫：轉(zhuǎn)律可選用I類抗心律失常藥利多卡因、普魯卡因胺和類抗心律失常藥如胺碘酮第97頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)46分，星期三抗心律失常的致心律失常作用抗心律失常藥既能抗心律失常也能致心律失常（proarrhythmia）引起新的心律失常加重原有的心律失常（室速、Tdp）第98頁(yè)，共100頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)46分，星期三1. IA類奎尼丁治療房顫，可致奎尼丁暈厥，故一般心律失常已少用IA類2. Ic類抗心律失常藥治療心梗恢復(fù)期有癥狀的頻發(fā)室早，其總病死率比安慰劑組高2.3倍3.某些III類抗心律失常藥（