護理文件手寫

1、郭熙營 2016.8護理文件書寫規(guī)范什么是護理文書？是護理人員在護理活動過程中形成的文字、圖表等資料的總稱。包括：體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、護理記錄單、重癥護理記錄單、手術(shù)清點記錄單等。護理文書的意義是患者診斷、搶救、治療、康復的重要依據(jù)。是醫(yī)療文件的重要組成部分。是護患糾紛判定法律責任的重要佐證。是護理質(zhì)量的重要內(nèi)容。是教學、科研的重要資料。體溫單用于記錄住院患者的生命體征及其他重要情況，如入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、出院、分娩、發(fā)病節(jié)氣、死亡時間等，還要記錄身高、體重、出入量等。注意：1、手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計算，連續(xù)書寫10天，若在10內(nèi)進行第二次手術(shù)，則第一次手術(shù)的天數(shù)作為分母

2、，第二次手術(shù)的天數(shù)作為分子。2、40-42之間的記錄：紅筆縱向填寫，精確到分鐘。入院病人記錄發(fā)病節(jié)氣。3、大便：人工肛門、大便失禁、灌腸后的大便。4、電子體溫單繪制及時應與原始數(shù)據(jù)相符。醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)生診查患者后，根據(jù)患者的病情診斷下達治療和護理工作的命令。原則：先急后緩。嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，班班查對，每周進行總查對。護理記錄單護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病危、病重患者、術(shù)后病人、病情可能隨時發(fā)生變化的病人，在住院期間對護理過程的客觀記錄。要求： 護理記錄單書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。書寫記錄應使用藍黑墨水。文件書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征疾病名稱等可

3、以使用外文。文件書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。實習、試用期護士書寫的文件要經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)取得合法資格并注冊的護理技術(shù)人員審閱并簽字。 一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時執(zhí)行護士應當復述一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，保存搶救用藥實時記錄，當班護士應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，醫(yī)生應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。首次住院護理評估單應在患者入院后4小時內(nèi)完成，當班護士，當班完成。文件書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原有記錄清楚、可辨，注明修改時間，修改人簽字。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷責任。病情觀察、護

4、理措施和效果、記錄時間應具體到分鐘。常見問題體溫單1、繪制失真或遺漏：呼吸次數(shù)根據(jù)脈搏推算；繪制數(shù)值與原始數(shù)據(jù)不符；發(fā)熱病人給予物理降溫，為繪制30分鐘后復測體溫。2、數(shù)值填寫不全、24小時出入量記錄不準確。醫(yī)囑單、執(zhí)行單1、護士漏簽字現(xiàn)象；2、執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，不能做到誰執(zhí)行誰簽字，而是處理醫(yī)囑的人一簽到底；3、執(zhí)行時間簽字不規(guī)范。4、字跡潦草。護理評估單1、不能在4小時內(nèi)完成；2、錯字、漏字、字跡不清、漏項、缺項，如過敏史、既往史、手術(shù)史、節(jié)氣等；3、患者主訴、基本情況評估等填寫內(nèi)容與醫(yī)生的病歷、醫(yī)囑不一致。 4、詞語使用不規(guī)范、語句不通順、書寫不規(guī)范、隨意縮減字，如“神清”、“尿管暢”、“

5、丁卡”、“糜酶”等5、護理記錄不及時、不完整、缺乏連續(xù)性、存在回憶記錄。6、記錄不準確、缺乏真實性： 親自查看病人，按上一班的記錄抄寫，提前書寫現(xiàn)象；7、護理記錄泛化無?？铺攸c； 護理記錄千篇一律，不能反映個性化的病情，沒有體現(xiàn)出觀察要點，缺乏專科內(nèi)容。8、醫(yī)護配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾： 醫(yī)生與護士的護理記錄出現(xiàn)時間內(nèi)容上的不一致，兩者出現(xiàn)不一致或自相矛盾時，就會對護理記錄產(chǎn)生質(zhì)疑。9、字跡顏色不統(tǒng)一；10、出入量總結(jié)錯誤；11、記錄內(nèi)容不客觀，存在主觀推斷性語言，使用定論性語言和籠統(tǒng)的語言，不使用醫(yī)學術(shù)語。不僅有陽性表現(xiàn)，還應有重要的陰性表現(xiàn)。描述忌語：通知醫(yī)生未處理、病情好轉(zhuǎn)（尤其是危

6、重病人）、拒絕治療、效果待觀、（無原因）病人不在病房等。夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時）生命體征平穩(wěn)、大小便正常（用具體數(shù)值記錄）病情好轉(zhuǎn)（具體癥狀、體征說明）病人的主觀感受，必須注明“患者主訴”。把病人的異常表現(xiàn)真實記錄?！把獕浩摺?、“腹痛”、“體溫偏高”，都是主觀判斷，應描述具體測量數(shù)值和癥狀表現(xiàn)?！安∏榧爸委煛睓趦?nèi)容描述應當簡明扼要、突出重點，能反映病情動態(tài)變化；采用的治療、護理措施要有效果評價。比如：心?；颊?，要體現(xiàn)出患者胸痛的癥狀是否緩解，觀察有無心率失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥出現(xiàn)，保持大便通暢絕對臥床的措施及心理護理是否到位。重視患者、家屬的主訴，評估患者發(fā)生的高

7、風險護理問題；觀察到、檢查到的患者病情變化；各種疾病的初期癥狀、征象及合并癥的先兆；器官功能障礙的癥狀等。原則上只要有護理記錄就應有護理效果。必須記錄的內(nèi)容:應用護理措施后，仍不能解除的癥狀；經(jīng)治療護理后，改善或惡化的癥狀與征象；患者情緒不穩(wěn)定，焦慮不安、過度沮喪、有自殺傾向等；意外事件的發(fā)生及處理經(jīng)過；病人請假和回室的時間，以及當時的病情狀況。分析原因1、醫(yī)護之間缺乏溝通：時間的不一致直接導致內(nèi)容的不一致。2、習慣性代替合法性：3、病情觀察不嚴密：業(yè)務水平不同，對病情的觀察自然不同。4、法制觀念淡薄，缺乏自我保護意識：護士沒有充分意識到護理記錄書寫的法律效力，沒有認識到它是重要的法律依據(jù)，使

8、得書寫不嚴謹。5、責任心不強，缺乏慎獨意識。改進措施1、轉(zhuǎn)變觀念，增強法律意識：做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范地書寫護理文書；2、醫(yī)護之間多溝通，使記錄達成一致；3、加強?？浦R培訓，提高觀察病情能力；4、加強對護理人員書寫能力的培訓5、健全指控組織。醫(yī)療事故處理條例護理文件成為醫(yī)療文件中具有法律效應的重要文件患者有權(quán)復印相關(guān)的各項護理記錄。護理文件中的法律責任問題護理記錄、醫(yī)囑、用藥情況、輸液、輸血等可作為直接證據(jù)。為彌補差錯，重新抄寫或更改，破壞原始性及真實性。護理記錄中執(zhí)行醫(yī)囑時間與簽字時間不符。非搶救時間執(zhí)行口頭醫(yī)囑。對某些檢查、治療中患者應注意的事項，護士未明確告知等。病情變

9、化與醫(yī)生溝通應注意 發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生；有醫(yī)囑，應記錄執(zhí)行采取的措施；無醫(yī)囑，應遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問題，不可以寫“通知醫(yī)生，未予處置”?？擅枋觥盎颊咧髟V+不適，通知醫(yī)生，暫未做特殊處理，繼續(xù)觀察病情變化”。需規(guī)范的內(nèi)容必須有護理計劃單體現(xiàn)基礎護理內(nèi)容，突出?？谱o理特點，應有措施后必須有效果評價；體現(xiàn)出護理的連續(xù)性。醫(yī)護記錄內(nèi)容一致。（最容易引起醫(yī)療糾紛）“八重視”重視分析處置與結(jié)果的因果關(guān)系重視尊重病人“知情同意權(quán)”，處置前、中、后解釋到位，并記錄。重視自己簽字的嚴肅性。重視各處記錄和醫(yī)療文件在時間和內(nèi)容上的一致性。重視專業(yè)知識和能力的提高（醫(yī)學知識、護理常規(guī)、操作規(guī)范等），言行均有“依據(jù)”。重視醫(yī)囑，應答必須嚴謹（醫(yī)囑時間、內(nèi)容、執(zhí)行時間）。重視特殊事件發(fā)生的時間、對象、措施和結(jié)果