等級評審的PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1、等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)下PDCA連續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 等級評審的PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第1頁內(nèi)容提要 醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)要求 （4、2、5、1 ） （ 4、2、5、2） PDCA循環(huán)介紹 PDCA利用實例。等級評審的PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第2頁背景：1第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改進(jìn) 4.2.5.1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接收全方面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，最少掌握 12 項質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理慣用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。 【C】1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接收全方面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。2.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一個及以上管理慣用技術(shù)工具。 【B】符合“C”，并職能部門用 12 件臨床近期事實說明，能將管

2、理工具利用于日常質(zhì)量管理活動。 【A】符合“B”，并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)最少用2件近期事實說明，對落實情況進(jìn)行追蹤與評價，表達(dá)臨床、醫(yī)技連續(xù)改進(jìn)成效。等級評審的PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第3頁 4.2.5.2各科室質(zhì)量與安全管理小組組員，含有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。 【C】各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接收質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并有事實說明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動臨床科室大于40%?！続】符合“B”，并有事實說明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動臨床、醫(yī)技科室大于 60%。等級評審的PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第4頁背景2、標(biāo)準(zhǔn)條款性質(zhì)結(jié)果ABCD優(yōu)異良好合格不合

3、格有連續(xù)改進(jìn)成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無等級評審的PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第5頁背景3、新一輪醫(yī)院等級評審特點：1、指導(dǎo)醫(yī)院加強日常管理與質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)2、重視內(nèi)涵管理和過程管理（原來重視檢驗文字材料，重視管理制度文件、各種統(tǒng)計、儀器設(shè)備等，轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵉貦z驗制度與流程執(zhí)行力評價，重視醫(yī)院管理內(nèi)涵評價）3、評審方法改變-“追蹤檢驗法”（現(xiàn)場評審方式是經(jīng)過一個事例、一個病人服務(wù)全過程，將所包括各專業(yè)和科室標(biāo)準(zhǔn)條款貫通在一起整體評價）。 4、利用PDCA管理工具 等級評審的PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第6頁PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)（戴明輪），是美

4、國質(zhì)量管理教授（統(tǒng)計質(zhì)量控制之父之稱）戴明博士首先提出，它是全方面質(zhì)量管理所應(yīng)遵照科學(xué)程序。 PDCA是英語單詞Plan(計劃)、Do(實施)、Check(檢驗)和Action(處理)第一個字母。PDCA循環(huán)轉(zhuǎn)動過程(計劃實施檢驗處理)這個過程是經(jīng)過這四個階段來實現(xiàn)。 按照這么次序進(jìn)行質(zhì)量管理而且不停頓地周而復(fù)始地運轉(zhuǎn)循環(huán)過程。PDCA是世界上慣用一個管理模式，得到了廣泛應(yīng)用，并取得了很好效果。PDCA理論存在全部領(lǐng)域。等級評審的PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第7頁 PDCA 循環(huán)分為四個階段P(計劃) : 從問題定義到行動計劃D(實施) : 實施行動計劃C(檢驗) : 評定結(jié)果A(處理) : 標(biāo)準(zhǔn)化和

5、深入推廣P D C APDCA循環(huán)及其特點等級評審的PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第8頁 7鞏固結(jié)果8處理遺留問題1找問題2找原因3確定目標(biāo)4改進(jìn)計劃6檢 查5實 施基本程序四個階段 八大步驟CDAP等級評審的PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第9頁PDCA循環(huán)特點1、大環(huán)套小環(huán)， 小環(huán)境保護(hù)大環(huán)，小環(huán)里面又套更小環(huán)，大環(huán)是小環(huán)母體和依據(jù)，小環(huán)是大環(huán)分解和確保，彼此協(xié)同，相互促進(jìn)（醫(yī)院各級質(zhì)量管理都有一個PDCA循環(huán)，各級部門小環(huán)都要圍繞著醫(yī)院總體目標(biāo)，朝著同一個方向轉(zhuǎn)動）ACDPCAPDACDPCAPDPDCA循環(huán)及其特點等級評審的PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第10頁PDCA循環(huán)特點：在護(hù)理安全管理中大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)境保護(hù)

6、大環(huán)，小環(huán)套更小環(huán)，相互促進(jìn)，推進(jìn)大循環(huán)ACDPCAPDACDPCAPDPDCA循環(huán)及其特點針頭扎傷壓瘡跌倒等級評審的PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第11頁PDCA循環(huán)特點2、PDCA循環(huán)絕不是原地循環(huán)，而是爬樓梯上升式循環(huán)，每轉(zhuǎn)動一周，質(zhì)量就提升一步，循環(huán)表達(dá)與時俱進(jìn)、與時俱新。APCDCDPA原有水平新水平PDCA循環(huán)及其特點等級評審的PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第12頁原有水平改進(jìn) 新目標(biāo)新目標(biāo)不停改進(jìn)APDCAPCDACPD等級評審的PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第13頁PDCA循環(huán)特點3、PDCA循環(huán)是綜合性循環(huán)，4個階段是相正確，它們之間不是截然分開.4、推進(jìn)PDCA循環(huán)關(guān)鍵是“處理”階段（鞏固成績，把成功經(jīng)

7、驗盡可能納入標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，遺留問題則轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)去處理。即鞏固辦法和下一步打算。 ）等級評審的PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第14頁 PDCA: 小結(jié)P：1. 分析現(xiàn)實狀況，找出存在問題1.1 確認(rèn)問題1.2 搜集和組織數(shù)據(jù)1.3 設(shè)定目標(biāo)和測量方法2. 分析產(chǎn)生問題各種原因或影響原因3. 找出影響主要原因4. 制訂辦法，提出行動計劃4.1 尋找可能處理方法4.2 測試并選擇 4.3 提出行動計劃和對應(yīng)資源D：5. 實施行動計劃C：6. 評定結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）A：7. 標(biāo)準(zhǔn)化和深入推廣8. 在下一個改進(jìn)機會中重新使用PDCA循環(huán)等級評審的PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第15頁 檢驗表 分層法 散布圖排

8、列圖 直方圖 魚骨圖 控制圖 PDCA循環(huán)實施需要搜集大量數(shù)據(jù)資料，并綜合利用各種管理技術(shù)和方法。等級評審的PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第16頁 患者跌倒不良事件分析 患者跌倒魚骨圖原因分析等級評審的PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第17頁患者跌倒PDCA循環(huán)分析 跌 倒目標(biāo) P:計劃 D:實施 C:檢驗A:處理S：標(biāo)準(zhǔn)化跌倒發(fā)生率為0 1.護(hù)理部修訂患者跌倒防范與匯報制度、患者跌倒防范方法、患者意外跌倒應(yīng)急預(yù)案。2、.病人跌倒危險原因評定率100%。3.、病陪人跌倒預(yù)防知識知曉率100%。4、.完善跌倒防范設(shè)施，安裝廁所扶手等。 1.護(hù)士長率領(lǐng)病區(qū)護(hù)士學(xué)習(xí)及考評患者跌倒防范與匯報制度、防范方法、意外跌倒應(yīng)急預(yù)案

9、。2.護(hù)士對病人跌倒風(fēng)險進(jìn)行正確評分。3.加強宣傳教育工作1）高危病人床頭懸掛警示標(biāo)識、重點交班。2）天天加強病陪人預(yù)防跌倒宣傳教育，如高齡或行走不便患者下床行走應(yīng)穿防滑鞋。3）指導(dǎo)/幫助肌力差病人床上或床邊排便等生活護(hù)理。4.安裝廁所扶手，放防滑墊等預(yù)防患者跌倒。5.彈性排班，增加巡視次數(shù)，加強對高?；颊弑O(jiān)控。 1.護(hù)士長或質(zhì)控小組按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)檢驗護(hù)士對患者跌倒防范方法落實情況。2、護(hù)士長考評護(hù)士對病人跌倒評分是否準(zhǔn)確。3、護(hù)士長檢驗病人及陪護(hù)跌倒預(yù)防知識掌握情況。4、護(hù)理部不定時抽查跌倒防范方法執(zhí)行情況。護(hù)理部及科室定時組織分析討論會，不停改進(jìn)工作方法，提升工作質(zhì)量，杜絕跌倒發(fā)生。 1.流程

10、標(biāo)準(zhǔn)化。2.檢驗經(jīng)常化。3.損害最低化等級評審的PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第18頁PDCA舉例：P (計劃) : 從問題定義到行動計劃存在問題：雙手回套針頭套引發(fā)扎傷等級評審的PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第19頁原因分析： 物品：（1）利器盒沒蓋。 2、醫(yī)務(wù)人員缺乏防護(hù)意識引發(fā)： （1）針頭利器盒不好用； （2）不回套無法將針頭分開； （3）怕其它人員受傷； （4）未使用治療盤 （5）以為不回套更危險。3、組織：（1）沒有針頭處理流程標(biāo)準(zhǔn) （2）未定時監(jiān)測 （3）缺乏相關(guān)針扎在職教育P (計劃) :從問題定義到行動計劃等級評審的PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第20頁P (計劃) : 從問題定義到行動計劃確定目標(biāo)： （

11、1）掌握預(yù)防血源性傳輸知識到達(dá)100% （2）扎傷率為0 (3)使用有蓋利器盒100% (4)針頭處理流程標(biāo)準(zhǔn)落實率100% 等級評審的PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第21頁P (計劃) : 從問題定義到行動計劃改進(jìn)計劃：（詳細(xì)工作流程、要求） 1、病區(qū)規(guī)范使用利器盒， 2、培訓(xùn)：因扎傷引發(fā)HBV、HCV、HIV感染對醫(yī)務(wù)人員危害性 及預(yù)防與處理知識培訓(xùn)。 3、制訂針頭處理流程標(biāo)準(zhǔn)。 4、公布流程一周，閱讀后署名 注：原因分析盡可能量化，方便于對照分析。 請描述資料搜集詳細(xì)方法，并附上原始資料搜集表。等級評審的PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第22頁D (實施) : 實施行動計劃按照既定計劃執(zhí)行辦法 (協(xié)調(diào)和跟進(jìn))

12、 1、培訓(xùn)相關(guān)控感知識 2、與針頭相關(guān) 操作配置有蓋利器盒。 3、制訂針頭處理流程： 準(zhǔn)備用物(包含治療盤、利器盒等) 去除針頭外套進(jìn)行抽血或注射 直接分離針頭入利器盒針筒放在治療車下層套有黃色袋容器集中放置于科室要求處置處等級評審的PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第23頁C (檢驗) :評定結(jié)果1、檢驗評定結(jié)果同確定目標(biāo)相符嗎? 到達(dá) 2、 每項辦法有效性怎樣? （1）掌握預(yù)防血源性傳輸知識到達(dá)100% （2）雙手回套扎傷率為0 (3)使用物品有蓋利器盒100% (4)針頭處理流程標(biāo)準(zhǔn)落實率97% 3、哪里還存在著距離? 第4項還未能達(dá)標(biāo)100%4、我們學(xué)到了什么？ 控感學(xué)習(xí) 自我保護(hù).等級評審的PDC

13、A質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第24頁A(處理) : 標(biāo)準(zhǔn)化和深入推廣1、鞏固結(jié)果，采取辦法以確保長久有效性， 將新規(guī)則文件化。2、處理遺留問題，將未達(dá)標(biāo)問題在下一個改進(jìn)機會中重新使用PDCA循環(huán)注：推進(jìn)PDCA循環(huán)關(guān)鍵是“處理”階段等級評審的PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第25頁 PDCA：簡表 程 序 項目：XXX 資 料 P 計劃與標(biāo)準(zhǔn)項目、規(guī)范、要求、工作制度、流程、目標(biāo)、方案、預(yù)案、對策、科室、人員、職責(zé)（制訂相關(guān)制度、計劃、規(guī)范、流程等適合自己科室、專業(yè)、部門特點） D 培訓(xùn) 實施院科：培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)圖片、統(tǒng)計（文字資料，講稿，PPT，署名等） 各科室：培訓(xùn)統(tǒng)計各科室、各位醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行、實施并統(tǒng)計

14、 C 檢 查 相關(guān)職能科室：每個月督查統(tǒng)計科室：自查統(tǒng)計 A 總 結(jié) 相關(guān)職能科室月、季、年總結(jié)，反饋意見科室月、季、年總結(jié)，反饋意見 連續(xù)改進(jìn) 相關(guān)職能科室：整改方法（獎懲、再培訓(xùn)）科室：整改方法（獎懲、再培訓(xùn)）等級評審的PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第26頁 PDCA舉例 “確立查對制度，識別患者身份” 程 序 項目：確立 查對制度，識別患者身份 資 料 P 計劃與標(biāo)準(zhǔn)就診患者施行統(tǒng)一標(biāo)識制度，門診及住院患者身份標(biāo)識，重點部門患者使用“腕帶”等標(biāo)識患者身份，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”、“轉(zhuǎn)科交接登記制度”及有創(chuàng)操作和介入診療通知工作，正確方法、程序、流程，相關(guān)人員職責(zé)等。 D 培訓(xùn) 實施職能科：培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)圖片、統(tǒng)計（文字資料，講稿，PPT，署名等） 各科室：培訓(xùn)統(tǒng)計各科室、各位醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行、實施并統(tǒng)計 C 檢 查 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部每個月督查統(tǒng)計（尤其是重點部門）科室：自查統(tǒng)計 A 總 結(jié) 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部醫(yī)療安全月、季、年總結(jié)