婦產異位妊娠

1、婦產異位妊娠課件第1頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二異位妊娠(Ectopic Pregnancy,EP) 定義：指受精卵著床于子宮體腔外部位的妊 娠。又稱宮外孕（extrauterine pregnancy)。發(fā)病率：明顯上升。 1：561：93第2頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二第3頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二排卵、早期胚發(fā)生及其與女性生殖道關系模式圖子宮內膜子宮肌層子宮外膜卵巢發(fā)育中的卵泡闊韌帶受精 受精卵進行卵裂并逐漸向子宮運行胚泡開始脫離透明帶 胚泡與子宮內膜接觸準備植入 桑椹胚進入子宮輸卵管壺腹部卵泡破

2、裂排卵輸卵管子宮第4頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二異位妊娠的幾種類型輸卵管妊娠 95 壺腹部（60） 峽部 （25）卵巢妊娠腹腔妊娠宮頸妊娠闊韌帶妊娠子宮殘角妊娠第5頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二 第6頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二 1. 慢性輸卵管炎 慢性輸卵管黏膜炎；輸卵管周圍炎； 管腔狹窄，功能受損。 2. 輸卵管發(fā)育不良或功能異常一輸卵管妊娠的病因第7頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二3.避孕失?。篒UD、輸卵管絕育術后再通4. 受精卵游走 5.輔助生殖技術 6.其他 肌瘤 卵巢

3、腫瘤 輸卵管成形術后 第8頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二二.異位妊娠的病理生理 第9頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二 1.輸卵管變化 第10頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二第11頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二2.子宮變化 子宮變軟、增大。子宮內膜呈蛻膜反應，真蛻膜形成；或出現(xiàn)A-S反應，內膜腺體增大，腺細胞排列成團，突入腺腔、折迭、泡抹狀、漿內含空泡，核深染，有分裂相，3%-68%異位妊娠具有此種表現(xiàn)。第12頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二 3.轉歸結局輸卵管妊

4、娠流產（tubal abortion)第13頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二輸卵管妊娠破裂(tubal rupture)第14頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二 繼發(fā)性腹腔妊娠（secondary abdominal pregnancy) 陳舊性宮外孕 胚胎死亡，機化第15頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二三.診斷病史臨床表現(xiàn) 癥狀 體征3. 輔助檢查第16頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二1. 病史 慢性盆腔炎 人工流產 STD 盆腔手術史 IUD 輔助生殖史第17頁，共51頁，2022年，5月

5、20日，15點40分，星期二2. 臨床表現(xiàn)癥狀 1.停經史 一般病人均有68周停經史 2.腹痛 多樣；多突然發(fā)作，呈持續(xù)性、撕裂樣痛，伴有肛門墜痛。 3.陰道流血 4.暈厥與休克 出血與陰道流血量不成比例 5.盆腔塊物 第18頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二體征 1.一般狀況：貧血貌，血壓下降、休克。 2.腹部檢查：肌緊張，壓痛、反跳痛；移 動性濁音。 3.婦科檢查：陰道后穹隆飽滿，宮頸舉痛、搖擺痛，附件區(qū)壓痛。 第19頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二（1）妊娠試驗 尿 血 -hCG 卵子受精第6天即分泌hCG，受精第7-8天血中即可測出，受

6、精第10天即著床2-3天后，放免法可測出-hCG。3. 輔助檢查第20頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二異位妊娠時hCG表現(xiàn)有兩個特點：1.hCG值較宮內早孕低。一般不超過6500mIU/ml（1000ng/ml）。2.hCG倍增時間延長。宮內早孕hCG倍增時間為天（孕23-35天為1.6天；孕35-42天為2.0天；43-49天為2.5天）。而宮外孕可能大于3天，或不增、或反而下降由于其受精卵在宮外，不能形成完好的蛻膜反應，以抵抗滋養(yǎng)細胞的侵蝕，滋養(yǎng)細胞發(fā)育不良，合體滋養(yǎng)細胞合成hCG減少。第21頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二（2）超聲檢查

7、 1.宮內無妊娠囊；2.子宮旁一側可見邊界不清、回聲不均的混合性包塊：3.直腸陷窩內有液性暗區(qū)；4.有些病例在宮旁包塊內可見胚囊或胚囊內見到胚芽及原始心管搏動。1991年曹來英將輸卵管妊娠的超聲表現(xiàn)分為四型：流產型、破裂型、未破型及陳舊型。第22頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二 輸卵管妊娠臨床分型、超聲像所見分型 流產型 破裂型 未破型 陳舊型 子宮變化 大小 15.6cm 15.6 15.6-16.8 14.8 形態(tài) 正常 正常 正?；騻冉峭蛊?正常宮內回聲 強光點分布不均 同左 強光團間質部時子 宮腔內強光帶 或有假孕囊 宮角內有妊囊胎心 回聲無妊囊宮外混合性包塊

8、 形態(tài) 不規(guī)則 同左 規(guī)則 尚規(guī)則 包膜 無 無 有 假包膜厚不光滑 雙環(huán)征 有 有或不清 有 一般顯示不清 雙環(huán)壁 完整光或不光 回聲中斷缺損 完整光滑 - 雙環(huán)內經 1.0cm 1.0cm或不清 1.0cm內有孕 - 囊、胎兒、胎心 盆腹腔積液 均有以盆腔 均有大片液性 無或盆腔內少 無 為主 暗區(qū) 許液性暗區(qū) 第23頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二（3）陰道后穹窿穿刺（或腹腔穿刺）用于懷疑有腹腔內出血者。第24頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二 （4）腹腔鏡(laparoscopy)通過腹腔鏡檢查不僅可以明確診斷，避免貽誤病情，同時可以手

9、術治療。第25頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二（5）子宮內膜病理檢查 （診斷性刮宮） 1.適用于陰道流血多，排除宮內妊娠流產 2.目前少用。異第26頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二（一）黃體破裂1.誘因：外傷、間接外因、炎癥。2.發(fā)生時間：黃體期3.癥狀、體征：腹腔內出血表現(xiàn)，較宮外孕輕。4.實驗室檢查：hCG(-),WBC正常。5.治療：手術。四.鑒別診斷第27頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二（二）急性輸卵管炎（出血性）1.病因：炎癥2.誘發(fā)因素：宮內操作（近期內）史3.病理改變：炎癥改變。單側或雙側。 4.癥狀、

10、體征：癥狀較宮外孕輕些。腹腔內出血較少。5.實驗室檢查：hCG(-),WBC6.治療：藥物、手術第28頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二（三）急性闌尾炎1.病因2.癥狀、體征：轉移性右下腹痛，闌尾點壓痛3.實驗室檢查：hCG(-),WBC4.治療：保守、手術第29頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二（四）卵巢囊腫扭轉1.病史：盆腔內包塊史2.癥狀、體征：盆腔內包塊邊界清楚3.實驗室檢查：hCG(-)4.超聲檢查：子宮一側有卵巢腫塊5.治療：手術第30頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二（五）先兆流產1.病史：停經史2.癥狀、體

11、征：較輕3.實驗室檢查：hCG(+)4.超聲檢查：宮內見妊娠囊5.治療第31頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二五.處理 早期診斷異位妊娠可使處理有選擇性，除消除死亡，減少發(fā)病外，可有助于保留生育功能，減少再次宮外孕的危險。 保守治療 1. 期待療法 2. 藥物治療 手術第32頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二1.期待療法 (expectant management) 1955年Lund提出期待療法。1991年Pansky觀察61例自愈50例（84%），輸卵管通暢率為85%（23/27），以后妊娠率為52%（12/23）。1994年Ballasch

12、觀察114例自愈89例（78%），輸卵管通暢率為81%（31/38）期待療法中60%住院1個月以上。第33頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二適應癥 疼痛輕微（無臨床癥狀）。 無腹腔內出血或輸卵管破裂證據（子宮直腸窩積液少于100 ml）。 附件包塊3cm。 -hCG逐漸降低。（1000IU/l） 有隨診條件。應注意觀察臨床表現(xiàn)、生命體征、測量- hCG、超聲檢查。連續(xù)2次- hCG不降或升高，不宜繼續(xù)觀察。第34頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二2.藥物治療（medical treatment)適應癥 無藥物治療禁忌證 輸卵管未破裂或流產 輸卵管

13、妊娠包塊4cm 無明顯內出血 - hCG2000U/L第35頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二（1）甲氨喋呤（MTX） 甲氨喋呤是一種抗代謝類藥物，在細胞周期中抑制二氫葉酸還原酶，干擾嘌呤核苷酸、氨基酸絲氨酸及甲硫丁氨酸的合成，從而抑制DNA合成及細胞復制，因此它對妊娠滋養(yǎng)細胞也有抑制作用。有許多有關氨甲喋呤治療宮外孕的報道。Stowall及Ling報道氨甲喋呤治療的成功率高達94.2%。1956年始用于治療滋養(yǎng)葉疾病。1965年Hreshchyshyn用于治療腹腔妊娠。1982年Tanaks治療間質部妊娠成功。1983年Farabow治療宮頸妊娠成功。第36頁，共51

14、頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二用藥方式：單次給藥 即一次深部肌肉注射MTX 50mg/m體表面積?？稍谥委熞恢芎笾貜蛻?。分次給藥 MTX 0.4mg/kg/day, 連續(xù)5。局部注射 異位妊娠包塊內局部注射氨甲喋呤10-25mg（腹腔鏡下或B超指引下）第37頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二 監(jiān)測： 臨床癥狀-腹痛 -hCG隔日測定 B超監(jiān)測 保守失?。?- hCG不降或上升，出現(xiàn)內出血征象，及時手術。第38頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二 毒性反應：消化道反應骨髓抑制藥物皮疹脫發(fā)藥物性肝炎腎功障礙大部分反應是可逆的第39頁

15、，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二 (2)其他藥物 米非司酮、前列腺素、氯化鉀、高滲葡萄糖、中藥天花粉等。 (3)中藥治療 以活血化瘀為主，包塊型兼用散積消瘀。號方 丹參、赤芍、桃仁。號方 加三棱、莪術。第40頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二3 手術(surgery) 根治性手術：切除患側輸卵管 保守性手術：保留患側輸卵管第41頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二適應癥 腹腔內出血或生命體征不穩(wěn)定者 診斷不明確者 異位妊娠有進展，附件包塊增大或- hCG升高者 隨訪不可靠者 保守治療禁忌者第42頁，共51頁，2022年，5月

16、20日，15點40分，星期二保留輸卵管手術的適應癥： 年齡小于35歲； 有生育要求； 一側輸卵管已經被切除； 希望再孕要求保留輸卵管且理解再吻合手術的危險；第43頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二第44頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二3.腹腔鏡手術1973年Shapiro施行首例腹腔鏡下輸卵管開口術。腹腔鏡手術以其手術效果好，病人痛苦少，術后恢復快在婦產科的應用越來越普及。腹腔鏡是異位妊娠首選的手術方式。它適合那些輸卵管未破裂或者輸卵管已經破裂但血液動力學尚穩(wěn)定的病例?？蛇x擇輸卵管切除術或輸卵管開窗術。卵巢妊娠可在腹腔鏡下切除妊娠灶。但需要有豐

17、富的腹腔鏡手術經驗者施行。第45頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二結 局：首次EP 后，1/3獲正常宮內妊娠。1/3繼發(fā)不孕。1/3再次發(fā)生EP。 （1）持續(xù)性異位妊娠（persistent ectopic pregnancy,PEP) 發(fā)病率大約在3%-20%。到目前為止仍無一個統(tǒng)一的診斷PEP的定義。其特點為輸卵管妊娠保守性手術后血-hCG下降緩慢或上升（15%或不降）； 手術側輸卵管內殘留有存活的滋養(yǎng)細胞；部分患者因腹痛或內出血需藥物或手術治療。 有人認為術后第1天hCG水平應下降50%，否則易發(fā)生PEP。 第46頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分

18、，星期二（2）重復性EP（repeated ectopic pregnancy, REP) 首次EP經手術或保守治療后，再次發(fā)生子宮外的輸卵管、卵巢、腹腔內妊娠者。 間隔時間：一般半年到3年。 發(fā)生率：初次EP，對側輸卵管正常，REP為7.7%，對側輸卵管缺如或有病者，REP為28.5%，證明對側輸卵管狀態(tài)與REP相關。第47頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二七.特殊部位異位妊娠 （一）宮頸妊娠（cervical pregnancy)：宮頸妊娠是指孕卵在宮頸管內著床和發(fā)育，是異位妊娠中罕見和危重的、處理較困難的類型。以停經后持續(xù)或無痛性陰道大量流血及宮頸管增大增粗為其臨床特征。大量流血或嚴重感染可危及患者生命。第48頁，共51頁，2022年，5月20日，15點40分，星期二診斷標準婦科檢查發(fā)現(xiàn)膨大的宮頸上方為正常大的子宮；妊娠囊完全位于宮頸管內（在宮頸內