復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征

1、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征 第1頁，共34頁，2022年，5月20日，13點25分，星期二病例患者，男性，35歲主訴：左臂和左手彌漫性燒灼樣痛6個月。患者回憶在一次打排球時扭傷過左側(cè)手腕?，F(xiàn)左手感覺較右側(cè)涼，左手指尖發(fā)紺。該患者是剛剛離異的高級行政人員。2第2頁，共34頁，2022年，5月20日，13點25分，星期二本患者的疼痛鑒別診斷是什么？復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）周圍神經(jīng)病軟組織損傷血管功能不全神經(jīng)卡壓綜合征臂叢神經(jīng)病3第3頁，共34頁，2022年，5月20日，13點25分，星期二什么是CRPS？以疼痛伴發(fā)泌汗功能失調(diào)或血管舒縮功能失調(diào)傷害性刺激（I型）神經(jīng)損傷（II型）反射性交感神經(jīng)營

2、養(yǎng)不良、灼性神經(jīng)痛、痛性營養(yǎng)不良、外傷后骨質(zhì)疏松CRPS4第4頁，共34頁，2022年，5月20日，13點25分，星期二試述CRPS的兩種類型是什么？CRPS-I：傷害性刺激觸發(fā)不局限于單個外周神經(jīng)分布區(qū)域。CRPS-II：神經(jīng)損傷局限在受損神經(jīng)周圍。5第5頁，共34頁，2022年，5月20日，13點25分，星期二CRPS診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？發(fā)病率如何？與受累區(qū)域相關(guān)的外傷史，出現(xiàn)與誘發(fā)時間不對稱的疼痛。交感神經(jīng)系統(tǒng)功能異常水腫運(yùn)動障礙組織生長變化6第6頁，共34頁，2022年，5月20日，13點25分，星期二定義異常痛覺、痛覺過敏、感覺過敏、異感異常痛覺：對正常情況下不引發(fā)疼痛刺激引起疼痛。痛覺

3、過敏：對正常情況下可引起疼痛的刺激反應(yīng)增強(qiáng)。感覺過敏：由于閾值減低對刺激的敏感性增加，或?qū)φ８杏X的刺激反應(yīng)增強(qiáng)。感覺過敏包括痛覺異常和痛覺過敏。異感：是患者一種不愉快的異常感覺。7第7頁，共34頁，2022年，5月20日，13點25分，星期二CRPS如何分期？第一階段出現(xiàn)局限在損傷部位的劇烈疼痛皮膚對觸覺和輕壓的敏感性增加局部水腫肌肉痙攣、僵硬和活動受限8第8頁，共34頁，2022年，5月20日，13點25分，星期二CRPS如何分期？第二階段疼痛變得更加劇烈和彌散。腫脹有蔓延傾向?？沙霈F(xiàn)毛發(fā)粗糙、稀疏，指甲生長迅速、質(zhì)脆出現(xiàn)裂縫并嚴(yán)重卷曲。開始出現(xiàn)肌肉萎縮。9第9頁，共34頁，2022年，5

4、月20日，13點25分，星期二CRPS如何分期？第三階段最終組織嚴(yán)重萎縮是難以避免的很多患者的疼痛難以處理，累計整個肢體少數(shù)患者可發(fā)展為全身反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良，累及全身。10第10頁，共34頁，2022年，5月20日，13點25分，星期二CRPS可能的病因是什么？伴有或不伴有神經(jīng)損傷的輕度創(chuàng)傷后都可出現(xiàn)CRPS。外周組織損傷炎癥狀態(tài)損傷或石膏固定后的制動直接受壓或缺血引起的外周神經(jīng)損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損脊髓損傷特發(fā)性11第11頁，共34頁，2022年，5月20日，13點25分，星期二簡述CRPS發(fā)展的病生理機(jī)制創(chuàng)傷后交感神經(jīng)和傷害性傳入神經(jīng)的異常放電。交感活性亢進(jìn)引起的外周感覺感受器敏化外周

5、神經(jīng)損傷后形成的假突觸脫髓鞘或軸突損傷部位的自發(fā)神經(jīng)異位放電處理疼痛時的中樞重組12第12頁，共34頁，2022年，5月20日，13點25分，星期二交感神經(jīng)維持性疼痛和交感神經(jīng)無關(guān)性疼痛的定義交感神經(jīng)支配或循環(huán)兒茶酚胺交感神經(jīng)維持性疼痛（SMP）交感神經(jīng)活性亢進(jìn)卻對交感神經(jīng)阻滯無反應(yīng)疼痛定義為交感神經(jīng)無關(guān)性疼痛（SIP）13第13頁，共34頁，2022年，5月20日，13點25分，星期二如何區(qū)別CRPS與神經(jīng)痛神經(jīng)痛中所見的慢性疼痛通常是發(fā)作性的，疼痛范圍與受累神經(jīng)分布范圍一致。CRPS疼痛性質(zhì)為持續(xù)、彌散、燒灼樣，與神經(jīng)分布無關(guān)，伴有血管舒縮功能障礙和泌汗功能的改變。14第14頁，共34頁，

6、2022年，5月20日，13點25分，星期二什么是中樞痛？如何與CRPS鑒別？中樞痛由中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)損傷引起的局部疼痛，常出現(xiàn)對溫度和傷害性刺激異常敏感。外周神經(jīng)阻滯不能緩解的局部疼痛中樞痛15第15頁，共34頁，2022年，5月20日，13點25分，星期二患者的個人史與其慢性疼痛的發(fā)展是否有關(guān)16第16頁，共34頁，2022年，5月20日，13點25分，星期二治療患者，男性，35歲主訴：左臂和左手彌漫性燒灼樣痛6個月。患者回憶在一次打排球時扭傷過左側(cè)手腕?，F(xiàn)左手感覺較右側(cè)涼，左手指尖發(fā)紺。該患者是剛剛離異的高級行政人員。17第17頁，共34頁，2022年，5月20日，13點25分，星期二如

7、何診斷復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征詳細(xì)的病史和體格檢查異常痛覺、痛覺過敏皮溫與疾病所處的階段有關(guān)出汗定量實驗診斷性交感神經(jīng)阻滯（+）18第18頁，共34頁，2022年，5月20日，13點25分，星期二簡述支配上肢的交感神經(jīng)來源于T2-T9在星狀神經(jīng)節(jié)與突觸后神經(jīng)元形成突觸。阻滯星狀神經(jīng)節(jié)中斷向上肢的交感神經(jīng)輸出。19第19頁，共34頁，2022年，5月20日，13點25分，星期二簡述星狀神經(jīng)節(jié)的解剖位置第七頸椎基底部與第一肋骨頭之間頸動脈鞘的后方椎體的側(cè)面20第20頁，共34頁，2022年，5月20日，13點25分，星期二進(jìn)行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯常用的解剖標(biāo)志是什么前側(cè)入路穿刺法（氣管旁接近法） 在食管旁和

8、胸鎖乳突肌前緣胸鎖關(guān)節(jié)上方約兩橫指引導(dǎo)進(jìn)針，約穿刺23厘米觸到骨質(zhì)，表明針尖已經(jīng)到達(dá)第七頸椎橫突的前外側(cè)，退針少許即可阻滯。21第21頁，共34頁，2022年，5月20日，13點25分，星期二星狀神經(jīng)節(jié)阻滯成功的臨床征象有哪些？眼睛：上瞼下垂、瞼裂縮小、瞳孔縮小結(jié)膜充血面部和頸部：無汗、局部皮溫升高、鼻塞手臂：皮溫增加22第22頁，共34頁，2022年，5月20日，13點25分，星期二星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后，盡管出現(xiàn)霍納綜合征，但患者自述疼痛程度無減輕，該患者的疼痛是心因性的嗎？23第23頁，共34頁，2022年，5月20日，13點25分，星期二什么是分離阻滯？局麻藥作用在具有不同功能的神經(jīng)纖維上出

9、現(xiàn)的不同效應(yīng)分離阻滯不同濃度的局麻藥選擇性阻斷交感神經(jīng)和軀體神經(jīng)纖維鑒別：軀體痛交感神經(jīng)痛 外周痛中樞痛24第24頁，共34頁，2022年，5月20日，13點25分，星期二局麻藥分為哪兩類？闡述其臨床藥理學(xué)的主要區(qū)別酯類：假性膽堿酯酶水解酰胺類：肝臟內(nèi)進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化25第25頁，共34頁，2022年，5月20日，13點25分，星期二哪些因素決定了局麻藥的奇效時間、阻滯效能及作用時間？起效時間與pKa有關(guān)阻滯效能與脂溶性相關(guān)作用時間與蛋白質(zhì)結(jié)合程度相關(guān)26第26頁，共34頁，2022年，5月20日，13點25分，星期二市售預(yù)混腎上腺素的局麻藥制劑如何影響局麻藥效能？延長阻滯時間保存腎上腺素抗氧化劑

10、降低溶液的pH值局麻藥效能降低27第27頁，共34頁，2022年，5月20日，13點25分，星期二你將如何治療這位患者？物理治療藥物控制疼痛交感神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)切除術(shù)、脊髓電刺激術(shù)28第28頁，共34頁，2022年，5月20日，13點25分，星期二請闡述CRPS的藥物治療耗竭交感神經(jīng)末梢去甲腎上腺素藥物酚芐明、哌唑嗪、特拉唑嗪-2受體激動劑可樂定（貼片）三環(huán)類抗抑郁藥局麻藥阿片類藥物29第29頁，共34頁，2022年，5月20日，13點25分，星期二脊髓電刺激和交感神經(jīng)切除術(shù)的治療效果如何？短期療效好術(shù)后復(fù)發(fā)同側(cè)神經(jīng)再生、對側(cè)交感神經(jīng)再支配30第30頁，共34頁，2022年，5月20日，13點25分，星期二C 并發(fā)癥驚厥、血腫動脈內(nèi)注射聲嘶喉返神經(jīng)麻痹肌力減弱臂叢阻滯呼吸窘迫氣胸硬膜外、蛛網(wǎng)膜下阻滯，食管損傷星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的并發(fā)癥有哪些？31第31頁，共34頁，2022年，5月20日，13點25分，星期二局麻藥全身中毒的表現(xiàn)？中樞系統(tǒng)表現(xiàn)：眩暈、頭暈耳鳴、視物模糊、語無倫次、定向障礙、癲癇發(fā)作等心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：