基本公共衛(wèi)生服務(wù)糖尿病

1、基本公共衛(wèi)生服務(wù)糖尿病第1頁，共41頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期二 2 型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、附件（2 型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表）第2頁，共41頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期二服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。血糖控制滿意：空腹血糖值7.0mmol/L糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加 (1)隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖）或11.1(200) (2)空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒有進(jìn)

2、食熱量）或7.0(126) (3)葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖11.1(200)2.無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷第3頁，共41頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期二服務(wù)內(nèi)容2型糖尿病患者管理內(nèi)容篩查隨訪評(píng)估分類干預(yù)健康體檢第4頁，共41頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期二服務(wù)內(nèi)容糖尿病典型癥狀三多一少第5頁，共41頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期二服務(wù)內(nèi)容糖尿病的其他癥狀第6頁，共41頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期二服務(wù)內(nèi)容篩查目的早診斷、早治療和及早納入管理盡早通過行為干預(yù)和藥物治療有效的控制血糖水平最大限度地減少或延緩糖尿病的并發(fā)癥發(fā)

3、生第7頁，共41頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期二服務(wù)內(nèi)容篩查糖尿病高危人群界定重點(diǎn)篩查人群年齡 45 歲者，特別是45歲伴超重(BMI 24)年齡小于 45 歲，伴有其他危險(xiǎn)因素者 肥胖 (BMI 28) 2 型糖尿病者的一級(jí)親屬 高危種族 有巨大兒(出生體重4Kg)生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史 高血壓(血壓140/90mmHg) HDL-C 35mg/dL(0.91mmol/L) 及 TG 250 mg/dL (2.75mmol/L) 糖耐量受損及/或空腹血糖受損史第8頁，共41頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期二服務(wù)內(nèi)容篩查高危人群管理（1）開展健康教育活動(dòng)，宣傳糖尿病

4、預(yù)防等相關(guān)知識(shí)，讓高危人群知曉自身存在的糖尿病危險(xiǎn)因素，了解危險(xiǎn)因素和疾病的關(guān)系。（2）為高危人群提供合理膳食、運(yùn)動(dòng)、控制體重、戒煙等生活方式指導(dǎo)。（3）每年至少檢測(cè)1次空服血糖第9頁，共41頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期二服務(wù)內(nèi)容篩查篩查方法空腹血漿葡萄糖（FPG） 空腹血漿葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/L是診斷糖尿病的指標(biāo)。如果FPG7.0mmol/L并高度懷疑糖尿病，要進(jìn)行OGTT確診?？诜咸烟悄土吭囼?yàn)（OGTT）晨79時(shí)開始，受試者空腹取血后，口服溶于200300ml水內(nèi)的無水葡萄糖75g, 如用1分子水葡萄糖則為82.5g；兒童則予每公斤體重1.75g，總量不

5、超過75g，糖水在5分鐘內(nèi)服完。從服第一口糖開始計(jì)時(shí)，2小時(shí)取血。第10頁，共41頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期二隨訪評(píng)估隨訪管理的方式與頻次隨訪方式 門診隨訪：門診就診時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪管理； 家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門服務(wù)開展隨訪管理 ； 電話隨訪：適用于能進(jìn)行自我管理且隨訪無檢查項(xiàng)目者； 集體隨訪：在社區(qū)設(shè)點(diǎn)開展健康教育活動(dòng)時(shí)集體隨訪。隨訪頻次 對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年4次免費(fèi)空腹血糖監(jiān)測(cè)（2011年規(guī)范），至少應(yīng)提供4次面對(duì)面的隨訪，。第11頁，共41頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期二隨訪評(píng)估1、測(cè)量血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀 出現(xiàn)以下危險(xiǎn)

6、情況之一，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診： 空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L； 收縮壓180mmHg和或舒張壓110mmHg； 有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅； 持續(xù)性心動(dòng)過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）； 體溫超過39度； 有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛； 妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等； 存在不能處理的其他疾病。第12頁，共41頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期二隨訪評(píng)估2、詢問 癥狀和體征：詢問上次隨訪到此次隨訪期間的的癥狀和體征。 疾病情況及生活方式 包括心腦血管疾病、吸煙

7、、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。 用藥情況：藥物用法及用量、服藥依從性及藥物不良反應(yīng)等。第13頁，共41頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期二隨訪評(píng)估3、進(jìn)行體格檢查 測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI） BMI=體重(Kg)/身高(m)2 ， BMI值的意義： 18.523.9為正常，24.027.9為超重，28為肥胖。 （腰圍：男性85cm，女性80cm，提示向心性肥胖。） 檢查足背動(dòng)脈博動(dòng)，如觸摸不到足背動(dòng)脈博動(dòng)，應(yīng)轉(zhuǎn)診。 4、記錄檢查結(jié)果 記錄上次隨訪到此次隨訪期間的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。第14頁，共41頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期二分類干預(yù)（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血

8、糖值7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。第15頁，共41頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期二分類干預(yù)（4）針對(duì)性健康教育 進(jìn)行非藥物治療：糖尿病的非藥物治療主要是幫助患者建立良好的生活方式，包括飲食治療、運(yùn)動(dòng)

9、治療、控制體重、戒煙、心理指導(dǎo)等。 制定生活方式改進(jìn)目標(biāo) 告訴患者及家屬如異常情況須立即復(fù)診第16頁，共41頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期二健康體檢頻次與方式每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查；年度健康檢查可與隨訪相結(jié)合進(jìn)行。內(nèi)容內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。第17頁，共41頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期二健康體檢提高血糖控制率建議數(shù)據(jù)真實(shí)各地積極探索糖尿病管理模式提高糖尿病防控能力第18頁，共4

10、1頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期二 第19頁，共41頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期二運(yùn)動(dòng)治療藥物治療自我監(jiān)測(cè)健康教育飲食治療糖尿病防治策略- 五駕馬車保駕護(hù)航要先行，事半功倍為基礎(chǔ)，天長(zhǎng)地久持之以恒，身體力行需講究，治必達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)定實(shí)現(xiàn)，健康如意第20頁，共41頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期二（一）糖尿病教育目的主要讓糖尿病人了解和認(rèn)識(shí)糖尿病，正確地對(duì)待糖尿病，有效地治療糖尿病。對(duì)象糖尿病教育也包括對(duì)社會(huì)、對(duì)糖尿病人及其家屬、對(duì)醫(yī)務(wù)人員及對(duì)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的宣傳教育，使他們積極行動(dòng)起來，和糖尿病作斗爭(zhēng)。第21頁，共41頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24

11、分，星期二教育的內(nèi)容疾病的自然進(jìn)程糖尿病的癥狀并發(fā)癥的防治，特別是足部護(hù)理個(gè)體化的治療目標(biāo)個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方飲食、運(yùn)動(dòng)與口服藥胰島素治療或其他藥物之間的相互作用自我血糖監(jiān)測(cè)和尿糖監(jiān)測(cè)（當(dāng)血糖監(jiān)測(cè)無法實(shí)施時(shí)），血糖結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施。當(dāng)發(fā)生緊急情況時(shí)如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時(shí)應(yīng)如何應(yīng)對(duì)糖尿病婦女受孕必需做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)。第22頁，共41頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期二（二）飲食治療原則控制總熱量的攝入，合理均衡各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)目標(biāo)獲得并維持理想的血糖水平減少心血管危險(xiǎn)因素，包括血脂異常和高血壓提供均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食維持合理體重：超重

12、的患者：在3-6個(gè)月期間減輕5%10%消瘦的患者：恢復(fù)理想體重并長(zhǎng)期維持23第23頁，共41頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期二膳食指導(dǎo)的主要內(nèi)容平衡膳食總熱量平衡結(jié)構(gòu)平衡食物多樣化特殊膳食減少食鹽的攝入嚴(yán)格限制飲酒增加蔬菜水果的攝入增加魚、豆、奶的攝入第24頁，共41頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期二其它鹽食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)，尤其是高血壓病人限制攝入含鹽量高的食物，例如加工食品，調(diào)味醬等盡量選擇含鹽量低的食品飲酒限制飲酒量，不超過12份標(biāo)準(zhǔn)量/日一份標(biāo)準(zhǔn)量為285ml啤酒，375ml生啤，100ml紅酒或30ml白酒，約含10g酒精酒精可誘發(fā)磺脲類或胰島素

13、治療的病人出現(xiàn)低血糖戒煙25第25頁，共41頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期二（三）運(yùn)動(dòng)治療作用 增加胰島素敏感性，改善血糖控制； 減輕體重，增強(qiáng)患者的體力和心肺功能； 規(guī)律運(yùn)動(dòng)還對(duì)冠心病、高血壓、高胰島素血 癥、中心性肥胖和血脂異常有改善作用。26第26頁，共41頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期二 運(yùn) 動(dòng) 的 方 式有氧運(yùn)動(dòng)依據(jù)病人平時(shí)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣最好不受季節(jié)、場(chǎng)合等因素限制提倡步行 運(yùn)動(dòng)治療27增強(qiáng)心、肺功能的有效手段之一有利于維持健康體重促進(jìn)體內(nèi)血糖、血脂代謝正?；?有助于延緩和防止骨質(zhì)疏松及退行性關(guān)節(jié)變化可緩解神經(jīng)肌肉的緊張 “散步出智慧”是唯一能終生堅(jiān)持的鍛煉

14、方式第27頁，共41頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期二 進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉形式:根據(jù)患者的身體狀況、個(gè)人喜好和實(shí)際條件，多樣化。一般以適量、全身性、有節(jié)奏性的有氧運(yùn)動(dòng)為宜。頻率:每周至少鍛煉5次，每次30分鐘左右。強(qiáng)度:健康人運(yùn)動(dòng)時(shí)的適宜心率可參考下面公式來推算： 運(yùn)動(dòng)時(shí)的適宜心率= 170 年齡。 運(yùn)動(dòng)治療第28頁，共41頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期二（四）藥物治療中國(guó)T2DM治療策略基于中國(guó)2型糖尿病患者特點(diǎn)的治療策略：盡早保護(hù)細(xì)胞功能，延緩細(xì)胞功能衰竭，糾正胰島素分泌缺陷，緩解糖毒性同時(shí)控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以現(xiàn)實(shí)血糖的全面達(dá)標(biāo)治療同時(shí)不增

15、加低血糖、體重增加等風(fēng)險(xiǎn)第29頁，共41頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期二（五）自我監(jiān)測(cè)糖尿病的自我管理日常生活自我管理糖尿病血糖監(jiān)測(cè)糖尿病并發(fā)癥的自我監(jiān)護(hù)心理狀態(tài)的自我調(diào)節(jié)30第30頁，共41頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期二血糖監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1c)長(zhǎng)期控制血糖最重要的評(píng)估指標(biāo)血糖自我監(jiān)測(cè)適用于所有糖尿病患者尿糖的自我監(jiān)測(cè)受條件所限無法作血糖時(shí)，也可以采用尿糖測(cè)定31第31頁，共41頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期二血糖控制狀態(tài)分類理想良好差血糖（mmol/L）空腹非空腹4.4-6.14.4-8.07.010.07.010.0HbA1c(%

16、)6.56.5-7.57.532第32頁，共41頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期二并發(fā)癥預(yù)防控制糖尿病并發(fā)癥累及全身，危害巨大糖尿病患者會(huì)有一種或多種并發(fā)癥大大增加患者致殘致死危險(xiǎn)卒中第33頁，共41頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期二心臟病和中風(fēng) -自我預(yù)防定期做檢查良好控制糖尿病積極控制高血壓避免高脂飲食積極培養(yǎng)運(yùn)動(dòng)鍛煉習(xí)慣控制體重戒煙、酒第34頁，共41頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期二低血糖糖尿病患者及家屬均應(yīng)掌握低血糖的癥狀及自我救治方法外出時(shí)，隨身攜帶含糖食品攜帶糖尿病治療卡片3535第35頁，共41頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期二眼部監(jiān)護(hù)定期測(cè)定血糖控制血壓不吸煙檢查視力3636第36頁，共41頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期二腎臟保護(hù)檢查尿糖、尿蛋白量血壓控制食鹽及蛋白質(zhì)的攝入量定期（每半年）檢查腎功能3737第37頁，共41頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期二足部護(hù)理洗腳時(shí)水溫不要過高以免燙傷每日用溫水和中性肥皂洗腳，注意洗凈趾縫把趾甲剪短，但不要過短，輕輕磨平邊緣冬季注意腳的保溫和防裂穿合腳清潔柔軟的鞋和襪子，線襪透氣性好3838第38頁，共41頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期二牙齒護(hù)理用軟牙刷刷牙飯后要刷牙按摩牙床在進(jìn)行牙齒治療前，應(yīng)告訴醫(yī)生患有糖尿病，因