腸梗阻護理查房

1、腸梗阻個案護理查房第1頁查房內(nèi)容疾病相關(guān)知識個案簡介護理問題與措施床邊查看討論護士長總結(jié)及提出指導(dǎo)意見第2頁定義 部分或全部腸內(nèi)容物不能正常流動并順利經(jīng)過腸道，稱為腸梗阻。疾病相關(guān)知識是常見急腹癥之一90%腸梗阻發(fā)生于小腸第3頁疾病相關(guān)知識分類按發(fā)生基本原因機械性腸梗阻動力性腸梗阻血運性腸梗阻按腸壁有沒有血運障礙單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻按梗阻程度完全性腸梗阻不完全性腸梗阻按梗阻部位高位腸梗阻低位腸梗阻第4頁疾病相關(guān)知識機械性腸梗阻：最常見 各種原因引發(fā)腸腔狹窄，使腸內(nèi)容物經(jīng)過發(fā)生障礙。常見病因粘連腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊腫瘤疝嵌頓其它：蛔蟲、糞塊、結(jié)石、異物第5頁疾病相關(guān)知識。第6頁疾病相關(guān)知識臨床表現(xiàn)

2、腹痛腹脹惡心、嘔吐肛門停頓排便、排氣腹部體征第7頁疾病相關(guān)知識診療關(guān)鍵點 腹痛、腹脹、嘔吐、停頓自肛門排氣排便病史。 直腸指檢觸及腫塊指套染血。 腹部X線檢驗：擴張腸氣腸袢、氣液平面。第8頁疾病相關(guān)知識處理標準 非手術(shù)治療 禁食、胃腸減壓、補液、記出入量，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，防治感染。 手術(shù)治療 解除梗阻：粘連松解、扭轉(zhuǎn)復(fù)位、疝復(fù)位、腫瘤切除，壞死腸段切除等第9頁病例導(dǎo)入 簡明病史床號：30床 住院號：37399姓名:王宜洪 性別：男年紀：69歲 職業(yè)：入院時間：12月02日09時11分主訴：結(jié)腸癌術(shù)后一年余，腹脹嘔吐三天入院診療：1、腸梗阻 2、結(jié)腸癌術(shù)后（期） 3、十二指腸球后潰

3、瘍第10頁病例導(dǎo)入現(xiàn)病史 患者一年余前（6月）因結(jié)腸癌于鼓樓醫(yī)院行右半結(jié)腸根治術(shù)（結(jié)腸癌期），術(shù)后行規(guī)則化療8次，六個月前出現(xiàn)右下腹疼痛，伴腹脹，肛門停頓排氣排便，予對癥治療緩解，六個月來屢次出現(xiàn)腹痛腹脹，年1月余前于梅山醫(yī)院查結(jié)腸鏡提醒結(jié)腸炎，吻合口稍狹窄，8月25日于鼓樓醫(yī)院查增強CT提醒小腸梗阻，后于9月7日在我院行手術(shù)治療，術(shù)中探查：切口上段見癌轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，原手術(shù)吻合口出見癌腫約53cm，質(zhì)硬，不規(guī)則，外侵腸系膜，回腸顯著擴張，盆腔及小腸壁見散在癌結(jié)節(jié)?？紤]患者腫瘤無法切除，行回腸雙腔造瘺術(shù)，術(shù)后予監(jiān)護抗感染制酸營養(yǎng)支持治療，術(shù)后患者納差，嘔吐，不能進食，切口有滲液，查胃鏡后考慮胃癱，予

4、行鼻腸管鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)+靜脈營養(yǎng)支持治療，好轉(zhuǎn)后出院。一月前患者因嘔吐入院，腹部CT及腹部立位平片提醒腸梗阻，經(jīng)過治療好轉(zhuǎn)后出院。三天前患者出現(xiàn)進食后嘔吐胃內(nèi)容物，伴有腹部脹痛，無嘔咖啡樣液體，無畏寒發(fā)燒，無尿頻、尿痛，造瘺口有少許稀水便排出，排氣少，食納差，小便未見異常。第11頁病例導(dǎo)入既往史 既往青霉素過敏史，否定食物過敏史。否定“高血壓、糖尿病冠心病”等慢性疾病史。否定“肝炎、結(jié)核”等傳染病史及接觸史。預(yù)防接種隨社會。個人史 出生并生活與原籍。否定“日本血吸蟲”疫水及其它疫水、疫病區(qū)接觸史，否定工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史，否定性病、冶游史，否定有個人不良癖好。否定煙酒癖好。適齡結(jié)婚。家庭關(guān)

5、系和睦。家族史 否定家族中類似疾病患者，否定家族性、遺傳性病史。第12頁病例導(dǎo)入體格檢驗T（腋溫）：36.5 P：72次/分 R：18次/分 BP:120/70mmHg 神志清，精神普通，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型消瘦，扶入病房，造瘺口周圍無滲出，排便正常，腹軟，全腹部輕壓痛。輔助檢驗腹部立位平片（-11-17，本院）：腸梗阻電子胃鏡（-11-27，本院）：十二指腸球后潰瘍第13頁病例導(dǎo)入12月2日檢驗項目 檢驗結(jié)果 單位 標志 參考 血紅蛋白濃度（HBG） 115.0 g/L 120160 紅細胞比積（HCT） 36.6 fL 80.00100.00 白細胞計數(shù)（WBC） 9.41 109/L

6、 5.010.0 中性粒百分數(shù)（NEU%） 83.0 % 50.0080.00 超敏C-反應(yīng)蛋白（H-) 98.2 mg/L 0.010.0總蛋白(TP) 57.6 g/L 6687 白蛋白（ALB） 27.4 g/L 3555 球蛋白（GLB） 30.2 20.0035.00 白球比（A/G） 0.91 1.002.40 鉀（K）3.10mmol/L3.55.5鈉（NA）149.5mmol/L135.0145.0氯（CL)96.6mmol/L98109第14頁病例導(dǎo)入12月7日檢驗項目 檢驗結(jié)果 單位 標志 參考 血紅蛋白濃度（HBG） 107.0 g/L 120160 紅細胞比積（HCT）

7、 36.2 fL 80.00100.00 白細胞計數(shù)（WBC） 13.2 109/L 5.010.0 中性粒百分數(shù)（NEU%） 89.1 % 50.0080.00 超敏C-反應(yīng)蛋白（H-) 124.8 mg/L 0.010.0總蛋白(TP) 57.3g/L 6687 白蛋白（ALB） 27.2 g/L 3555 球蛋白（GLB） 30.1 20.0035.00 白球比（A/G） 0.90 1.002.40 鉀（K）3.93mmol/L3.55.5鈉（NA）149.9mmol/L135.0145.0氯（CL)109.0mmol/L98109第15頁病例導(dǎo)入項目/分值0分1分年紀65歲否是身體虛弱

8、否是在家或住院有跌倒病史無有意識狀態(tài)清醒或深昏迷行動能力穩(wěn)定自主或完全無法移動無法穩(wěn)定行走睡眠狀態(tài)正常睡眠形態(tài)紊亂或使用鎮(zhèn)靜安眠藥品體位性低血壓無有使用易致嗜睡藥品無有排尿或排便需他人幫助不需需防跌倒評分6分第16頁病例導(dǎo)入項目/分值0分1分年紀70歲否是身體虛弱否是意識狀態(tài)清醒或深昏迷譫妄或躁動睡眠狀態(tài)正常睡眠形態(tài)紊亂或使用鎮(zhèn)靜安眠藥品使用易致嗜睡藥品無有排尿或排便需他人幫助不需需防墜床評分3分第17頁病例導(dǎo)入Braden評分17分項目/分值1分2分3分4分感覺：對壓力相關(guān)不適感受能力完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕：皮膚暴露于潮濕環(huán)境程度連續(xù)潮濕潮濕有時潮濕極少潮濕活動力：身體活動程度限

9、制臥床可坐椅子偶然行走經(jīng)常行走移動力：改變和控制體位能力完全無法移動嚴重受限輕度受限未受損營養(yǎng)：日常食物攝取狀態(tài)非常差可能缺乏充分豐富摩擦力和剪切力存在問題潛在問題無顯著問題第18頁病例導(dǎo)入序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進食10502洗澡503修飾504穿衣1055控制大便10506控制小便10507如廁10508床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15（45米）105010上下樓梯1050Barthtl評分50分第19頁病例導(dǎo)入管路滑脫危險評分6分項目/分值1分2分3分年紀75歲 9歲意識嗜睡含糊情緒恐懼焦慮煩躁精神狀態(tài)反應(yīng)遲鈍精神恍惚活動不能自主活動行動不穩(wěn)使用助行器術(shù)后開始下床

10、活動疼痛可耐受難以耐受溝通部分配合不配合第20頁病例導(dǎo)入護理措施 二級護理，禁食，胃腸減壓，計二十四小時尿量，預(yù)防跌倒、墜床及壓瘡安全宣教，給予對應(yīng)生活指導(dǎo)，心理護理，健康教育等。12月6日予氧氣吸入prn，12月8日放置鼻空腸營養(yǎng)管，改鼻飼流質(zhì)飲食。藥品治療 護胃、抑酸（奧西康），營養(yǎng)支持（復(fù)方氨基酸、脂肪乳等），提升心肌耐缺氧能力（注射用川芎嗪)，益氣固脫，養(yǎng)陰生津，生脈（參麥注射液），止痛（鹽酸布桂嗪注射液）等對癥處理。第21頁護理問題1、體液不足與嘔吐、禁食、腸腔積液、胃腸減壓相關(guān)2、疼痛與腸內(nèi)容物不能正常運行或經(jīng)過腸道障礙、腫瘤晚期相關(guān)3、舒適度改變與嘔吐、腹脹相關(guān)4、潛在并發(fā)癥：窒

11、息與頻繁嘔吐相關(guān)5、潛在并發(fā)癥：上消化道出血與十二指腸球后潰瘍相關(guān)6、潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)酸堿失衡與腸腔積液、大量丟失腸道液體相關(guān)7、潛在并發(fā)癥 ：腸壞死、腹腔感染、休克8、潛在并發(fā)癥：造口缺血性壞死、造口回縮、造口處穿孔、造口脫垂、造口周圍皮膚病9、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與禁食、嘔吐、腫瘤相關(guān)第22頁護理問題10、活動無耐力與疾病造成體力消耗、長久臥床、體虛相關(guān)11、體溫過高與腸腔內(nèi)細菌繁殖相關(guān)12、睡眠形態(tài)紊亂與腹痛、嘔吐相關(guān)13、自理能力缺點與患者體虛相關(guān)14、有引流失效可能與胃腸減壓管扭曲、折疊等相關(guān)15、有管道滑脫危險與留置PICC、鼻空腸營養(yǎng)管相關(guān)16、有受傷危險與腫瘤晚期、長久臥

12、床、體虛相關(guān)17、有皮膚完整性受損危險與長久臥床相關(guān)18、焦慮與排便方式改變相關(guān)19、預(yù)感性悲傷與感受到死亡威脅相關(guān)20、知識缺乏缺乏疾病相關(guān)知識第23頁護理問題1、體液不足與嘔吐、禁食、腸腔積液、胃腸減壓相關(guān)護理目標 患者48小時內(nèi)體液充分，維持正常體液平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)，尿量正常。護理辦法1、遵醫(yī)囑補液、營養(yǎng)支持治療。2、觀察和統(tǒng)計出入水量、尿量、皮膚彈性。3、統(tǒng)計嘔吐物顏色、性狀、量，及時匯報醫(yī)生。4、統(tǒng)計胃腸減壓引流量、顏色、性狀。5、觀察患者生命體征，發(fā)覺異常及時匯報醫(yī)生并處理。護理評價 -12-04 07：00 患者尿量正常，生命體征平穩(wěn)。第24頁護理問題2、疼痛與腸內(nèi)容物不

13、能正常運行或經(jīng)過腸道障礙、腫瘤晚期相關(guān)護理目標 患者住院期間疼痛能夠得到緩解。護理辦法1、認真傾聽患者主訴，評定腹痛腹脹程度、性質(zhì)、時間及緩解方法，觀察患者肢體語言。2、向患者解釋疼痛原因以取得了解，消除焦慮、恐懼心理，同時要保持病房平靜、舒適，防止不良刺激。3、調(diào)整舒適體位，勉勵患者做深呼吸、聽輕松愉快音樂、相互交談、看報紙雜志等,可使疼痛顯著減輕，勉勵家眷共同參加。4、遵醫(yī)囑禁食+胃腸減壓。5、遵囑給予止痛藥，并統(tǒng)計使用療效。護理評價 -12-09 08:00 患者疼痛緩解。第25頁護理問題3、舒適度改變與嘔吐、腹脹相關(guān)護理目標 患者住院期間感到舒適。護理辦法1、幫助患者采取舒適體位。2、

14、提供平靜環(huán)境，確保良好睡眠。3、保持床單元清潔整齊干燥。4、保持口腔清潔：嘔吐后及時漱口，每日予口腔護理兩次。第26頁護理問題4、潛在并發(fā)癥：窒息與頻繁嘔吐有關(guān)護理目標 患者嘔吐得到及時發(fā)覺并處理，嘔吐物及時清理。護理措施 1、嘔吐時應(yīng)坐起或頭側(cè)向一邊，及時去除口腔內(nèi)嘔吐物，以免誤吸引發(fā)吸入性肺炎或窒息。2、觀察統(tǒng)計嘔吐物顏色、性狀和量。3、嘔吐后及時清潔口腔，保持口腔衛(wèi)生，及時清理污物，以免惡性刺激。4、囑家眷二十四小時床邊陪護。5、嚴格交接班，加強巡視。護理評價 2015-12-07 11:00 患者未再惡心嘔吐。第27頁護理問題5、潛在并發(fā)癥：上消化道出血與十二指腸球后潰瘍相關(guān)（球后潰瘍

15、是指發(fā)生在十二指腸壺腹以上十二指腸降段潰瘍，此潰瘍常發(fā)生在后壁和內(nèi)側(cè)壁，這是一個少見潰瘍，約占十二指腸潰瘍5%左右。出血率比普通十二指腸潰瘍多3倍。）護理目標 患者住院期間發(fā)生上消化道出血能夠及時發(fā)覺并處理。護理辦法1、向患者介紹相關(guān)出血可能性及指導(dǎo)患者采取對應(yīng)辦法，如有出血現(xiàn)象及時匯報。2、觀察大便顏色，有沒有柏油樣便及活動性出血癥狀。3、囑患者平靜臥床。4、指導(dǎo)患者飲食低溫清淡，防止刺激性食物。5、保持病房平靜，降低人員探視，降低無須要刺激。第28頁護理問題6、潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)酸堿失衡與腸腔積液、大量丟失腸道液體相關(guān)護理目標 患者住院期間電解質(zhì)酸堿平衡。護理辦法1、合理輸液并統(tǒng)計出入量。

16、2、輸液期間親密觀察生命體征改變。3、定時復(fù)查電解質(zhì)。第29頁護理問題7、潛在并發(fā)癥 ：腸壞死、腹腔感染、休克護理目標 患者住院期并發(fā)癥可及時發(fā)覺并有效控制。護理辦法1、嚴密觀察病情改變，定時測量統(tǒng)計體溫、脈搏、呼吸、血壓。2、嚴密觀察腹痛、腹脹、嘔吐及腹部體征情況。3、正確評定腹痛情況，若患者癥狀與體征不見好轉(zhuǎn)或反而有加重，應(yīng)考慮有腸絞窄可能。第30頁護理問題8、潛在并發(fā)癥：造口缺血性壞死、造口回縮、造口處穿孔、造口脫垂、造口周圍皮膚病護理目標 患者能掌握造口自我護理方法，住院期間未發(fā)生造口相關(guān)并發(fā)癥。護理辦法1、注意觀察造口處組織顏色及造口周圍皮膚。2、加強巡視及造口護理。3、注意觀察造口

17、周圍皮膚。4、及時幫助患者更換造口袋。 第31頁護理問題9、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與禁食、嘔吐、腫瘤相關(guān)護理目標 患者住院期間，營養(yǎng)需要得到滿足。護理辦法1、囑患者臥床休息，降低體力消耗。2、遵醫(yī)囑給予靜脈補充營養(yǎng)。3、營養(yǎng)情況評定：定時測量體重，檢測相關(guān)營養(yǎng)指標改變，如血紅蛋白、血清清蛋白等。第32頁護理問題10、活動無耐力與疾病造成體力消耗、長久臥床、體虛相關(guān)護理目標 患者住院期間體力逐步恢復(fù)。護理辦法 1、囑患者保持充分睡眠和休息。2、加強巡視，及時滿足患者需求。3、遵醫(yī)囑予營養(yǎng)支持治療。4、臥床期間盡可能勉勵活動。5、給予心理護理，通知患者活動是循序漸進過程，可適當室內(nèi)活動，逐步提升

18、活動耐力。第33頁護理問題11、體溫過高與腸腔內(nèi)細菌繁殖相關(guān)護理目標 患者體溫維持在正常范圍。護理辦法1、加強體溫觀察，及時匯報醫(yī)生患者發(fā)燒情況，觀察熱型改變，配合醫(yī)生查明發(fā)燒原因。2、正確、合理使用抗生素并觀察使用療效。3、予物理降溫或藥品降溫。4、保持床單位清潔，擦洗、更衣、換床單時防止著涼。5、保持各管道口、結(jié)腸造口清潔，及時保護，預(yù)防炎癥。6、加強營養(yǎng)攝入。7、遵醫(yī)囑合理補液，預(yù)防體溫驟降引發(fā)虛脫。護理評價 -12-10 14:00 患者體溫連續(xù)三天在正常范圍內(nèi)。第34頁護理問題12、睡眠形態(tài)紊亂與腹痛、嘔吐相關(guān)護理目標 患者睡眠形態(tài)正常。護理辦法1、創(chuàng)造舒適，平靜，溫馨病房環(huán)境，增加

19、親切感。2、集中治療護理操作，盡可能降低因為治療護理帶來睡眠干擾。3、指導(dǎo)使用促進睡眠方法，睡前溫水泡腳，聽舒緩溫和音樂來誘導(dǎo)進入睡眠狀態(tài)等。4、若有生理不適，應(yīng)盡早解除，適當給予對癥處理，必要時給予安定等促睡眠藥品。第35頁護理問題13、自理能力缺點與患者體虛相關(guān)護理目標 患者住院期間基本生活得到滿足。護理辦法1、為患者提供一個安全環(huán)境。2、給予適當生活護理，認真做好晨晚間護理。3、提供心理支持，解除其思想顧慮，使其保持心情舒暢。4、加強巡視，及時滿足患者生活需要。5、幫助更換造口袋。第36頁護理問題14、有引流失效可能與胃腸減壓管扭曲、折疊等相關(guān)護理目標 保持引流通暢。護理辦法1、保持胃腸

20、減壓管引流通暢，維持有效負壓。2、妥善固定胃腸減壓管。3、更換負壓引流裝置天天一次，或依據(jù)引流量隨時更換。4、通知患者胃腸減壓作用及管道固定方式。5、嚴格床旁交接班。護理評價 -12-03 14:50 遵醫(yī)囑停胃腸減壓，拔除胃腸減壓管。第37頁護理問題15、有管道滑脫危險與留置PICC、鼻空腸營養(yǎng)管相關(guān)護理目標 患者導(dǎo)管妥善固定，未發(fā)生滑脫。護理辦法1、導(dǎo)管標識清楚，注明置管名稱、時間、長度。2、向患者及家眷說明留置管道目標和主要性，并通知和指導(dǎo)患者保護導(dǎo)管方法，預(yù)防意外拉出導(dǎo)管。3、定時更換敷料，并做好固定部位皮膚護理，使皮膚清潔、易于固定。4、加強巡視，嚴格交接班。第38頁護理問題16、有受傷危險與腫瘤晚期、長久臥床、體虛有關(guān)護理目標 確保病員安全無受傷。護理措施1、正確評定跌倒、墜床風(fēng)險評分，床頭懸掛警示標識，通知患者家眷二十四小時陪護。2、指導(dǎo)患者及家眷正確使用床護欄，并定時檢驗床單元性能，如有損壞及時報修；保持地面干燥以免滑倒，穿防滑鞋子。3、按時巡視病房，發(fā)覺床欄未拉，及時拉上。4、每班嚴格