經(jīng)皮腎右腎多發(fā)結(jié)石鈥激光碎石術(shù)護(hù)理查房

1、經(jīng)皮腎右腎多發(fā)結(jié)石鈥激光碎石術(shù)護(hù)理查房 泌尿和心胸外科 第1頁(yè)MPCNL概況1、1926年，幾個(gè)國(guó)外醫(yī)師首先將經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)應(yīng)用于臨床取石，其微創(chuàng)特點(diǎn)在泌尿系結(jié)石治療上含有里程碑意義，這就是傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，即PCNL。傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石擴(kuò)張經(jīng)皮腎通道達(dá)30F對(duì)腎臟創(chuàng)傷大且術(shù)中大出血、腎皮質(zhì)撕裂發(fā)生率高。上世紀(jì)80年代我國(guó)學(xué)者對(duì)傳統(tǒng)PCNL進(jìn)行改進(jìn)，將穿刺通道第2頁(yè)MPCNL概況擴(kuò)張到14F或16F，以輸尿管鏡代替腎鏡手術(shù)，即微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石,即MPCNL，顯著降低了術(shù)中大出血、腎皮質(zhì)撕裂發(fā)生率。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)是利用鈥激光瞬問(wèn)釋放能量被結(jié)石吸收，產(chǎn)生高溫引發(fā)結(jié)石熱化學(xué)反應(yīng)和局部水汽化

2、效應(yīng)將結(jié)石粉碎，再利用高壓脈沖水流沖出碎石或鉗夾取石。第3頁(yè)MPCNL概況2、鈥激光是利用氪閃爍光源激活嵌在釔-鋁石榴石晶體上稀有元素鈥而產(chǎn)生脈沖式近紅外線激光，組織穿透深度小于0.4mm，在水中有很高吸收系數(shù)，主要能量集中在表層，故對(duì)周?chē)M織熱損傷極小，MPCNL第4頁(yè)MPCNL概況含有損傷小、出血少、建立經(jīng)皮腎通道成功率高且可建立多通道碎石， 提升碎石去除率，尤其適合用于開(kāi)放手術(shù)后復(fù)發(fā)腎結(jié)石。第5頁(yè)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)介紹經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)(MPCNL)，是經(jīng)過(guò)建立皮膚到腎集合系統(tǒng)下手術(shù),經(jīng)過(guò)輸尿管硬鏡或腎鏡進(jìn)入腎盂和腎盞內(nèi)，用鈥激光產(chǎn)生光熱反應(yīng)引發(fā)瞬間高能量所產(chǎn)生高溫引發(fā)結(jié)石熱化反應(yīng),

3、同時(shí)局部水汽化反應(yīng)，第6頁(yè)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)介紹產(chǎn)生能量使光纖和結(jié)石之間水汽化產(chǎn)生微小氣泡,將能量傳到結(jié)石,使結(jié)石粉碎即鈥激光碎石法.含有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、定位準(zhǔn)確、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)已成為治療復(fù)雜腎結(jié)石首選方法。第7頁(yè)腎結(jié)石形成 1、腎結(jié)石是草酸積存過(guò)多。體內(nèi)草酸大量積存是造成腎尿結(jié)石原因之一。2、脂肪攝取太多。各種動(dòng)物肉類(lèi)尤其是肥豬肉都是脂肪多食品。多吃體內(nèi)脂肪必定增高脂肪會(huì)降低腸道第8頁(yè)腎結(jié)石形成中可結(jié)合鈣，因而引發(fā)對(duì)草酸鹽吸收增多，假如一旦出現(xiàn)排泄功效故障，如出汗多、喝水少，尿量少，腎結(jié)石很可能就在這種情況下形成。所以醫(yī)生們常講，為了預(yù)防得結(jié)石病熱天要多喝點(diǎn)水，吃了油水

4、多食物時(shí)第9頁(yè)腎結(jié)石形成也要多喝點(diǎn)水，以促進(jìn)排尿通暢，稀釋尿液成份就降低了得結(jié)石危險(xiǎn)。3.糖分增高。糖是人體主要養(yǎng)分要經(jīng)常適量增補(bǔ)一下子增加太多，尤其是乳糖也會(huì)使結(jié)石形成創(chuàng)造條件。第10頁(yè)腎結(jié)石形成4、蛋白質(zhì)過(guò)量。對(duì)腎結(jié)石成份進(jìn)行化驗(yàn)分析，發(fā)覺(jué)結(jié)石中草酸鈣占87.5%。這么大比重草酸鈣起源就是因?yàn)榈鞍踪|(zhì)里除含有草酸原料-甘氨酸、羥脯氨酸之外蛋白質(zhì)還能促進(jìn)腸道功效對(duì)鈣吸收。第11頁(yè)腎結(jié)石形成假如經(jīng)常過(guò)量食用高蛋白質(zhì)食物便使腎臟和尿中鈣、草酸、尿酸成份普遍增高。假如不能及時(shí)有效地經(jīng)過(guò)腎臟功效把多出鈣、草酸、尿酸排出體外，這么得腎臟結(jié)石、輸尿管結(jié)石癥條件就形成了。第12頁(yè)腎結(jié)石形成當(dāng)今世界經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)

5、家腎結(jié)石發(fā)病率增高主要原因就是如此。第13頁(yè)腎結(jié)石臨床癥狀 (一)疼痛：大部分患者出現(xiàn)腰痛或腹部疼痛。較大結(jié)石多為患側(cè)腰部鈍痛或隱痛，常在活動(dòng)后加重;較小結(jié)石多引發(fā)平滑肌痙攣而出現(xiàn)絞痛，這種絞痛常突然發(fā)生疼痛猛烈，如刀割樣向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射。有時(shí)患者伴有面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐嚴(yán)重者出現(xiàn)第14頁(yè)腎結(jié)石臨床癥狀脈弱而快、血壓下降等癥狀。疼痛常陣發(fā)性發(fā)作或可因某個(gè)動(dòng)作疼痛突然終止或緩解，遺有腰、腹部隱痛。 (二）血尿：因?yàn)榻Y(jié)石直接損傷腎和輸尿管粘膜，常在劇痛后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，血尿嚴(yán)重程度與損傷程度相關(guān)。 第15頁(yè)腎結(jié)石臨床癥狀 (三)膿尿：腎和輸尿管結(jié)石并發(fā)感染時(shí)尿中出現(xiàn)膿

6、細(xì)胞，臨床可出現(xiàn)高熱、腰痛。 (四)其它：結(jié)石梗阻可引發(fā)腎積水、腎功效不全，有病人尚可出現(xiàn)胃腸道癥狀，貧血等等。第16頁(yè)輔助檢驗(yàn) (一)化驗(yàn)檢驗(yàn)：尿液常規(guī)檢驗(yàn)可見(jiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞或結(jié)晶，尿pH在草酸鹽及尿酸鹽結(jié)石患者常為酸性;磷酸鹽結(jié)石常為堿性。合并感染時(shí)尿中出現(xiàn)較多膿細(xì)胞，感染較重時(shí)，血常規(guī)檢驗(yàn)可見(jiàn)白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞升高。 第17頁(yè)輔助檢驗(yàn)(二)X線檢驗(yàn)，X線檢驗(yàn)是診療腎及輸尿管結(jié)石主要方法，約95%以上尿路結(jié)石可在X線平片上顯影。（三）靜脈腎盂造影檢驗(yàn)KUB+IVP定義經(jīng)靜脈注入造影劑經(jīng)過(guò)尿液排泄使泌尿系顯影以到達(dá)診療方法 。第18頁(yè)輔助檢驗(yàn) (四)其它檢驗(yàn)B超在結(jié)石部位可探及密集光點(diǎn)

7、或光團(tuán)合并腎積水時(shí)可探到液平段。同位素腎圖檢驗(yàn)可見(jiàn)患側(cè)尿路呈梗阻型圖形。CT掃描不及X平片和尿路造影片直觀且費(fèi)用昂貴普通不作常規(guī)檢驗(yàn)。 第19頁(yè)病史回顧患者董翠俠，女，73歲，11-17因“右腰部間斷酸脹疼痛余”入院。神志清楚，呼吸平穩(wěn)，生命體征正常，右腎區(qū)壓痛（+），叩擊（+），四肢自主活動(dòng)。泌尿系彩超示：右腎多發(fā)結(jié)石，右腎部分腎盞積液。予對(duì)癥處理，完善相關(guān)檢驗(yàn)，擇期手術(shù)。第20頁(yè)病史回顧11-22在氣管內(nèi)插管+靜脈復(fù)合麻醉下行“經(jīng)皮腎右腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)”，術(shù)后安返病房，神志清楚，呼吸平穩(wěn)，腹軟，右腎造瘺管夾閉24h，管周敷料包扎整齊干燥，留置尿管在位暢，引流出淡紅色尿液，予心電監(jiān)護(hù)，吸氧

8、，抗炎，止血等對(duì)癥處理。11-23停心電監(jiān)護(hù)，吸氧。第21頁(yè)病史回顧11-27停留置尿管。11-30夾閉右腎造瘺管，二十四小時(shí)后，12-1拔除造瘺管。12-2出院。第22頁(yè)護(hù)理診療恐懼焦慮:與擔(dān)心手術(shù)是否成功相關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)病因和預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)。疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān) 排尿形態(tài)改變：與術(shù)后留置導(dǎo)尿管相關(guān)。第23頁(yè)護(hù)理診療 皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與術(shù)后改變體位限制相關(guān)。 有感染危險(xiǎn)：與結(jié)石梗阻相關(guān)。 潛在并發(fā)癥：出血、尿漏、周?chē)K器損傷。第24頁(yè)術(shù)前護(hù)理 (1)心理護(hù)理。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)是一個(gè)新型手術(shù)方法多數(shù)患者都有一定疑慮和恐懼心理，要向患者講解手術(shù)必要性、主要性和優(yōu)越性解除患者疑慮

9、和心理負(fù)擔(dān)增強(qiáng)其信心。必要時(shí)術(shù)前晚能夠服用一點(diǎn)鎮(zhèn)靜劑確保充分睡眠。第25頁(yè)術(shù)前護(hù)理(2)體位訓(xùn)練。因?yàn)榛颊咴谛g(shù)程分別采取截石位、俯臥位，所以訪視時(shí)要指導(dǎo)患者練習(xí)此兩種體位尤其是俯臥位，因?yàn)閺?fù)雜性結(jié)石取石時(shí)間較長(zhǎng)需l一3h，所以從30 分鐘開(kāi)始訓(xùn)練，再逐步延長(zhǎng)至45、60、120、180 分鐘，以適應(yīng)術(shù)中體位需要預(yù)防因不能耐受俯臥位而出現(xiàn)呼吸困難。第26頁(yè)術(shù)前護(hù)理（3）術(shù)前晚進(jìn)流質(zhì)飲食，晚上十點(diǎn)后禁食水，術(shù)前及術(shù)晨灌腸。 第27頁(yè)手術(shù)患者采取俯臥位常規(guī)消毒鋪巾B 超定位下穿刺針穿入右腎下盞，再用擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺點(diǎn)植入腎鏡及超聲吸附系統(tǒng)，擊碎同時(shí)吸出結(jié)石，留置雙j管，拔出輸尿管導(dǎo)管，留置腎造瘺管一根

10、。第28頁(yè)第29頁(yè)術(shù)后護(hù)理嚴(yán)密觀察生命體征:術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密觀察生命體征改變，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。術(shù)后平臥，頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢，待生命體征平穩(wěn)后可側(cè)臥或半臥位，以利于引流。術(shù)后絕對(duì)臥床3 d，無(wú)顯著出血即可適當(dāng)下床活動(dòng)，若有出血，第30頁(yè)術(shù)后護(hù)理延長(zhǎng)臥床時(shí)間。術(shù)后6 h可進(jìn)流質(zhì)飲食，防止甜食及脹氣食物。勉勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2 000ml，增加尿量，以促進(jìn)碎石排出，起到內(nèi)沖洗作用，降低感染機(jī)會(huì)。第31頁(yè)術(shù)后護(hù)理術(shù)后3天多食新鮮且營(yíng)養(yǎng)豐富含粗纖維蔬菜及水果，保持大便通暢。大便困難時(shí)勿用力，宜用緩瀉劑，以免引發(fā)血尿。第32頁(yè)管道護(hù)理 一、導(dǎo)尿管護(hù)理：妥善固定:保持引流

11、通暢，天天更換引流袋一次，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。引流袋位置不可高于恥骨聯(lián)合水平，預(yù)防逆行感染。連續(xù)開(kāi)放尿管以減輕膀胱內(nèi)壓力，降低膀胱內(nèi)尿液反流至腎盂引發(fā)腰部不適以及麻醉后引 起 第33頁(yè)一、導(dǎo)尿管護(hù)理排尿困難。術(shù)后定時(shí)擠捏尿管，有利于小血塊排出，預(yù)防尿管堵塞。天天嚴(yán)密觀察統(tǒng)計(jì)引流液量、顏色及性狀，出現(xiàn)血尿或尿量40 ml/h，應(yīng)及時(shí)處理。第34頁(yè)導(dǎo)尿管護(hù)理保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生，每日用0.1%新潔爾滅棉球清潔尿道外口2次。 術(shù)后5-7天拔管，勉勵(lì)患者多飲水，每日飲水量在ml以上，除日間飲水外，每夜加飲1次水效果很好。成人每24h尿量應(yīng)大于ml，以到達(dá)自行沖洗尿道目標(biāo)。有尿意即排，勿憋尿。拔管前練習(xí)膀胱

12、收縮功效。第35頁(yè)二、 造瘺管護(hù)理保持通暢: 腎造瘺位置不得高于造瘺口平面，普通情況下，腎造瘺管在術(shù)后4-6h夾閉，使腎內(nèi)積聚較多血液并凝固，形成壓迫性止血狀態(tài)。開(kāi)放腎造瘺管后，應(yīng)親密注意引流液顏色、性狀和量，定時(shí)擠壓，發(fā)覺(jué)引流不暢時(shí)，在嚴(yán)格無(wú)菌操作下用生理鹽水沖洗管道，但壓力宜第36頁(yè)二、 造瘺管護(hù)理低，每次沖洗量不超出10ml。妥善固定: 將腎造瘺管妥善固定于床旁，嚴(yán)防脫落，指導(dǎo)病人變更體位時(shí)注意保護(hù)腎造瘺管，勿使管道扭曲及過(guò)分牽拉。觀察腎造瘺管處敷料情況，如有滲濕應(yīng)及時(shí)更換。第37頁(yè)造瘺管護(hù)理如無(wú)腰痛、發(fā)燒等癥狀，于術(shù)后6-7d復(fù)查腹部平片，無(wú)殘余結(jié)石即可拔管。腎造瘺口護(hù)理 ：造瘺口敷料

13、滲液顯著時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換，換藥應(yīng)嚴(yán)格恪守?zé)o菌技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，并注意保暖，預(yù)防感冒引發(fā)咳嗽致造瘺口疼痛。第38頁(yè) 造瘺管護(hù)理腎造瘺管拆除后，造瘺口用無(wú)菌凡士林紗塊堵塞，患者取健側(cè)臥位。第39頁(yè)三、 雙J管護(hù)理放置“雙J管”通行輸尿管全長(zhǎng)，上端位于腎盂，下端位于膀胱，“雙J管”本身有許多側(cè)孔，在輸尿管內(nèi)放置雙J管，其目標(biāo)是起支撐輸尿管及內(nèi)引流作用，有利于保護(hù)和恢復(fù)腎功效，有利于腎積水、積血引流。第40頁(yè)三、 雙J管護(hù)理經(jīng)常檢驗(yàn)手術(shù)區(qū)域有沒(méi)有滲液，對(duì)留置導(dǎo)管有強(qiáng)或較強(qiáng)刺激者，經(jīng)變換體位后癥狀可減輕或緩解；如癥狀無(wú)改進(jìn)者，考慮導(dǎo)管放置不妥引發(fā)，請(qǐng)醫(yī)生重新調(diào)整。指導(dǎo)患者置管期間多飲水、不憋尿、預(yù)防便秘，防止

14、用力咳嗽等腹壓增大動(dòng)作，不做猛烈彎腰、下蹲動(dòng)作及重體力第41頁(yè)三、 雙J管護(hù)理活動(dòng)等，防止雙J管移位，以及“雙J管”刺激輸尿管黏膜發(fā)生出血（表現(xiàn)為小便可見(jiàn)血尿）。另外，置“雙J管”后，病人因?yàn)榘螂纵斈蚬芸狗戳鳈C(jī)制消失，尿液輕易伴隨膀胱與輸尿管、腎盂壓力差反流，造成逆行感染，故術(shù)后病人要盡早取半坐臥位。于12個(gè)月復(fù)查時(shí)，在膀胱鏡下拔除雙J管。第42頁(yè)四、有效固定腎造瘺管及留置導(dǎo) 尿管指導(dǎo)患者翻身前先將各引流管留出一定長(zhǎng)度，然后再轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。下床或活動(dòng)時(shí)，將各引流袋放置低于引流口，用扣針系在褲子上，預(yù)防尿液反流。第43頁(yè)并發(fā)癥護(hù)理 一、出血術(shù)后出血是最常見(jiàn)并發(fā)癥。輕微出血或血尿是引流管和支架管刺激或

15、手術(shù)碎石損傷黏膜所致；出血多時(shí)主要表現(xiàn)為血壓低、脈搏快、腎造瘺管引流出鮮紅色血液量多，應(yīng)親密觀察生命體征，觀察造瘺管及導(dǎo)尿管引流液第44頁(yè)一、出血顏色、性質(zhì)、量及切口滲液、滲血情況，必要時(shí)可夾閉造瘺管，使血液在腎、輸尿管內(nèi)壓力升高，形成壓迫止血狀態(tài)，到達(dá)止血目標(biāo)。第45頁(yè)二、感染遵醫(yī)囑使用敏感抗生素35 d，囑患者多飲水，以到達(dá)本身沖洗目標(biāo)，同時(shí)保持腎內(nèi)低壓狀態(tài)，保持留置導(dǎo)尿管及造瘺管通暢，如導(dǎo)尿管阻塞予0.9生理鹽水沖洗，腎造瘺管阻塞應(yīng)在嚴(yán)格無(wú)菌低壓狀態(tài)下沖洗，預(yù)防引流液倒流。第46頁(yè)三、周?chē)K器損傷胸膜損傷：術(shù)后嚴(yán)密觀察呼吸情況，有沒(méi)有胸痛、腹肌擔(dān)心，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。腸管穿孔、腹膜后血腫

16、、多因穿刺損傷，術(shù)后注意觀察腹部體征，有沒(méi)有腹痛、反跳痛、腹肌擔(dān)心等，本組無(wú)腸管孔穿、腹膜后血腫發(fā)生。第47頁(yè)四、尿外滲主要表現(xiàn)為腰部脹痛不適，腎造瘺管引流量降低，腎周?chē)┠?，伴有發(fā)燒。 尿瘺多為腎造瘺管及尿管引流不暢所致，所以，護(hù)理上要注意:術(shù)后注意保持腎造瘺管引流通暢；注意觀察腎周?chē)袥](méi)有腫脹，敷料有沒(méi)有滲濕、患者有沒(méi)有腰部脹痛等癥狀，警覺(jué)尿外滲造成胸膜炎發(fā)生。第48頁(yè)五、雙J管移位術(shù)后放置雙J管可充分引流腎盂尿液，使腎積水得以緩解，有利于吻合 口愈合。但置管后患者易出現(xiàn)膀胱刺激征、腰痛等癥狀，護(hù)理上要耐心向患者解釋出現(xiàn)不適原因、留置雙J管意義及主要性，囑患者多飲水，定時(shí)排尿，增加排尿次數(shù)，防止膀胱內(nèi)壓過(guò)高，可減輕不適感；同時(shí)不宜過(guò)早、過(guò)猛烈活動(dòng)，預(yù)防雙J管移位。第49頁(yè)健康教育注意休息，3個(gè)月內(nèi)防止重體力勞動(dòng)大量飲水以保持尿量天天3000ml以上；飲