病歷書寫規(guī)則精品課件

1、病歷書寫規(guī)則第1頁，共39頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五女性,30歲,急性化膿性闌尾炎闌尾切除后一周,傷口愈合良好。但發(fā)熱、下腹脹痛,大便次數(shù)多,內(nèi)有黏液,伴里急后重及尿頻、尿急。體溫39oc,腹略脹,下腹輕壓痛.此類病人應(yīng)診斷為A.腸粘連B.闌尾殘端炎C.盆腔膿腫D.腸道菌群失調(diào)E.膀胱炎參考答案及解析:C闌尾手術(shù)后1周,切口無感染,直腸膀胱刺激癥狀,最有可能的應(yīng)為盆腔膿腫。它是由于闌尾炎后腹腔滲出液積聚盆腔,感染未得到很好的控制所造成的。第2頁，共39頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五女性,30歲,急性化膿性闌尾炎闌尾切除后一周,傷口愈合良好。但發(fā)熱、下腹脹痛,

2、大便次數(shù)多,內(nèi)有黏液,伴里急后重及尿頻、尿急。體溫39oc,腹略脹,下腹輕壓痛.此類簡單直接的檢查手段是A腹部CTB.直腸指診C.血培養(yǎng)及尿常規(guī)D.腹部平片E.腹腔穿刺參考答案及分析:B此時(shí)最簡便易行的檢查手段非直腸指診莫屬。第3頁，共39頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五女性,30歲,急性化膿性闌尾炎闌尾切除后一周,傷口愈合良好。 但發(fā)熱、下腹脹痛,大便次數(shù)多,內(nèi)有黏液,伴里急后重及尿頻、 尿急。體溫39oc,腹略脹,下腹輕壓痛.此類病人的處理原則A.抗生素B.進(jìn)食、輸液、抗炎治療C.經(jīng)直腸或陰道引流D.開腹探察,經(jīng)腹引流E.理療參考答案及分析:C如診斷明確應(yīng)行直腸 或陰道引流。

3、第4頁，共39頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五若此類病人術(shù)前診斷為急性闌尾炎,合并穿孔,準(zhǔn)備手術(shù)治療,麻醉后,腹肌松弛,疼痛緩解,再行觸診發(fā)現(xiàn)右下腹可觸及約8cm6cm大小的包塊,邊不清,伴觸痛。請選擇哪一項(xiàng)處理最適宜A.剖腹探查,以明確診斷B.剖腹探查,行炎癥腫塊切除術(shù)*D.中止手術(shù),禁食并應(yīng)用廣譜抗生素治療E.中止手術(shù),行B超檢查,若無膿腫形成,則行炎癥腫塊切除術(shù)參考答案及分析:D如病人麻醉后腹部可觸及有壓痛的包塊,說明炎癥已形成包裹,則此時(shí)應(yīng)中止手術(shù),在禁食條件下應(yīng)用廣譜抗生素治療。第5頁，共39頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五思考題:w 1.是否構(gòu)成醫(yī)療事故

4、?w 2.存在哪些醫(yī)療缺陷?w 3.案例二中診療護(hù)理工作存在哪些缺陷?w 4.病歷書寫存在哪些缺陷?第6頁，共39頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五案例1 爭議要點(diǎn):心衰、糖尿病治療后死亡 鑒定結(jié)論:一級甲等,輕微責(zé)任; 診治概要:患者,女,歲,2003年3月11日 因身體不適就診于該院,初診為心力衰竭, II型糖尿病,按利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等治療 第二天診斷有心肌梗塞,增加了相應(yīng)的藥物治療13日心電圖報(bào)告:急性前間隔心肌梗死、醫(yī)院發(fā)出病危通知,14日上午病人碎死。 專家分析意見在全過程治療護(hù)理中,對血糖及電解質(zhì)、鈉、氯的檢測未到位,心電監(jiān)護(hù)、重危病人的巡視、病程記錄等存在缺陷。診療

5、護(hù)理工作不到位,如對補(bǔ)液量的控制不夠,一天補(bǔ)液3000ml以上,導(dǎo)致血糖降得過低;醫(yī)院在20多小時(shí)內(nèi)未進(jìn)行血糖的動(dòng)態(tài)監(jiān)測。因?yàn)榧膊”旧淼膰?yán)重性可直接導(dǎo)致室顫,因此院方對病人的死亡負(fù)有輕微責(zé)任。 第7頁，共39頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五案例 2 爭議要點(diǎn):跟骨骨折石膏固定畸型愈合; 鑒定結(jié)論:不構(gòu)成醫(yī)療事故; 診治概要:患者,男,32歲,于2001年8月27日因跌傷到該院就診攝片為“左跟骨骨折,錯(cuò)位不明顯”。經(jīng)手法復(fù)位,石膏外固定及藥物治療二個(gè)月(期間復(fù)診5次),骨折愈合,由于愈合后骨折處仍然疼痛跛行。2002年4月期間經(jīng)通醫(yī)附院、上海六院、華山醫(yī)院、長征醫(yī)院等單位就診,診斷

6、為跟骨畸型愈合,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。 不構(gòu)成醫(yī)療事故, 醫(yī)療缺陷:X報(bào)告未報(bào)告粉碎性骨折;病歷資料記錄不全,復(fù)診5次均無記錄(門診病人);向患者交代病情不清楚,特別是手術(shù)與不手術(shù)的選擇,以及可能出現(xiàn)的難以避免的后遺癥等未向患者講清楚。 第8頁，共39頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五病歷書寫缺陷病歷記錄缺陷,重要內(nèi)容未詳細(xì)記錄。字跡潦草,難以辨認(rèn),改動(dòng)未按病歷書寫規(guī)范的要求進(jìn)行。病歷資料造假,有的甚至連造假都不會。熟人不掛號,不書寫病歷 第9頁，共39頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五處方管理辦法第10頁，共39頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五新的處方管理辦法是

7、在2004年處方管理辦法(試行)的基礎(chǔ)上修訂后出臺的,從立法的角度怎樣看待新辦法的宗旨?我國的處方制度雖然由來已久,但以往一直是在醫(yī)院管理范疇內(nèi)進(jìn)行規(guī)范,其法治性和權(quán)威性很弱。2004年衛(wèi)生部出臺施行處方管理辦法(試行),我國的醫(yī)院處方管理開始步入法制化軌道。舊辦法經(jīng)過兩年的試行,新辦法經(jīng)修訂后,立法宗旨很明確,就是要“規(guī)范處方管理,提高處方質(zhì)量,促進(jìn)合理用藥,保障醫(yī)療安全”基于此,認(rèn)真執(zhí)行新辦法的規(guī)定,是執(zhí)業(yè)醫(yī)師及藥師最基本的職責(zé),也是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德的集中體現(xiàn)。第11頁，共39頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五在衛(wèi)生部下發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定和舊辦法中,都要求開處方要使用

8、藥品的通用名。新辦法實(shí)施后,怎樣用通用名開處方?WHO和發(fā)達(dá)國家都規(guī)定要用通用名開處方,2006年3月,國家食品藥品監(jiān)督管理局下發(fā)了關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范藥品名稱管理的通知,規(guī)定藥品必須使用通用名,除了新的化學(xué)結(jié)構(gòu)、新的活性成分的藥物、以及持有化合物專利的藥品外,其他品種一律不得使用商品名。第12頁，共39頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五新辦法的最大亮點(diǎn)是建立了處方點(diǎn)評制度,怎樣理解它的設(shè)計(jì)原則和理念?從1999年開始,衛(wèi)生部對醫(yī)院用藥情況進(jìn)行調(diào)查,形成處方評價(jià)方案,經(jīng)過試點(diǎn)和多次修改,將比較成熟的處方評價(jià)表格列入了新的辦法。處方點(diǎn)評制度是運(yùn)用大數(shù)原則,找出同類醫(yī)院合理用藥的中位數(shù),以此

9、評價(jià)醫(yī)師處方是否合格,會受到相應(yīng)的處罰以至取消處方權(quán)。該制度的設(shè)計(jì)原則是,醫(yī)務(wù)人員的處方行為整體上規(guī)范的,如果人個(gè)偏離了“軌道”,就會被糾正或受到懲罰。第13頁，共39頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五貫徹執(zhí)行新辦法,哪些內(nèi)容是需要醫(yī)務(wù)人員特別注意的?一是新辦法強(qiáng)調(diào)醫(yī)師要尊重患者用藥的知情權(quán)及選擇權(quán)。對這一規(guī)定不能片面理解為是讓患者自己選藥,而是要求遇到同類不同品種的藥價(jià)有差異時(shí),醫(yī)師開處方要充分考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力,讓患者自主選擇能承受的藥品。開處方是專業(yè)性很強(qiáng)的工作,醫(yī)師要依據(jù)合理用藥的原則作出自己的判斷。需要注意的是,醫(yī)師開處方要把用什么藥、注意事項(xiàng)及價(jià)格問題告知患者,從安

10、全用藥、維護(hù)患者利益角度考慮處方問題。二是醫(yī)務(wù)人員須注意有關(guān)持處方院外購藥的規(guī)定。由于兒科用藥與成人明顯不同,不僅需要慎重選擇,確定藥品及用藥劑量,還要充分考慮給藥途徑、配伍禁忌及進(jìn)行詳細(xì)、準(zhǔn)確的用藥交待,而我國目前藥品零售企業(yè)絕大多數(shù)售藥人員不具備藥學(xué)專業(yè)知識。所以醫(yī)務(wù)人員必須遵守這一規(guī)定,保護(hù)兒童用藥安全。第14頁，共39頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五 序言處方法于2006年11月27日衛(wèi)生部部務(wù)會議討論通過序發(fā)布,自2007年5月01日起施行。共八章,63條。第15頁，共39頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五 第一章 總則規(guī)范處方管理,提高處方質(zhì)量,促進(jìn)合理用

11、藥,保障醫(yī)療安全。處方 注冊的執(zhí)行醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡稱藥師)審核、調(diào)配、核對,并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。本辦法適用于與處方開具、調(diào)劑、保管相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員。醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。第16頁，共39頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五 第二章 處方管理的一般規(guī)定處方標(biāo)準(zhǔn)(附件1)由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定,處方格式由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門(以下簡稱省級衛(wèi)生行政部門)統(tǒng)一制定,處方

12、由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印刷。第17頁，共39頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五處方標(biāo)準(zhǔn) 一、處方內(nèi)容:1.前記:包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號,科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻?xiàng)目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證編號,代辦人姓名、身份證明編號。2.正文:以Rp或R(拉丁文Recipe請取的縮寫)標(biāo)本,分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。3.后記:醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章,藥品金額以及審核、調(diào)配,核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用章。第18頁，共39頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五處方

13、標(biāo)準(zhǔn) 二、處方顏色普通處方的印刷用紙為白色。急診處方印刷用紙為淡黃色,右上角標(biāo)注“急診”。兒科處方印刷用紙為淡綠色,右上角標(biāo)注“兒科”。麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色,右上角標(biāo)注“麻、精”。第二類精神藥品處方印刷用紙為白色,右上角標(biāo)注“精二”。第19頁，共39頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則:(一)患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整,并與病歷記載相一致。(二)每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?三)字跡清楚,不得涂改;如需修改,應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。(四)藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫,沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫;醫(yī)療

14、機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號;書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范,藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫,但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。第20頁，共39頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則:(五)患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡,新生兒、嬰幼兒寫日、月齡,必要時(shí)要注明體重。(六)西藥和中成藥可以分別開具處方,也可以開具一張?zhí)幏?中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。(七)開具西藥、中成藥處方,每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行,每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。(八)中藥飲片處方的書寫,一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列;調(diào)劑、

15、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方,并加括號,如布包、先煎、后下等;對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的,應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。第21頁，共39頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則:(九)藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用,特殊情況需要超劑量使用時(shí),應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。(十)除特殊情況外,應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。(十一)開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。(十二)處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致,不得任意改動(dòng),否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。第七條藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位:重量以克(g)、

16、毫克(mg)、微克(ug)、納克(ng)為單位;容量以升(l)、毫升(ml)為單位;國際單位(IU)、單位(U);中藥飲片以克(g)為單位.片起劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位;溶液劑以支、瓶為單位;軟膏及乳膏劑以支、盒為單位;注射劑以支、瓶為單位,應(yīng)當(dāng)注明含量;中藥飲片以劑為單位。第22頁，共39頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五第三章、處方權(quán)的獲得經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方,應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后,方可開具處方。第23頁，

17、共39頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五第四章、處方的開具條醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要,按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。開具醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)性質(zhì)、功能、任務(wù),制定藥品處方集。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購進(jìn)藥品。同一通用名稱藥品的品種,注射劑型和口服劑型各不得超過2種,處方組成類同的復(fù)方制劑12種。因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規(guī)格藥品的情況除外。第24頁，共39頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，

18、星期五第四章、處方的開具醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的,由開具處方的醫(yī)師注明有效期限,但有效期最長不得超過3天。處方開具一般不得超過7日用量;急診處方一般不得超過3日用量;對于某些慢性病、老年病或特殊情況,處方用量可適當(dāng)延長,但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第25頁，共39頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五第四章、處方的開具醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨產(chǎn)應(yīng)用指導(dǎo)原則,開具麻醉藥品、第一類精神藥

19、品處方。門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的,首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者建立相應(yīng)的病歷,要求其簽署知情同意書。病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件:(一)二級以上醫(yī)院開具的診斷證明;(二)患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件;(三)為患者代辦人員身份證文件。第26頁，共39頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五第四章、處方的開具除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外,麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用為門(急)診患者開具的麻醉藥品注射劑,每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?控緩釋制劑,每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量

20、;其他劑型,每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。第一類精神藥品注射劑,每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?控緩釋制劑,每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量;其他劑型,每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí),每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量;對于慢性病或某些特殊情況的患者,處方用量可以適當(dāng)延長,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。第27頁，共39頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五第四章、處方的開具為門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑,每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量;控緩釋制劑,每張不得超過15日常用量;其他劑型,每張?zhí)幏讲坏贸^7日

21、常用量。為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具,每張?zhí)幏綖?日常用量。對于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品,鹽酸二氫埃托非處方為一次常用量,僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用;鹽酸哌替啶處方為一次常用量,僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長期使用麻醉劑藥品和第一類精神藥品的門(急)診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者,每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。第28頁，共39頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五第五章處方的調(diào)劑取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員負(fù)責(zé)處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo);藥士從事處方調(diào)配工作。藥師應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)

22、師處方調(diào)劑處方藥品,非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。藥師應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品:認(rèn)真審核處方,準(zhǔn)確調(diào)劑藥品,正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽,注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量,包裝;向患者交付藥品時(shí),按照藥品說明書或者處方用法,進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo),包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。第29頁，共39頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五第五章處方的調(diào)劑藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整,并確認(rèn)處方的合法性。藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核內(nèi)容包括:(一)規(guī)定必須做皮試的藥品,處方醫(yī)師是否注明過敏實(shí)驗(yàn)及結(jié)果的判定;(二)處方用藥與臨床診斷的相符合;(三)劑量、用法的正確性;

23、(四)選用劑型與給藥途徑的合理性;(五)是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象;(六)是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌;(七)其他用藥不適宜情況。第30頁，共39頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五第五章處方的調(diào)劑藥師經(jīng)處方審核后,認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí),應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師,請其確認(rèn)或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤,應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑,及時(shí)告知處方醫(yī)師,并應(yīng)當(dāng)記錄,按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對”:查處方,對科別、姓名、年齡;查藥品,對藥品、劑型、規(guī)格、數(shù)量;查配伍禁忌,對藥品性狀、用法用量;查用藥合理性,對臨床診斷。藥師在完成處方調(diào)劑后,應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或者加蓋

24、專用簽章。第31頁，共39頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五第五章處方的調(diào)劑藥師應(yīng)當(dāng)對麻醉藥品和第一類精神藥品處方,按年月日逐日編制順序號。藥師對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方,不得調(diào)劑。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將本機(jī)構(gòu)基本用藥供應(yīng)目錄內(nèi)同類藥品相關(guān)信息告知患者。除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方外,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購藥。第32頁，共39頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五第六章監(jiān)督管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評制度,填寫處方評價(jià)表(附件2),對處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警,登記并通報(bào)不合理處方,對不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告,限制其處方權(quán);限制處方權(quán)后,仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的,取消其處方權(quán)。第33頁，共39頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五第六章監(jiān)督管理醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的,處方權(quán)由其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以取消:(一)被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè);(二)考核不合格離崗培訓(xùn)期間;(三)被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書;(四)不按照規(guī)定開具處方,造成嚴(yán)重后果的;(五)不按照規(guī)定使用藥品,造成嚴(yán)重后果的；(六)因開具處方牟取私利。處方出調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存