室壁瘤關節(jié)置換麻醉共24張課件

1、“恩華杯”病例演講山東大學齊魯醫(yī)院 （青島）麻醉科 周金鋒“恩華杯”病例演講山東大學齊魯醫(yī)院 （青島）病史摘要患者，男性，79歲，體重62kg；主 訴：左髖關節(jié)腫痛活動受限1天； 現(xiàn)病史：患者于1天前摔到，傷及左髖部，致左髖關節(jié)腫脹，疼痛，活動受限。至我院急診科，行X線片及CT示“左股骨粗隆間骨折，左髖關節(jié)炎，左股骨頸陳舊性骨折”，以“左股骨粗隆間骨折并左髖關節(jié)炎”收入院。病史摘要患者，男性，79歲，體重62kg；病史摘要既往史：既往冠心病病史10余年，2019年因心肌梗塞在當?shù)蒯t(yī)院住院治療，行保守治療；2009年在某醫(yī)院曾行冠狀動脈造影示冠狀動脈狹窄，行保守治療；后多次因冠心病急性發(fā)作，住院

2、保守治療；目前口服波立維、阿司匹林、可定、單硝酸異山梨酯等藥物治療，心絞痛癥狀每天仍有發(fā)生；既往手術史：1990年因外傷致左股骨頸骨折，在當?shù)蒯t(yī)院行切開復位內固定術，術后第1、3年取出內固定，后左下肢短縮約4CM，患者扶拐走路，走路跛行。病史摘要既往史：既往冠心病病史10余年，2019年因心肌梗塞初步診斷：左股骨粗隆間骨折左髖關節(jié)骨性關節(jié)炎左股骨頸陳舊性骨折并不愈合左股骨頭缺血性壞死冠心病陳舊性心梗，室壁瘤形成心臟功能IV級初步診斷：術前評估輔助檢查：心電圖示：竇性心律，HR70次/min，異常Q波，電軸左偏，ST-T改變；動態(tài)心電圖示：竇性心律，偶發(fā)房早，有時成對，偶發(fā)多源性室早，有時成對，

3、ST-T改變，異常Q波，電軸左偏。胸部CT：見右圖肺功能檢查：輕度限制性通氣及彌散功能異常。術前評估輔助檢查：1.31術前心臟超聲1.31術前心臟超聲室壁瘤關節(jié)置換麻醉共24張課件一周后一周后麻醉方式選擇神經(jīng)阻滯麻醉？椎管內麻醉？全身麻醉？麻醉方式選擇神經(jīng)阻滯麻醉？麻醉前用藥目的：輕度鎮(zhèn)靜，減輕患者焦慮緊張，減少腺體分泌。藥物選擇：嗎啡6mg肌肉注射，術前30min；東莨菪堿0.3mg肌肉注射，術前30min；麻醉前用藥目的：術中情況入室后開放靜脈，常規(guī)核對，面罩吸氧，咪達唑侖1mg+舒芬太尼3ug IV后，橈動脈穿刺置管監(jiān)測ABP；鎮(zhèn)靜后血壓下降明顯（NBP從159/108mmHg降至121

4、/57mmHg,繼而ABP降至111/45mmHg）；麻醉誘導：利多卡因30mg+舒芬太尼12ug+羅庫溴銨40mg+依托咪酯8mg+去氧腎上腺素（20+20）ug IV, 4min后插入氣管導管，控制通氣。放置中心靜脈導管，監(jiān)測CVP。放置食道超聲探頭，行TEE監(jiān)測。術中情況入室后開放靜脈，常規(guī)核對，面罩吸氧，咪達唑侖1mg+術中情況術中情況術中情況麻醉維持：吸入1%七氟烷，靜脈泵入丙泊酚15ml/h、右旋美托咪啶20ug/h。靜脈泵注去甲腎上腺素0.03ug/kg/min維持血管張力，限制液體輸入；疼痛刺激最強時靜脈注射地佐辛5mg，七氟烷濃度升高至2%，接PCIA：舒芬太尼70ug+地佐

5、辛10mg+昂丹司瓊16mg/100ml。術中情況麻醉維持：吸入1%七氟烷，靜脈泵入丙泊酚15ml/h術中情況術中情況術中情況關節(jié)遠端骨髓腔注入骨水泥并置入假體時，ABP迅速降至85/37mmHg，CVP由5mmHg升高至8mmHg，ETCO2由36降至30mmHg；給予去氧腎上腺素40ug+甲強龍40mg IV，升高吸入氧濃度至90%；TEE監(jiān)測：骨水泥超聲征象“暴風雪征”及三尖瓣反流增大；3min后血壓緩慢升高，10min左右趨于穩(wěn)定。約半小時后，近端骨水泥及假體置入，重復以上處理過程。術中情況關節(jié)遠端骨髓腔注入骨水泥并置入假體時，ABP迅速降至術中情況術中情況術中情況術中情況術中情況監(jiān)測

6、血紅蛋白水平，根據(jù)需要輸注紅細胞1.5u；根據(jù)心室收縮力及舒張末期容積，適當擴容，調整容量至“正常狀態(tài)”；逐漸減少去甲腎上腺素用量，最終停藥。全程嚴密監(jiān)測心室運動狀態(tài)和容量狀態(tài)。術中情況監(jiān)測血紅蛋白水平，根據(jù)需要輸注紅細胞1.5u；術中情況術中情況室壁瘤關節(jié)置換麻醉共24張課件術后隨訪術后送ICU，HR67次/min，BP142/76mmHg。術后1小時，患者意識完全恢復，氣管導管耐受良好，尿量150ml。血氣分析：PH7.41，PO2 122mmHg，PCO2 41mmHg，Hb 116.3g/L（吸氧濃度40%）。術后2小時引流量200ml；術后第3小時，引流量50ml，拔除氣管導管。術后8小時，引流量共計500ml，速度無明顯增加，輸注紅細胞1.5u。血氣電解質正常。術后48小時，患者基本恢復正常飲食，轉回普通病房。術后隨訪術后送ICU，HR67次/min，BP142/76m高危心臟合并癥患者麻醉討論與體會術前準備與評估麻醉前準備：可靠的監(jiān)測突發(fā)情況的應急準備麻醉誘導：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松麻醉維持：藥物選擇鎮(zhèn)痛充分鎮(zhèn)靜合理循環(huán)影響血管活性藥物的輔助術中監(jiān)測體溫血氣及電解質有創(chuàng)動靜脈壓力TEE術