外科學(xué)：營(yíng)養(yǎng)代謝課件

1、 外科病人的營(yíng)養(yǎng)代謝 外科病人的營(yíng)養(yǎng)代謝一、概念 外科營(yíng)養(yǎng)（surgical nutrition ）是通過(guò)胃腸道途徑或腸外途徑為病人提供充足的熱量和各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。外科病人術(shù)前疾病所致負(fù)平衡術(shù)中損失與反應(yīng)術(shù)后禁食引起負(fù)平衡營(yíng)養(yǎng)不良一、概念外科病人術(shù)前疾病所致負(fù)平衡營(yíng)養(yǎng)不良高代謝葡萄糖不耐受蛋白質(zhì)分解加速二、創(chuàng)傷后代謝特點(diǎn)高代謝二、創(chuàng)傷后代謝特點(diǎn)應(yīng)激機(jī)體反應(yīng)細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)系統(tǒng)性改變分解代謝合成代謝神經(jīng)、血管內(nèi)分泌、免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)血液循環(huán) 呼吸代謝TNF PAF1L1 1L6 1L8NO FRPGs LTs TXA2應(yīng)激機(jī)體反應(yīng)細(xì)胞因子系統(tǒng)性改變分解代謝合成代謝神經(jīng)、血管內(nèi)穩(wěn)三、營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估 1身高

2、、體重標(biāo)準(zhǔn)體重比率 = 實(shí)測(cè)體重/標(biāo)準(zhǔn)體重100% 若85% 無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良 80%85% 輕度營(yíng)養(yǎng)不良 60%79% 中度營(yíng)養(yǎng)不良 60% 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良三、營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)身高體重表男性女性身高（cm)體重(kg)身高(cm)體重(kg) 157 56 147 46 160 58 150 47 165 60 155 50 170 64 160 53 175 68 165 56 180 71 170 60標(biāo)準(zhǔn)身高體重表男性女性2機(jī)體脂肪儲(chǔ)存測(cè)定肱三頭肌皮皺厚度，低于標(biāo)準(zhǔn)的10%提示營(yíng)養(yǎng)不良。3機(jī)體肌肉儲(chǔ)存測(cè)上臂肌肉周徑，低于標(biāo)準(zhǔn)的10%提示營(yíng)養(yǎng)不良。4血清白蛋白（albumin）正常值3550g

3、/L 輕度營(yíng)養(yǎng)不良 2834g/L 中度營(yíng)養(yǎng)不良 2127g/L 重度營(yíng)養(yǎng)不良 20g/L2機(jī)體脂肪儲(chǔ)存測(cè)定肱三頭肌皮皺厚度，低于標(biāo)準(zhǔn)的10%提示5免疫功能（1）全淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常值1500/mm3（2）延遲型皮膚過(guò)敏試驗(yàn) 6氮平衡測(cè)定氮排出量氮攝入量，負(fù)氮平衡5免疫功能四、臨床營(yíng)養(yǎng)支持的目的臨床營(yíng)養(yǎng)支持維持氮平衡維持細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)能促進(jìn)病人康復(fù)四、臨床營(yíng)養(yǎng)支持的目的臨床營(yíng)養(yǎng)支持維持氮平衡維持細(xì)胞正常代謝五、營(yíng)養(yǎng)支持的方法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ENTERAL NUTRITION，EN）腸外營(yíng)養(yǎng)（PARENTERAL NUTRITION，PN）選擇腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的

4、依據(jù)是：（1）病人的腸道是否允許經(jīng)胃腸道進(jìn)食；（2）胃腸道的供給能否滿足病人的需要；（3）病人的胃腸功能是否紊亂；（4）病人有無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌，如心衰、腎衰等。 五、營(yíng)養(yǎng)支持的方法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ENTERAL NUTRITIO選擇營(yíng)養(yǎng)支持方法原則：（1）腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)兩者之間優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；（2）周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)與中心靜脈營(yíng)養(yǎng)之間優(yōu)先選擇周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)；（3）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)；（4）營(yíng)養(yǎng)需要量增大或需短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)時(shí)，可用腸外營(yíng)養(yǎng)；（5）營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 選擇營(yíng)養(yǎng)支持方法原則：（1）腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)兩者之間優(yōu)先1968年Dudrick首先報(bào)道。即經(jīng)靜脈供應(yīng)人體所需

5、的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，使不能經(jīng)口攝食的病人得以長(zhǎng)期生存。這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療學(xué)上的一項(xiàng)重大成就。 腸外營(yíng)養(yǎng)1968年Dudrick首先報(bào)道。即經(jīng)靜脈供應(yīng)人體所需的胃腸外途徑（靜脈途徑） 周圍靜脈：貴要靜脈 頸外靜脈 頭靜脈 中心靜脈：頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 （一）腸 外 營(yíng) 養(yǎng) 途 徑胃腸外途徑（靜脈途徑） 周圍靜脈：貴要靜脈 外科學(xué)：營(yíng)養(yǎng)代謝課件（二）腸外營(yíng)養(yǎng)制劑 .葡萄糖 葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)的主要能源物質(zhì)。高濃度溶液經(jīng)中心靜脈輸入，需加用外源性胰島素，不宜單一使用。 2 . 脂肪乳劑 的另一種重要能源。氧化產(chǎn)熱9KCal/g大豆油或紅花油，磷脂。 脂肪乳劑可按其脂肪酸碳鏈長(zhǎng)度分為長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT

6、）及中鏈甘油三酯（MCT）兩種。 肝功能不良 選用兼含LCT及MCT的脂肪乳劑（兩者重量比為1:1）。（二）腸外營(yíng)養(yǎng)制劑3.復(fù)方氨基酸目的是提供機(jī)體合成蛋白質(zhì)的氮源，而非供給機(jī)體能量之用。4.電解質(zhì) 鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷。5維生素 水溶性 脂溶性6. 微量元素 鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘等3.復(fù)方氨基酸目的是提供機(jī)體合成蛋白質(zhì)的氮源，而非供給機(jī)體（三）全營(yíng)養(yǎng)混合液 全營(yíng)養(yǎng)混合液最合理，將全天的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素、微量元素等充入3升袋中于24小時(shí)內(nèi)輸入。需用胰島素對(duì)抗。 優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)化了操作、提高了各營(yíng)養(yǎng)成分的生物利用率、滲透壓降低、減少感染。（三）全營(yíng)養(yǎng)混合液From 3 to 1Am

7、ino AcidsLipidsGlucose全合一腸外營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展趨勢(shì)From 3 to 1Amino AcidsLipidsGl“全合一”的概念全合一（ALLINONE，AIO 各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 科學(xué)地混合配制 同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 ) 同時(shí)輸注病人“全合一”的概念全合一（ALLINONE，AIO全合一的優(yōu)點(diǎn)操作方便污染機(jī)會(huì)代謝性并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)素達(dá)到最佳利用護(hù)理工作量全合一的優(yōu)點(diǎn)操作方便全合一全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的最合理方式更有效：改善氮平衡作用明顯優(yōu)于單瓶輸注1更安全：對(duì)肝功能影響1及污染危險(xiǎn)性明顯減少2更方便：護(hù)理環(huán)節(jié)減少1更經(jīng)濟(jì)：減少對(duì)護(hù)理、醫(yī)療資源的占用21.Sandstrom R .,et

8、al.JPEN,9(5):333-340,1995 2.Meguid MM. Nutrition,5(5):343-347,1989全合一全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的最合理方式更有效：改善氮平衡作用明顯（四）腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥 1.技術(shù)性并發(fā)癥 氣胸、血管損傷、空氣栓塞 2.代謝性并發(fā)癥 血清電解質(zhì)紊亂、低血糖及高血糖 3.肝功能損害及膽汁淤積 肝酶譜升高、肝細(xì)胞脂肪性變、膽石形成 4.腸屏障功能減退、導(dǎo)管膿毒血癥（四）腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：1.符合生理。 2.預(yù)防腸粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能。 3.營(yíng)養(yǎng)素（谷氨酸胺）可直接被粘膜細(xì)胞利用。 4.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。 5.價(jià)廉。 胃腸道功能正常，或存在

9、部分功能者，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的分類要素制劑非要素制劑 關(guān)鍵在于氮源的型式組件制劑特殊應(yīng)用制劑（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的分類要素制劑品名特點(diǎn)氮源維沃含谷氨酰胺氨基酸愛(ài)倫多含谷氨酰胺氨基酸百普素多種氮源來(lái)源85%短肽15%氨基酸品名特點(diǎn)氮源藥品能全素價(jià)格/熱量較低酪蛋白能全力含膳食纖維酪蛋白安素含纖維、MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞素含39%MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞高高能量，高蛋白酪蛋白食品紐純素等熱卡值，口感好50%酪蛋白50%乳清蛋白紐纖素含纖維，等滲等熱能酪蛋白力攝高蛋白，高鐵，高鈣酪蛋白品名特點(diǎn)氮源瑞能高脂低糖酪蛋白含-3脂肪酸專為腫瘤病人設(shè)計(jì)瑞代低糖含纖維適合糖尿病病人茚沛免疫增

10、強(qiáng)型，含精氨酸，魚(yú)油要素膳非要素膳組件膳特殊類膳品名特點(diǎn)氮源品名特點(diǎn)氮源食品品名特點(diǎn)氮源要素膳非（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施 1.原則 先低后正常，先慢后正常，緩慢、勻速，逐漸增加 2.方法 鼻胃管鼻十二指腸管鼻空腸管空腸造口管胃造口管（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用器械SERIES OF EN DEVICES CH12 通用型接頭 長(zhǎng)度： 120 cmED3.9mm ID2.9mm CH8 通用型接頭LL型接頭長(zhǎng)度：120 cm ED2.8mm ID2.1mm腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用器械 CH12 通用型接頭 CH8 通用型接有 / 無(wú) 內(nèi) 鏡 輔 助長(zhǎng) 期 內(nèi) 鏡 輔 助外科手術(shù)胃管 十二指腸/空腸管胃造口喂

11、養(yǎng)胃造口十二指腸/空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)管飼途徑選擇 需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)短期鼻 飼 管經(jīng) 皮 導(dǎo) 管有 / 無(wú) 內(nèi) 鏡 輔 助長(zhǎng) 期 內(nèi) 鏡 輔 助外 （三）并發(fā)癥的防治 1.誤吸 2.腹脹、腹瀉（四）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證 1. 胃腸功能正常、但營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者。 .胃腸道功能不良者。消化道瘺、短腸綜合征等。 3. 胃腸功能基本正常但伴其他臟器功能不良者，糖尿病或肝腎衰竭者。 （三）并發(fā)癥的防治能量/蛋白質(zhì)攝取不足的病人胃腸道功能有無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期：胃造口 空腸造口短期：鼻胃管 鼻腸管胃腸功能正常整蛋白營(yíng)養(yǎng)要素膳受損正常飲食耐受 不足PN補(bǔ)充正常飲食完全EN足夠短期長(zhǎng)期或限水周圍靜脈中心靜脈胃腸功能恢復(fù)有無(wú)臨床營(yíng)養(yǎng)支持路途的選擇(Nutrition