外科學：營養(yǎng)代謝課件

1、 外科病人的營養(yǎng)代謝 外科病人的營養(yǎng)代謝一、概念 外科營養(yǎng)（surgical nutrition ）是通過胃腸道途徑或腸外途徑為病人提供充足的熱量和各種營養(yǎng)物質(zhì)。外科病人術前疾病所致負平衡術中損失與反應術后禁食引起負平衡營養(yǎng)不良一、概念外科病人術前疾病所致負平衡營養(yǎng)不良高代謝葡萄糖不耐受蛋白質(zhì)分解加速二、創(chuàng)傷后代謝特點高代謝二、創(chuàng)傷后代謝特點應激機體反應細胞因子炎癥介質(zhì)系統(tǒng)性改變分解代謝合成代謝神經(jīng)、血管內(nèi)分泌、免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)血液循環(huán) 呼吸代謝TNF PAF1L1 1L6 1L8NO FRPGs LTs TXA2應激機體反應細胞因子系統(tǒng)性改變分解代謝合成代謝神經(jīng)、血管內(nèi)穩(wěn)三、營養(yǎng)狀況的評估 1身高

2、、體重標準體重比率 = 實測體重/標準體重100% 若85% 無營養(yǎng)不良 80%85% 輕度營養(yǎng)不良 60%79% 中度營養(yǎng)不良 60% 嚴重營養(yǎng)不良三、營養(yǎng)狀況的評估標準身高體重表男性女性身高（cm)體重(kg)身高(cm)體重(kg) 157 56 147 46 160 58 150 47 165 60 155 50 170 64 160 53 175 68 165 56 180 71 170 60標準身高體重表男性女性2機體脂肪儲存測定肱三頭肌皮皺厚度，低于標準的10%提示營養(yǎng)不良。3機體肌肉儲存測上臂肌肉周徑，低于標準的10%提示營養(yǎng)不良。4血清白蛋白（albumin）正常值3550g

3、/L 輕度營養(yǎng)不良 2834g/L 中度營養(yǎng)不良 2127g/L 重度營養(yǎng)不良 20g/L2機體脂肪儲存測定肱三頭肌皮皺厚度，低于標準的10%提示5免疫功能（1）全淋巴細胞計數(shù)正常值1500/mm3（2）延遲型皮膚過敏試驗 6氮平衡測定氮排出量氮攝入量，負氮平衡5免疫功能四、臨床營養(yǎng)支持的目的臨床營養(yǎng)支持維持氮平衡維持細胞正常代謝支持組織器官功能參與機體生理功能修復組織器官機能促進病人康復四、臨床營養(yǎng)支持的目的臨床營養(yǎng)支持維持氮平衡維持細胞正常代謝五、營養(yǎng)支持的方法腸內(nèi)營養(yǎng)（ENTERAL NUTRITION，EN）腸外營養(yǎng)（PARENTERAL NUTRITION，PN）選擇腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)的

4、依據(jù)是：（1）病人的腸道是否允許經(jīng)胃腸道進食；（2）胃腸道的供給能否滿足病人的需要；（3）病人的胃腸功能是否紊亂；（4）病人有無腸外營養(yǎng)的禁忌，如心衰、腎衰等。 五、營養(yǎng)支持的方法腸內(nèi)營養(yǎng)（ENTERAL NUTRITIO選擇營養(yǎng)支持方法原則：（1）腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)兩者之間優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)；（2）周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)之間優(yōu)先選擇周圍靜脈營養(yǎng)；（3）腸內(nèi)營養(yǎng)不足時可用腸外營養(yǎng)加強；（4）營養(yǎng)需要量增大或需短期內(nèi)改善營養(yǎng)時，可用腸外營養(yǎng)；（5）營養(yǎng)支持時間較長時，應用腸內(nèi)營養(yǎng)。 選擇營養(yǎng)支持方法原則：（1）腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)兩者之間優(yōu)先1968年Dudrick首先報道。即經(jīng)靜脈供應人體所需

5、的全部營養(yǎng)物質(zhì)，使不能經(jīng)口攝食的病人得以長期生存。這是現(xiàn)代醫(yī)學營養(yǎng)治療學上的一項重大成就。 腸外營養(yǎng)1968年Dudrick首先報道。即經(jīng)靜脈供應人體所需的胃腸外途徑（靜脈途徑） 周圍靜脈：貴要靜脈 頸外靜脈 頭靜脈 中心靜脈：頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 （一）腸 外 營 養(yǎng) 途 徑胃腸外途徑（靜脈途徑） 周圍靜脈：貴要靜脈 外科學：營養(yǎng)代謝課件（二）腸外營養(yǎng)制劑 .葡萄糖 葡萄糖是腸外營養(yǎng)的主要能源物質(zhì)。高濃度溶液經(jīng)中心靜脈輸入，需加用外源性胰島素，不宜單一使用。 2 . 脂肪乳劑 的另一種重要能源。氧化產(chǎn)熱9KCal/g大豆油或紅花油，磷脂。 脂肪乳劑可按其脂肪酸碳鏈長度分為長鏈甘油三酯（LCT

6、）及中鏈甘油三酯（MCT）兩種。 肝功能不良 選用兼含LCT及MCT的脂肪乳劑（兩者重量比為1:1）。（二）腸外營養(yǎng)制劑3.復方氨基酸目的是提供機體合成蛋白質(zhì)的氮源，而非供給機體能量之用。4.電解質(zhì) 鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷。5維生素 水溶性 脂溶性6. 微量元素 鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘等3.復方氨基酸目的是提供機體合成蛋白質(zhì)的氮源，而非供給機體（三）全營養(yǎng)混合液 全營養(yǎng)混合液最合理，將全天的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素、微量元素等充入3升袋中于24小時內(nèi)輸入。需用胰島素對抗。 優(yōu)點：簡化了操作、提高了各營養(yǎng)成分的生物利用率、滲透壓降低、減少感染。（三）全營養(yǎng)混合液From 3 to 1Am

7、ino AcidsLipidsGlucose全合一腸外營養(yǎng)的發(fā)展趨勢From 3 to 1Amino AcidsLipidsGl“全合一”的概念全合一（ALLINONE，AIO 各種營養(yǎng)物質(zhì) 科學地混合配制 同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 ) 同時輸注病人“全合一”的概念全合一（ALLINONE，AIO全合一的優(yōu)點操作方便污染機會代謝性并發(fā)癥營養(yǎng)素達到最佳利用護理工作量全合一的優(yōu)點操作方便全合一全胃腸外營養(yǎng)的最合理方式更有效：改善氮平衡作用明顯優(yōu)于單瓶輸注1更安全：對肝功能影響1及污染危險性明顯減少2更方便：護理環(huán)節(jié)減少1更經(jīng)濟：減少對護理、醫(yī)療資源的占用21.Sandstrom R .,et

8、al.JPEN,9(5):333-340,1995 2.Meguid MM. Nutrition,5(5):343-347,1989全合一全胃腸外營養(yǎng)的最合理方式更有效：改善氮平衡作用明顯（四）腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥 1.技術性并發(fā)癥 氣胸、血管損傷、空氣栓塞 2.代謝性并發(fā)癥 血清電解質(zhì)紊亂、低血糖及高血糖 3.肝功能損害及膽汁淤積 肝酶譜升高、肝細胞脂肪性變、膽石形成 4.腸屏障功能減退、導管膿毒血癥（四）腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點：1.符合生理。 2.預防腸粘膜萎縮，保護腸屏障功能。 3.營養(yǎng)素（谷氨酸胺）可直接被粘膜細胞利用。 4.腸內(nèi)營養(yǎng)無嚴重并發(fā)癥。 5.價廉。 胃腸道功能正常，或存在

9、部分功能者，應首選腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)（一）腸內(nèi)營養(yǎng)的分類要素制劑非要素制劑 關鍵在于氮源的型式組件制劑特殊應用制劑（一）腸內(nèi)營養(yǎng)的分類要素制劑品名特點氮源維沃含谷氨酰胺氨基酸愛倫多含谷氨酰胺氨基酸百普素多種氮源來源85%短肽15%氨基酸品名特點氮源藥品能全素價格/熱量較低酪蛋白能全力含膳食纖維酪蛋白安素含纖維、MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞素含39%MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞高高能量，高蛋白酪蛋白食品紐純素等熱卡值，口感好50%酪蛋白50%乳清蛋白紐纖素含纖維，等滲等熱能酪蛋白力攝高蛋白，高鐵，高鈣酪蛋白品名特點氮源瑞能高脂低糖酪蛋白含-3脂肪酸專為腫瘤病人設計瑞代低糖含纖維適合糖尿病病人茚沛免疫增

10、強型，含精氨酸，魚油要素膳非要素膳組件膳特殊類膳品名特點氮源品名特點氮源食品品名特點氮源要素膳非（二）腸內(nèi)營養(yǎng)的實施 1.原則 先低后正常，先慢后正常，緩慢、勻速，逐漸增加 2.方法 鼻胃管鼻十二指腸管鼻空腸管空腸造口管胃造口管（二）腸內(nèi)營養(yǎng)的實施腸內(nèi)營養(yǎng)應用器械SERIES OF EN DEVICES CH12 通用型接頭 長度： 120 cmED3.9mm ID2.9mm CH8 通用型接頭LL型接頭長度：120 cm ED2.8mm ID2.1mm腸內(nèi)營養(yǎng)應用器械 CH12 通用型接頭 CH8 通用型接有 / 無 內(nèi) 鏡 輔 助長 期 內(nèi) 鏡 輔 助外科手術胃管 十二指腸/空腸管胃造口喂

11、養(yǎng)胃造口十二指腸/空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)管飼途徑選擇 需要腸內(nèi)營養(yǎng)短期鼻 飼 管經(jīng) 皮 導 管有 / 無 內(nèi) 鏡 輔 助長 期 內(nèi) 鏡 輔 助外 （三）并發(fā)癥的防治 1.誤吸 2.腹脹、腹瀉（四）腸內(nèi)營養(yǎng)適應證 1. 胃腸功能正常、但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者。 .胃腸道功能不良者。消化道瘺、短腸綜合征等。 3. 胃腸功能基本正常但伴其他臟器功能不良者，糖尿病或肝腎衰竭者。 （三）并發(fā)癥的防治能量/蛋白質(zhì)攝取不足的病人胃腸道功能有無腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)長期：胃造口 空腸造口短期：鼻胃管 鼻腸管胃腸功能正常整蛋白營養(yǎng)要素膳受損正常飲食耐受 不足PN補充正常飲食完全EN足夠短期長期或限水周圍靜脈中心靜脈胃腸功能恢復有無臨床營養(yǎng)支持路途的選擇(Nutrition