嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護(hù)理課件

1、第八章 嚴(yán)重創(chuàng)傷急危重癥護(hù)理學(xué)第八章 嚴(yán)重創(chuàng)傷急危重癥護(hù)理學(xué)學(xué) 習(xí) 目 標(biāo) 識記：1.能準(zhǔn)確復(fù)述創(chuàng)傷、損傷、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分 、多發(fā)傷等主要概念 2.能正確描述創(chuàng)傷的分類和病理生理變化。理解：1.能解說多發(fā)傷救治的護(hù)理措施。 2.能歸納不同創(chuàng)傷機(jī)制所導(dǎo)致的損傷特點(diǎn)。運(yùn)用: 能使用不同的創(chuàng)傷評分對創(chuàng)傷患者的嚴(yán)重程度 進(jìn)行判斷。學(xué) 習(xí) 目 標(biāo) 識記：1.能準(zhǔn)確復(fù)述創(chuàng)傷、損傷、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度導(dǎo) 入 病 例 車禍致多發(fā)性損傷，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)該傷者同時存在窒息、腦血腫、尿道斷裂、肝破裂伴腹腔內(nèi)大出血、股骨開放性骨折，病人血壓低、脈細(xì)速。請問：急救時首先要處理什么？以后依次序如何處理？導(dǎo) 入 病 例 車禍致多發(fā)性

2、損傷，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)該傷者處理方案A 首先解除呼吸道問題B 對有活動性出血立即剖腹止血并輸血輸液擴(kuò)容C 處理顱腦中樞損傷D 處理泌尿系損傷E 最后處理骨折處理方案前 言 創(chuàng)傷死亡我國第5位死因及 44歲以下居民的第1位死因(交通 高空) 我國意外事故造成的死亡率遠(yuǎn)高于西方發(fā)達(dá)國家降低創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵： 提高院前急救水平和規(guī)范院內(nèi)救治流程 積極開展創(chuàng)傷救治與預(yù)防前 言 創(chuàng)傷死亡我國第5位死因及第一節(jié) 概 述第一節(jié) 概 述創(chuàng)傷的死亡3個高峰時間 第1死亡高峰：傷后數(shù)分鐘內(nèi)，約50% 死因：多為嚴(yán)重的腦或腦干損傷、大出血等 第2死亡高峰：傷后數(shù)h內(nèi)，約30% 死因：主要為顱內(nèi)血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂?骨盆

3、骨折伴大出血等 第3死亡高峰：傷后數(shù)天至數(shù)周，約20% 死因：主要為嚴(yán)重感染和多器官功能不全 第2死亡高峰受院前急救和醫(yī)院急診科救治影響較大（受傷-ICU 或手術(shù)室）-新黃金時間目標(biāo)創(chuàng)傷的死亡3個高峰時間 第1死亡高峰：傷后數(shù)分鐘內(nèi)，約50%2.新黃金時間指把重度創(chuàng)傷患者從院外轉(zhuǎn)運(yùn)至急診科，到出現(xiàn)生理極限之前的一段時間，其終極目標(biāo)是縮短創(chuàng)傷至手術(shù)時間或被送到ICU的時間，實現(xiàn)“早期確定性救治”3.創(chuàng)傷救治鏈定義：指將有關(guān)創(chuàng)傷救治的各個相互影響的部分聯(lián)系在一起，一般包括早期到達(dá)基礎(chǔ)生命支持、早期高級創(chuàng)傷生命支持、早期確定性治療和早期康復(fù)治療四個環(huán)節(jié)重要原則是救治鏈中的每一個環(huán)節(jié)都是同等重要的，缺

4、一不可，它的有效性不能僅通過評價某一環(huán)節(jié)的好壞來確定，要通過評價整個系統(tǒng)來確定2.新黃金時間指把重度創(chuàng)傷患者從院外轉(zhuǎn)運(yùn)至急診科，到出現(xiàn)生理一、創(chuàng)傷的分類 按致傷因素分：刺傷、火器傷、復(fù)合傷、燒傷、凍傷、兵器傷、沖擊傷、化學(xué)傷、放射性損傷、擠壓傷等按損傷類型（傷口）分開放性、閉合性損傷按損傷部位分顱腦傷、胸外傷、腹外傷、脊柱傷等按受傷器官的多少分單發(fā)傷、多發(fā)傷一、創(chuàng)傷的分類 按受傷組織與器官的多少分類根據(jù)受傷組織與器官的多少分為單發(fā)傷、多發(fā)傷。按受傷組織與器官的多少分類根據(jù)受傷組織與器官的多少分為單發(fā)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護(hù)理課件嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護(hù)理課件創(chuàng)傷后的病理生理變化1. 創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)局部炎癥反應(yīng)

5、：即局部紅、腫、熱、痛 炎癥反應(yīng)期的本質(zhì)與核心：生長因子的調(diào)控與結(jié)果非特異性的防御反應(yīng)，有利于清除壞死組織、殺滅細(xì)菌及組織修復(fù)多發(fā)傷的局部炎癥反應(yīng)重創(chuàng)傷后的病理生理變化1. 創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)創(chuàng)傷后的病理生理變化2.全身反應(yīng)（非特異性應(yīng)激反應(yīng)）神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)（創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)）代謝高分解代謝（糖、脂肪、蛋白質(zhì)）、高 能量消耗, 負(fù)氮、高血糖與胰島素抵抗免疫系統(tǒng)（-）功能紊亂，膿毒敗血癥和SIRS是創(chuàng) 傷最嚴(yán)重和常見的并發(fā)癥易發(fā)生MODS體溫變化炎癥介質(zhì)作用引起創(chuàng)傷性發(fā)熱創(chuàng)傷后的病理生理變化2.全身反應(yīng)（非特異性應(yīng)激反應(yīng)）三、創(chuàng)傷評分系統(tǒng)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分（trauma scaling）： 簡稱創(chuàng)傷評分，

6、是將患者的生理指標(biāo)、解剖指標(biāo)和診斷名稱等作為參數(shù)并予以量化和權(quán)重處理，再經(jīng)數(shù)學(xué)計算得出分值以顯示患者全面?zhèn)閲?yán)重程度及預(yù)后的多種方案的總稱。分類：按病情評估作用（量化系統(tǒng)、預(yù)后/比較系統(tǒng)）按數(shù)據(jù)依據(jù)來源（生理、解剖、綜合評分）按使用場合 現(xiàn)場急救和后送的醫(yī)院前評分 院內(nèi)救治工作和創(chuàng)傷研究的醫(yī)院內(nèi)創(chuàng)傷分類三、創(chuàng)傷評分系統(tǒng)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分（trauma scalin修訂創(chuàng)傷記分(revised trauma score，RTS) RTS是較常采用而簡便的院前評分 收縮壓、呼吸頻率和意識狀態(tài)（GCS）3個變量組成 總分為012分，評分愈低傷情愈重 11輕傷，11重傷，12送到創(chuàng)傷中心修訂創(chuàng)傷記分(r

7、evised trauma score，R嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護(hù)理課件嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護(hù)理課件嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護(hù)理課件 損傷嚴(yán)重評分ISS區(qū)域編碼 1 頭頸：包括顱、腦、頸部、頸椎和頸脊髓。 2 面部：包括五官和頜面軟組織與骨骼。 3 胸部：胸壁軟組織和骨性胸廓、胸內(nèi)臟器、膈肌、胸椎 和胸段脊髓。 4 腹部和盆內(nèi)臟器：腹壁、腹腔和盆腔臟器、腰椎和腰部 脊髓與馬尾。 5 四肢、骨盆和肩胛帶的損傷：包括扭傷、骨折、脫位和 斷肢，但不包括顱骨、脊柱、肋骨架損傷。 6 體表傷：包括皮膚撕裂傷、挫傷、擦傷、燒傷等。 注意:ISS分區(qū)與AIS-90不一致(與AIS-85版本一致) 損傷嚴(yán)重評分ISS區(qū)域編碼第二節(jié)

8、多發(fā)性創(chuàng)傷 P107 多發(fā)傷（multiple trauma） ：單個致傷因素導(dǎo)致人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或臟器受到嚴(yán)重?fù)p傷，且至少有一處損傷是危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者復(fù)合傷:指同一解剖部位或臟器發(fā)生兩處或兩處以上的創(chuàng)傷，如一個臟器有三處的裂傷，一個肢體有兩處骨折。病因：多種多樣，可為鈍性損害和銳器傷。平時多發(fā)傷以交通事故最常見第二節(jié) 多發(fā)性創(chuàng)傷 P107 多發(fā)傷（multiple t(二）臨 床 特 點(diǎn) 傷情重且變化快，死亡率高 休克發(fā)生率高（不低于50%） 低氧血癥發(fā)生率高（90%以上） 感染發(fā)生率高且嚴(yán)重 應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重 容易發(fā)生漏診和誤診 多器官功能障礙發(fā)生率高 傷

9、情復(fù)雜，處理矛盾多，治療困難 并發(fā)癥發(fā)生率高（應(yīng)激性潰瘍、脂肪栓塞等）(二）臨 床 特 點(diǎn) 傷情重且變化快，死亡率高（三）病情的評估與判斷 1. 初級評估定義： 指快速有序地檢查傷員，以確認(rèn)有否存在致命性問題并加以處理，認(rèn)定明確及潛在的傷害，判定照料傷員的優(yōu)先次序，并根據(jù)以上評估而實施恰當(dāng)?shù)木茸o(hù)程序，以降低死亡率及傷殘率，改善預(yù)后。要求在25分鐘內(nèi)快速有序地完成評估（三）病情的評估與判斷 1. 初級評估初 級 評 估 目的：確認(rèn)是否存在致命性損傷并需要處理明確潛在的損傷判定處理傷員的優(yōu)先次序根據(jù)評估實施恰當(dāng)?shù)木茸o(hù)，以降低死亡率及傷殘率，改善預(yù)后。初級評估可分為首階段評估和次階段評估， 可用以下

10、ABCDEFGHI口訣以助記憶。 初 級 評 估 目的：（1）初級評估 P109重點(diǎn)要求快速有序地完成評估，除處理氣道阻塞或進(jìn)行心肺復(fù)蘇外，不應(yīng)因處理其它傷害而停止檢查。 A（airway）氣道：檢查氣道同時保護(hù)頸椎 gcs?昏迷者打開氣道？ B（breathing）呼吸：確保有效呼吸 C（circulation）循環(huán) D（disability）神經(jīng)S AVPU? E（exposure）暴露與環(huán)境剪衣事件將傷者完全暴露以便無遺漏地全面檢查清傷情，特別是主要傷情暴露檢查時六點(diǎn)注意事項 （1）初級評估 P109重點(diǎn)要求快速有序地完成評估，除處理氣A（airway）氣道保護(hù)頸椎：置頸托或檢查已置頸托

11、是否合適保持傷者氣道的通暢：首先測試能否發(fā)聲及有無氣道阻塞必要時插入口咽或鼻咽通氣管甚至氣管插管或環(huán)甲膜切開A（airway）氣道嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護(hù)理課件嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護(hù)理課件D（disability）神經(jīng)系統(tǒng) 評價傷者的神經(jīng)系統(tǒng)情況用AVPU法快速判斷清醒程度檢查手指和腳趾對感覺和活動表現(xiàn)評估瞳孔的大小、形狀及對光反射格拉斯哥昏迷評分表（GCS）若傷員清醒欠佳或有肢體癱瘓，可在次級檢查中進(jìn)行詳細(xì)的檢查，及早顱腦CT、MRI檢查等嚴(yán)密監(jiān)測病情和評分變化，評估并遵醫(yī)囑及時處理病情的急性惡化D（disability）神經(jīng)系統(tǒng) 評價傷者的神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護(hù)理課件進(jìn)一步評估109-110 初級評估

12、及維持生命干預(yù)措施后，始終保持頸椎固定的情況下，從頭到腳進(jìn)一步評估109-110 初級評估及維持生命干預(yù)措施后，始終進(jìn)一步評估進(jìn)一步評估嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護(hù)理課件嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護(hù)理課件嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護(hù)理課件嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護(hù)理課件嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護(hù)理課件嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護(hù)理課件（四）救治與護(hù)理 1.救治原則和程序(p110)（1）原則：優(yōu)先解除危及傷員生命的情況，使傷情得到初步控制，然后再進(jìn)行后續(xù)處理，以挽救生命（2）基本程序：先按首階段評估ABCDE步驟進(jìn)行傷情評估與判斷，同時或然后按VIPCO程序進(jìn)行搶救，再進(jìn)行次階段FGHI步驟評估，決定轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)方案到達(dá)醫(yī)院后主要是進(jìn)行重點(diǎn)評估與判斷，以決定急救室

13、救護(hù)和后續(xù)確定性治療（四）救治與護(hù)理 1.救治原則和程序(p110)VIPCO搶救程序 V（ventilation）:保持呼吸道通暢、通氣和給氧I（infusion）:迅速建立靜脈通路，抗休克P（pulsation）：監(jiān)測心電和BP，發(fā)現(xiàn)和處理休克C（control bleeding）：控制出血（加壓包扎止血、手術(shù)止血）O（operation）：急診手術(shù)治療。手術(shù)是嚴(yán)重多發(fā)傷的決定性措施和控制出血最有效的措施。（1h）VIPCO搶救程序 V（ventilation）:保持呼吸道2.護(hù)理措施（1）現(xiàn)場救護(hù)（p111）（2）運(yùn)送途中的護(hù)理（3）院內(nèi)救護(hù)應(yīng)遵循“先救命，后治傷”的原則必須做到迅速、準(zhǔn)

14、確、有效 2.護(hù)理措施（1）現(xiàn)場救護(hù)（p111）應(yīng)遵循“先救命，后治傷（1）現(xiàn)場救護(hù)1）盡快脫離危險環(huán)境，放置合適體位： 迅速、安全，搬運(yùn)時動作輕緩2）現(xiàn)場心肺復(fù)蘇（CPR）3）解除呼吸道梗阻（最基礎(chǔ)、最主要的急救措施） 呼吸道梗阻或窒息是死亡主要原因原則是先搶救生命，后保護(hù)功能 先重后輕，先急后緩優(yōu)先搶救的是心搏呼吸驟停、窒息、 大出血、張力性氣胸和休克等。 （1）現(xiàn)場救護(hù)1）盡快脫離危險環(huán)境，放置合適體位：原則是先搶現(xiàn)場救護(hù)4）處理活動性出血5）處理創(chuàng)傷性血?dú)庑?）保存好離斷肢體7）傷口處理8）抗休克： 迅速臨時止血，輸液擴(kuò)容，必要時抗休克褲 盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量9）現(xiàn)場觀察現(xiàn)場救護(hù)4）處

15、理活動性出血處理創(chuàng)傷性血?dú)庑?張力性氣胸患側(cè)胸壁第II肋間插入帶有活 瓣的穿刺針排氣減壓開放性氣胸封閉傷口，變?yōu)殚]合性氣胸血?dú)庑匦厍婚]式引流反常呼吸固定胸壁 處理創(chuàng)傷性血?dú)庑?張力性氣胸患側(cè)胸壁第II肋間插入帶有活保存好離斷肢體離斷肢體用無菌包或干凈布包好外套塑料袋，周圍用冰塊低溫保存切忌將斷離肢體浸泡在任何液體中保存好離斷肢體傷口處理用無菌敷料或潔凈布類覆蓋創(chuàng)面，外用繃帶 或布條包扎外露的組織切忌回納傷口內(nèi)異物或血凝塊不可隨意去除以免大出血骨折臨時固定腦組織脫出時， 應(yīng)在傷口周圍 加墊圈保護(hù) 傷口處理用無菌敷料或潔凈布類覆蓋創(chuàng)面，外用繃帶（2）運(yùn)送途中的護(hù)理運(yùn)送條件要求：力求快速，途中搶救不

16、中斷轉(zhuǎn)運(yùn)可根據(jù)傷情輕重緩急有計劃地進(jìn)行，危重傷員可望存活者首先轉(zhuǎn)送決定傷員轉(zhuǎn)運(yùn)的基本條件：確保傷員在搬動及運(yùn)送途中發(fā)生生命危險或使病情急劇惡化傷員體位搬運(yùn)方法：疑有頸椎損傷者34人頭部、軀干一直線搬運(yùn)運(yùn)送過程中注意事項嚴(yán)密觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常及時處理（2）運(yùn)送途中的護(hù)理運(yùn)送條件要求：力求快速，途中搶救不中斷院內(nèi)救護(hù)1）呼吸支持：保持呼吸道通暢，視病情給予氣管插管、 人工呼吸、足夠有效的氧供2）循環(huán)支持：主要是抗休克，p112 限制性液體復(fù)蘇 建立足夠的靜脈通道（禁忌在受傷肢體的遠(yuǎn)端） 留置導(dǎo)尿，觀察每小時尿量 3）控制出血：對活動性出血應(yīng)迅速清創(chuàng)止血，對內(nèi)臟大 出血準(zhǔn)備手術(shù)院內(nèi)救護(hù)包括常規(guī)救護(hù)措

17、施、密切觀察傷情變化和配合醫(yī)師對各臟器損傷分別采取確定性治療院內(nèi)救護(hù)1）呼吸支持：保持呼吸道通暢，視病情給予氣管插管、院院內(nèi)救護(hù)4）鎮(zhèn)靜止痛5）防治感染：遵循無菌術(shù)操作原則，按醫(yī)囑 使用抗菌藥物；破傷風(fēng)預(yù)防6）密切觀察傷情，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告醫(yī)生處理7）支持治療：維持體液平衡，營養(yǎng)支持8）配合醫(yī)生對各臟器損傷的治療9）心理治療 ：信息溝通院內(nèi)救護(hù)4）鎮(zhèn)靜止痛重點(diǎn)大量血胸連枷胸 反常呼吸中間清醒期GCS限制性液體復(fù)蘇骨盆、股骨骨折為什么出血多？正常人多少血？重點(diǎn)大量血胸嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護(hù)理課件嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護(hù)理課件嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護(hù)理課件嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護(hù)理課件嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護(hù)理課件謝 謝第九章

18、創(chuàng) 傷謝謝謝 謝第九章 創(chuàng) 傷謝謝1、有時候讀書是一種巧妙地避開思考的方法。9月-229月-22Friday, September 23, 20222、閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。22:24:1022:24:1022:249/23/2022 10:24:10 PM3、越是沒有本領(lǐng)的就越加自命不凡。9月-2222:24:1022:24Sep-2223-Sep-224、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。22:24:1022:24:1022:24Friday, September 23, 20225、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強(qiáng)。9月-229月-2222:24:1022:24:10