婦產(chǎn)科崗前培訓

1、fpgfpg行唐縣中醫(yī)院-婦產(chǎn)科醫(yī)生崗前培訓實施方案為了使新來臨床醫(yī)生能了解工作崗位特點和要求，培養(yǎng)其團隊合作精神、業(yè)務能力水平以及工作責任感。特此安排次培訓計劃,具體安排如下：一、 培訓機構(gòu)：崗前培訓工作組：、XX崗前培訓即職前培訓，其宗旨在于便于新進人員能更快勝任工作。提高醫(yī)院新進人員素質(zhì),進行崗前培訓，嚴把人才關(guān),是這其中必不可少一個環(huán)節(jié)，更是提高醫(yī)療服務水平一個重要保障。醫(yī)生素質(zhì)、技能、道德風貌等更能幫助他們跟好走向以后工作崗位，更好保障醫(yī)療安全性、醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新和不斷三、培訓目：通過有效培訓，盡快提高醫(yī)生自身素養(yǎng)和業(yè)務水平， 盡快適應工作環(huán)境，最大程度發(fā)揮自己才能。四、培

2、訓內(nèi)容：1、七步洗手法、穿無菌手術(shù)衣3、產(chǎn)科四部觸診、孕產(chǎn)婦合理用藥5、孕期常見病及處理、枕先露分娩機制7、產(chǎn)后出血七步洗手法第一步：洗手掌 流水濕潤雙手，涂抹洗手液（或肥皂）,掌心相對， 手指并攏相互揉搓;第二步：洗背側(cè)指縫 手心對手背沿指縫相互揉搓，雙手交換進行; 第三步：洗掌側(cè)指縫 掌心相對，雙手交叉沿指縫相互揉搓;第四步：洗拇指 一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，雙手交換進行；第五步：洗指背 彎曲各手指關(guān)節(jié)，半握拳把指背放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，雙手交換進行；雙手交換進行；第七步：洗手腕、手臂 揉搓手腕、手臂，雙手交換進行。穿無菌手術(shù)衣手臂消毒后，只能清除皮膚表面細菌,任何洗手法都不能完全消滅

3、藏在皮膚深處細菌，在手術(shù)過程中，這些細菌會逐漸移到皮膚表面并迅速繁殖生長。因而,在手臂消毒后,必須穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套，方可進行手術(shù)，以減少傷口污染。若連續(xù)進行第二次手術(shù)時，應更換手套和手術(shù)衣，并再次用消毒液消毒手及前臂。穿無菌手術(shù)衣步驟手臂消毒后，取手術(shù)衣（手不得觸及下面手術(shù)衣)，雙手提起衣領(lǐng)兩端，遠離胸前及手術(shù)臺和其它人員，認清手術(shù)衣無菌面,抖開手術(shù)衣，反面朝向自己.將手術(shù)衣向空中輕擲，兩手臂順勢插入袖內(nèi)，并略向前伸。（可推至腕部,避免手部接觸手術(shù)衣外面)穿上手術(shù)衣后，稍彎腰，使腰帶懸空（避免手指觸及手術(shù)衣)，兩手交叉提起腰帶中段(腰帶不交叉) 將手術(shù)衣帶遞于巡回護士.巡回護士從背后系

4、好腰帶（避免接觸穿衣者手指）。穿手術(shù)衣時,不得用未戴手套手拉衣袖或接觸其它處，以免污染。fpgfpg產(chǎn)科腹部四步觸診法四步觸診法檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位以及胎先露部是34則應面向孕婦足端。兒部分,若為胎頭則硬而圓且有浮球感，若為胎臀則軟而寬且形狀略不規(guī)則。第二步手法；檢查者兩手分別置于腹部左右側(cè)，一手固定，另手輕輕或向后.觸到可變形高低不平部分為胎兒肢體 ,有時感到胎兒肢體在活動。4動。第四步手法:檢查者左右手分別置于胎先露部兩側(cè)，沿骨盆入口向下深按，進一步核對胎先露部診斷是否正確，并確定胎先露部入盆程度。先露為胎頭時,一手能順利進入骨盆入口，另手則被胎頭隆起部阻擋,該隆起部稱胎頭

5、隆突。枕先露時,胎頭隆突為額骨,與胎兒肢體同側(cè)；面先露時, 胎頭隆突為枕骨,與胎背同側(cè).孕產(chǎn)婦合理用藥孕產(chǎn)婦用藥原則:1、1 盡量避免不必要用藥用維生素AD1、2 應在醫(yī)生指導下用藥孕期用藥應強調(diào)在醫(yī)生指導下用藥，孕婦不要擅自使用藥品。據(jù)文獻報道，約有65孕婦自行購藥服用，誤用對胎兒有害藥物情況屢有發(fā)生。因此，有必要加強宣傳教育。1、3 盡量避免在妊早期行藥物治療1、4 分娩前忌用藥1、5 謹慎選擇治療藥物擬訂 1、6 充分權(quán)衡用藥利弊除了注意以上事項外，還應勸告孕婦戒煙、戒酒。煙、酒雖然不是藥，但對胎兒有害。我國孕婦吸煙率不高，但被動吸煙現(xiàn)象比較普2、 哺乳期用藥注意事項在乳母使用藥物情況下

6、能否繼續(xù)哺乳是眾所關(guān)心問題，常常是眾說紛紜，莫衷一是，使臨床醫(yī) 應檢測乳兒血藥濃度；若乳母必須用藥，又不能證實該藥對新生兒是否安全時可暫停哺乳； 3、 避免“忽略用藥”而誤用一些對胎兒有害藥物。這些病例在優(yōu)生咨詢門診屢見不鮮。孕婦服用后會對胎兒產(chǎn)生有害 影響常用藥物有抗病毒藥物如利巴韋林（4、不要“延誤用藥”5、胎兒毒理學與優(yōu)生咨詢藥物對胎兒、新生兒產(chǎn)生不良影響主要因素包括藥物本身性質(zhì)、藥物劑量、使用藥物持續(xù) 1 周內(nèi), 受精卵未種植于子宮內(nèi)膜，一般不受孕婦用藥影響；受精后8 日-14 日，受精卵剛種植于子宮內(nèi)3 周8 周是胚胎器官發(fā)生重要927引起胎兒發(fā)育異常如胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。懷孕28 周

7、至分娩即妊晚期,藥物對胎兒損害特征是藥物對胎兒危害分級A 級：經(jīng)臨床對照研究,無法證實藥物在早期妊與妊中晚期對胎兒危害作用,所以對胎兒傷害可能性最微小。是沒有致畸性藥物。B 級：經(jīng)動物實驗研究未見對胎兒危害.無臨床對照實驗,沒有得到有害證據(jù)?？稍卺t(yī)生觀察下使用.C 級：動物實驗表明對胎兒有不良影響.由于沒有臨床對照實驗，只能在充分權(quán)衡藥物對孕婦好處、胎兒潛在利益和對胎兒危害情況下，謹慎使用.D 級：有足夠證據(jù)證明對胎兒有危害性.只有在孕婦有生命威脅或患嚴重疾病，而其他藥物又無效情況下考慮使用。X 級：各種實驗證實會導致胎兒異常。除了對胎兒造成危害外，幾乎沒有益處。是孕前或妊期間禁用藥物。12C

8、,D，XAB 級：青霉素類、頭孢菌素類(除拉氧頭孢為 C 類、頭孢哌酮、頭孢美唑應慎用）、紅霉素、地高辛、胰島素、西咪替丁、雷尼替丁、甲氧氯普安（胃復安、滅吐靈)、昂丹司瓊、低分子肝素C 級:氯霉素類、喹諾酮類、慶大霉素、異丙嗪、異煙肼、奧美拉唑、酚酞（果導)、肝素、阿司匹林、阿昔洛韋、對酰氨基酚、舒喘靈D 級:氨基糖甙類、四環(huán)素類、X 級：甲氨蝶呤、乙烯雌酚、利巴韋林孕期常見疾病及處理1、妊期高血壓疾病1、高危因素引起妊期高血壓疾病病因還不十分明了，目前認為與下列因素有關(guān):35、患有慢性腎炎、慢性高血壓、抗磷脂抗體綜合征、糖尿病病史。、患有營養(yǎng)不良、體型肥胖、低社會經(jīng)濟狀況孕婦。、懷孕期間有

9、羊水過多、雙胎、糖尿病巨大兒等情況。2、臨床表現(xiàn)140/90mmHg，基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg,伴有蛋白尿、水腫、上腹不適，蛋白尿出現(xiàn)較血壓高稍晚些，水腫開始出現(xiàn)在踝關(guān)節(jié)處，休息后 3、治療4、預防:最重要補鈣。2、妊期肝內(nèi)膽汁淤積癥1、病因患者易患性,而非遺傳因素決定ICP2、對母兒影響對孕婦影響:ICP 患者維生素K 吸收減少,致使凝血功能異常,導致產(chǎn)后出血。胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)或羊水胎糞污染。若發(fā)病早又未及時處理，還可能影響胎兒生長發(fā)育，致使 胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，甚至不明原因胎死宮內(nèi)。3、臨床表現(xiàn)1、主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢和黃疸，多在孕中期或晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢或瘙癢和黃疸同時共存。幾乎所有患

10、者首發(fā)癥狀為孕晚期發(fā)生無皮膚損傷瘙癢，約80%患者在 30 周后出現(xiàn)，有甚至更早。瘙癢程度不一，白晝輕，夜間加劇,一般先從手掌和腳掌開始，然后向肢體近端延伸甚至發(fā)展到面部。現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退等現(xiàn)象。2、實驗室檢查：血清膽汁酸升高，肝功能測定:轉(zhuǎn)氨酶升高，部分患者膽紅素升高4、治療:1、緩解瘙癢，恢復肝功能,降低膽汁酸，以上治療只能緩解癥狀,ICP 徹底治愈須待妊終止后。2、產(chǎn)前監(jiān)護：孕 34 周開始每周NST 試驗3、適時終止妊:重度以剖宮產(chǎn)為宜，輕度可在嚴密監(jiān)測下經(jīng)陰道分娩。附：日常生活注意事項：3、妊期糖尿病1、糖尿病對妊影響毒威脅母兒生命；再次妊復發(fā)高，遠期發(fā)展為2對胎兒影響：巨大兒

11、發(fā)生率高達 25%42；胎兒生長受限；易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)；胎兒畸形率高是正常妊 7-10生兒生命。2、診斷病史1、有糖尿病家族史，年齡查過 30 歲。2、肥胖（體重大于標準體重 20%以上）。3、曾經(jīng)分娩過巨大兒。4、曾經(jīng)有羊水過多、胎兒發(fā)育過大.5、曾經(jīng)有流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡。6、有多食、多飲和多尿糖尿病癥狀。7、曾患有久治不愈念珠菌性陰道病。實驗室檢查尿糖測定、糖篩查、口服糖耐量試驗.現(xiàn)推薦使用口服糖耐量試驗，指空腹1012 小時后,口服葡萄糖 75g，測三次血糖,上限是:空腹 5。1mmol/L,1 小時 10.0mmol/L，2 小時 8。0mmol/L。3、處理適當運動：孕期患

12、糖尿病后千萬不要有思想顧慮，認為自己有病，成天臥床休息，甚至一點 工作等。藥物治療：經(jīng)飲食管理和運動血糖控制不理想者，應在醫(yī)生指導下使用胰島素，有患者認 響胎兒和孕婦健康4、貧血1、癥狀：輕者無明顯癥狀，或只有皮膚、口唇黏膜和眼結(jié)膜稍蒼白;重者可有頭昏、法力、心悸、氣短、食欲缺乏、腹脹、腹瀉、皮膚黏膜蒼白、皮膚毛發(fā)干燥、指甲脆薄及口腔炎、舌炎等。100g/L3.510 12 2、預防：1、孕前積極治療失血性疾病，如：月經(jīng)過多，鉤蟲病等；2、孕期加強營養(yǎng)，食用含鐵豐富食物如：豬肝、雞血、豆類；3、產(chǎn)前檢查時，必須檢測血常規(guī)，妊后期應重復檢查;4、妊 4 個月起應常規(guī)補鐵.3、治療：1、輕度貧血者

13、:從食物中攝取或者口服鐵劑;2、嚴重者:注射鐵劑。血紅蛋白60g/L，接近預產(chǎn)期或短期內(nèi)剖宮產(chǎn)者，少量多次輸血。枕先露分娩機制枕先露分娩機制是指胎兒先露部隨骨盆各平面不同形態(tài),被動進行一連串適應性轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道全過程。臨床上枕左前位最多見，以枕左前位分娩機制為例說明。(一)銜接娩開始后胎頭銜接，部分初產(chǎn)婦在預產(chǎn)期前 12 , 應警惕存在頭盆不稱。(二）下降胎頭沿骨盆軸前進動作稱下降，促使先露下降因素有宮縮時通過羊水傳導，壓力經(jīng)胎軸傳至胎頭；宮縮時宮底直接壓迫胎臀；胎體伸直伸長；腹肌收縮使腹壓增加。(三）俯屈胎頭以枕額徑進入骨盆腔降至骨盆底時,胎頭枕部遇肛提肌阻力，變胎頭枕額徑為枕下

14、前囟徑稱俯屈。（四）內(nèi)旋轉(zhuǎn)一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作。(五）仰伸沿左斜徑進入骨盆入口。（六)復位及外旋轉(zhuǎn)45.胎肩在盆腔內(nèi)繼(右）肩向前向中線旋轉(zhuǎn)4545;稱外旋轉(zhuǎn)。（七）胎肩及胎兒娩出胎頭完成外旋轉(zhuǎn)后，胎兒雙肩相繼娩出，胎體及胎兒下肢隨之取側(cè)位順利娩出.產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血：24500ml,1000ml 者稱為產(chǎn)2412周。產(chǎn)后出血是分娩期嚴重并發(fā)癥，是導致孕產(chǎn)婦死亡四大原因之一。1、發(fā)病原因與發(fā)病機制： 因素及凝血功能障礙。四大原因可以合并存在，也可以互為因果。宮縮乏力乏產(chǎn)科因素：產(chǎn)程過長造成產(chǎn)婦極度疲勞及全身衰竭，或產(chǎn)程過快，均可引起子宮收縮乏力；羊水過 多、巨大兒及多胎妊使子宮肌纖維過

15、度伸展，產(chǎn)后肌纖維縮復能力差，多次分娩而致子宮肌纖維 受（重度）、嚴重貧血、宮腔感染等產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥使子 宮胎盤因素占產(chǎn)后出血原因 20/或胎膜殘留均可影響宮縮，造成產(chǎn)后出血。胎盤滯留：胎盤在胎兒娩出后30 分鐘尚未排出者稱胎盤滯留.可能與宮縮劑使用不當或粗暴按摩子宮等，刺激產(chǎn)生痙攣性宮縮，在子宮上、下段交界處或?qū)m頸外口 形成軟產(chǎn)道裂傷徹底等。4。凝血功能障礙常見原因有胎盤早剝、羊水栓塞、死胎及妊期急性脂肪肝等引起凝血功能障礙，少數(shù)由原發(fā)性血液疾病如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血或重癥病毒性肝炎等引起。5。子宮內(nèi)翻少見，多因第三產(chǎn)程處理不當造成,如用力壓迫宮底或猛力牽引臍帶等。少見，

16、多因第三產(chǎn)程處理不當造成,如用力壓迫宮底或猛力牽引臍帶等。2 臨床表現(xiàn)產(chǎn)后出血多發(fā)生在胎兒娩出后 2 小時內(nèi)，可發(fā)生在胎盤娩出之前、之后或前后兼有。陰道流血2 臨床表現(xiàn)產(chǎn)后出血多發(fā)生在胎兒娩出后 2 小時內(nèi)，可發(fā)生在胎盤娩出之前、之后或前后兼有。陰道流血可為短期內(nèi)大出血,亦可長時間持續(xù)少量出血。一般為顯性，但也有隱性出血者.臨床表現(xiàn)主要為陰道流血、失血性休克、繼發(fā)性貧血，若失血過多可并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血.克早期由于機體內(nèi)代償機制患者生命體征如脈搏、血壓等可能均在正常范圍內(nèi)，但此時仍需要嚴 密監(jiān)測，對風險因素進行早期識別，評估出血量并進行積極救治。臨床中往往存在當失血到一定程 度出現(xiàn)失代償表現(xiàn)如

17、脈搏增快、血壓下降才引起重視，這樣失去了最佳救治時機。此外，如產(chǎn)婦原 已患貧血，即使出血不多，亦可發(fā)生休克，且不易糾正。因此，對每個產(chǎn)婦必須作全面仔細觀察和分析，以免延誤搶救時機。3 診斷3 診斷診斷產(chǎn)后出血關(guān)鍵在于對失血量正確測量和估計。臨床上常用估計失血量方法有:容積后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢持續(xù)少量出血（如軟產(chǎn)道裂傷縫合時間長）血腫常常是延誤診治重要原因。根據(jù)陰道出血時間、數(shù)量和胎兒、胎盤娩出關(guān)系，可初步判斷造成產(chǎn)后出血原因。幾種原因常常互為因果。44產(chǎn)后出血處理原則為針對病因，迅速止血，補充血容量、糾正休克及防治感染.1.止血子宮收縮乏力性出血,加強宮縮是最迅速有效止血方法。（

18、1）去除引起宮縮乏力原因 改善全身狀況，導尿緩解膀胱過度充盈。（2）按摩子宮 腹部按摩子宮是最簡單有效促使子宮收縮以減少出血方法.出血停止后,還切忌持續(xù)長時間過度用力按摩而損傷子宮肌肉而導致無效。（ 宮縮劑24?？ㄇ傲兴匕倍∪紴榍傲邢偎谾2(15-甲基PGF2 PGE1功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。（4）宮腔填塞以上治療無效時，為保留子宮或為減少術(shù)前失血，可行宮腔填塞紗布壓迫止血。注意自宮底及兩側(cè)角向?qū)m腔填塞，要塞緊填滿，不留空隙，以達到壓迫止血目。如出血停止， 紗條可于 2448 小時后取出.填塞后需用抗生素預防感染,取出前應注射宮縮劑。(5)B-Lynch 縫合適用于宮縮

19、乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，手法按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮患者.先試用兩手加壓觀察出血量是否減少以估計B-Lynch 縫合成功止血可能性，應用可吸收線縫合。B-Lynch 術(shù)后并發(fā)癥報道較為罕見,但有感染和組織壞死可能，應掌握手術(shù)適應證。（6)結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上、下行支及髂內(nèi)動脈妊時 90子宮血流經(jīng)過子宮動脈，結(jié)扎雙側(cè)上、下行支及髂內(nèi)動脈，出血多被控制。以上措施均可保留子宮，保留生育機能。（7）壓迫腹主動脈出血不止時,可經(jīng)腹壁向脊柱方向壓迫腹主動脈，亦可經(jīng)子宮后壁壓迫腹主動脈。當子宮肌肉缺氧時，可誘發(fā)宮縮減少出血。獲得暫時效果，為采取其他措施爭得時間。(8）經(jīng)導管動脈栓塞術(shù)（

20、TAE）局麻下經(jīng)皮從股動脈插管造影，顯示髂內(nèi)動脈后，注射一種能被吸收栓塞劑，使髂內(nèi)動脈栓塞從而達到止血目。操作所耗時間與操作者熟練程度有關(guān)。（9)子宮切除2。軟產(chǎn)道損傷所致出血0.5cm1cm，即使無活動出血，也應當進行縫合。血腫應切開， 小時后取出。小血腫可密切觀察，采用對完全性子宮破裂或不全性子宮破裂立即開腹行手術(shù)修補術(shù)或行子宮切除術(shù)。3。胎盤因素所致出血30.可以根據(jù)胎盤植入面積大小及所在醫(yī)院條件選擇宮腔填塞紗布壓迫止血、水囊壓迫止血、子宮動 凝血功能障礙所致出血應在積極救治原發(fā)病基礎(chǔ)上確診應迅速補充相應凝血因子。血小板：血小板低于（2050）109 /L68150mg/dL 不必輸注冷

21、沉淀。纖維蛋白1g25g/L5。防治休克（1）休克發(fā)生。出現(xiàn)休克后就按失血性休克搶救。失血所致低血容量休克主要死因是組織低灌注以及 大出血、感染和再灌注損傷等原因?qū)е露嗥鞴俟δ苷系K綜合征。因此救治關(guān)鍵在于盡早 （2)精（40mmH100/mi(CV5mmHg或肺動脈楔壓8mmHg6080mmHg0.5mL/341000mL5%葡萄糖溶液很快分布到細胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復蘇治療。25存留在血管內(nèi)；而其余75則輸血治療輸血及輸注血制品在低血容量休克中應用廣泛。產(chǎn)后出血、失血性休克時，機體發(fā)生自身輸血（即血液重新分布以保證重要臟器心及腦供應尤其是當機體處于失代償階段時原則上應快速輸入晶體以保

22、證組織間隙液體丟失量和組織間隙微 環(huán)境酸堿平衡，然后最重要是提高血紅蛋白濃度以保證組織細胞能夠進行正常氧合代謝。因 預防感染由于失血多，機體抵抗力下降，加之多有經(jīng)陰道宮腔操作等，產(chǎn)婦易發(fā)生產(chǎn)褥感染,應積極防治.5 預防1.加強產(chǎn)前檢查5 預防1.加強產(chǎn)前檢查對有產(chǎn)后出血、滯產(chǎn)、難產(chǎn)史以及有貧血、產(chǎn)前出血、妊高征、胎兒較大、雙胎或羊水過多等2.產(chǎn)程中識別產(chǎn)后出血高危因素產(chǎn)程中識別產(chǎn)后出血高危因素，及時干預處理。避免產(chǎn)程過長，注意產(chǎn)婦進食、休息等情況，3。積極處理第三產(chǎn)程第三產(chǎn)程積極干預能有效減少產(chǎn)后出血量。主要干預措施包括:胎頭娩出隨即前肩娩出后，預第三產(chǎn)程積極干預能有效減少產(chǎn)后出血量。主要干預

23、措施包括:胎頭娩出隨即前肩娩出后，預4.其他產(chǎn)后 2 小時是發(fā)生產(chǎn)后出血高危時段,密切觀察子宮收縮情況和出血量,應及時排空膀胱。產(chǎn)后 24 小時之內(nèi)，應囑產(chǎn)婦注意出血情況。產(chǎn)后有出血量增多趨勢患者，應認真測量出血量，以免對失血量估計不足。產(chǎn)后出血搶救流程圖1、產(chǎn)前高危管理查凝血功能 口服Vit 、2、臨產(chǎn)觀察產(chǎn)程預防宮縮乏力高危因素妊高征、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過多、巨大兒、多胎妊、滯產(chǎn)、急產(chǎn)、嚴重貧血、全身性疾病致出血傾向3、產(chǎn)時及時娩出胎盤并檢查其完整性， 準確測量出血量4、產(chǎn)后按摩宮底、督促縫合產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血出血量500ml/24h開放靜脈路輸液、備血按摩宮底宮縮劑糾正休克胎盤娩出前檢